熊祎虹，劉 宇，趙冬梅，張學智△

(1.北京大學國際醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100871;2.北京大學第一醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結合科，北京 100034)

【臨證驗案】

從“寒熱”論治老年性皮膚瘙癢癥?

熊祎虹1，劉 宇1，趙冬梅2，張學智2△

(1.北京大學國際醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100871;2.北京大學第一醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結合科，北京 100034)

老年性皮膚瘙癢癥為較常見的老年性皮膚病之一，其病因復雜，癥狀反復發(fā)作，嚴重降低了老年人的生活質量。目前西醫(yī)對其發(fā)病機制尚缺乏明確定論，治療效果不佳。張學智教授以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎，在臨證治療中以“寒熱”為出發(fā)點，提出“理論溯源－臨床表現(xiàn)－病因病機－物質基礎－組方用藥”為一體的從“寒熱”論治老年性皮膚瘙癢癥理論思路。尤其指導臨床寒熱分級、分期論治、寒熱平調的治療思路，以期從“寒熱”角度詮釋及分析老年性皮膚瘙癢癥的病本質并指導臨床治療。

老年性皮膚瘙癢癥;寒熱;理論探討;藥性分級

張學智教授秉承謝竹藩教授中醫(yī)寒熱辨證研究的學術思想，臨證中積累了豐富的經驗，在對皮膚病診治過程中，提出了從“寒熱”論治老年性皮膚瘙癢癥的理論。

老年性皮膚瘙癢癥病因復雜，病情遷延不愈，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要與免疫系統(tǒng)－表皮屏障衰老－神經系統(tǒng)失調相關［1］。張學智在中西醫(yī)結合辨病基礎上，以“八綱辨證”為基礎，認為“寒熱”既表明疾病的性質又能指導臨床用藥。

1 “寒熱”論治老年性皮膚瘙癢癥的理論溯源

老年性皮膚瘙癢癥屬于中醫(yī)“風瘙癢”“癢風”“血風瘡”范疇，臨床以老年人陣發(fā)性癢劇和皮膚瘙痕、血痂、表皮剝蝕等繼發(fā)性損害為特征?！端貑栃C原病式》云:“人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛，附近則灼而為瘡，皆火之用也。”最早提出癢的原因是因熱邪而起?！帮L瘙癢”病名最早見于隋·巢元方的《諸病源候論》:“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。［2］”其闡述瘙癢本質為體虛而易感外邪所致。明·《外科啟玄·瘡瘍痛癢麻木論》云:“蓋人之肌膚附近火灼則為瘡，近火則痛，微遠則癢……經云，痛者為實，癢者為虛，非為虛寒之虛，乃火熱微甚之意也?！笨梢?，歷代醫(yī)家對瘙癢的本質認識為素體虛繼而感受微熱邪氣所致。

2 本虛標實、寒熱夾雜為老年性皮膚瘙癢癥的主要病機

2.1 老年人體質及發(fā)病特點

臟腑機能衰退、衛(wèi)外功能減退是老年人體質的基本特點?！鹅`樞·天年》云:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥?！闭f明老年人喜臥少動，營衛(wèi)氣血運行緩慢是其體質的另一大特點，二者與西醫(yī)學中皮膚屏障功能衰退相似?；谝陨仙硖攸c，老年人多為虛損體質多陽虛或陰虛。其次老年人多有宿疾，新感外邪易與內在宿疾合而為病，致病機復雜，出現(xiàn)寒熱夾雜表現(xiàn)。

2.2 外感風熱、風寒邪氣致病

老年性皮膚瘙癢癥的發(fā)作與季節(jié)相關，春、冬季是其高發(fā)季節(jié)，共同特點為天氣干燥。春季萬物復蘇，花粉、孢子等致敏性因素較多，易形成風熱邪氣客于肌表。而冬季多感受風寒邪氣，北方遇暖氣等因素轉而化熱客于肌表。老年人衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外功能減退，繼而導致肌膚感微熱邪氣發(fā)為瘙癢。

2.3 五臟虛損，氣郁化熱

朱丹溪在《養(yǎng)生論》中言:“人生到六十、七十后，精血俱耗，百不如意，怒火易熾?！崩夏耆诵愿裉攸c易出現(xiàn)焦慮、孤獨等情緒，隨著年齡的增長更易出現(xiàn)性格偏執(zhí)。在五臟經血俱耗的情況下，肝氣不舒，即出現(xiàn)氣滯、氣閉等狀態(tài)時，氣機升降失常、內郁蘊結、病氣留著皆可化熱。瘙癢日久，更易引起煩躁不安、失眠等心火旺盛的表現(xiàn)，如此往復氣郁生熱，致瘙癢加重。

2.4 中土不足，食積、便秘易化熱

脾為中土，為后天之本，主受納腐熟。人體全身功能正常活動有賴于脾氣升清降濁，維持氣機平衡。《靈樞·天年》云:“七十歲，脾氣虛，皮膚枯。”老年人脾胃功能減弱，升清降濁之力弱，受納腐熟功能減退，導致大腸傳導運化之力減弱。且老年人時有飲食不節(jié)，或飲食生冷、肥甘厚味，易致食積、便秘。日久化熱，伴隨乏力、納差、口中異味、腹部脹滿等氣機失調表現(xiàn)，最終導致皮膚瘙癢日漸加重。

2.5 血瘀阻絡化熱

老年人本虛體質，氣血運行緩慢，皮膚瘙癢，搔抓日久，初病傷氣，久病傷血，氣虛無力運行，血虛無以潤澤，常因虛致實，日久化瘀生熱。臨床可見皮膚瘙癢日漸加劇，出現(xiàn)局部皮色轉暗、脫屑，全身表現(xiàn)包括面色晦滯、口唇色暗，可伴有頭痛，考慮血瘀阻絡化熱。

2.6 氣陰兩虛化熱

《諸病源候論·虛勞病諸候上》云:“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內外生于熱，非邪氣從外來乘也?！倍嘁娪诰貌』颊撸膫麣怅?，反復搔抓，局部皮損色暗不華，無局部疼痛，遷延不愈，同時伴聲低氣短，面色不華，動則氣短，手足心熱，煩躁不安，為內熱所致瘙癢反復搔抓不愈。

3 寒熱證與老年性皮膚瘙癢癥存在共同的現(xiàn)代物質基礎

張學智秉承謝竹藩先生衣缽，致力于寒熱證本質的現(xiàn)代研究，在長期大量臨床試驗研究中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)寒熱證型與免疫－神經－內分泌系統(tǒng)密切相關［3－6］，同時與炎癥因子IL－8(白細胞介素－8)、腫瘤壞死因子(TNF)、丙二醛(MPO)及髓過氧化物酶(MDA)有一定的相關性［7－8］。在不同類型疾病中，熱證組尿中兒茶酚胺排出量均增加，寒證組均降低，且熱證組尿中兒茶酚胺排出量與虛實無關，熱證主要表現(xiàn)為交感增強，寒證為副交感增強或交感減弱［9］，而炎癥因子IL－8、TNF、MPO及MDA的變化亦可反映其寒熱本質。老年性皮膚瘙癢癥主要病機為免疫系統(tǒng)－皮膚屏障－神經系統(tǒng)功能失調，急性期所表現(xiàn)的瘙癢、紅腫等局部炎性反應，與中醫(yī)寒熱證型現(xiàn)代研究存在共同物質基礎。

4 從寒熱理論指導老年性皮膚瘙癢癥的組方用藥

張學智治病反復強調抓主證，四診合參善通過舌苔辨別病人寒熱之本質。老年性疾病治療中強調固護脾胃，調暢氣機。組方用藥中善于把握疾病寒熱本質，寒熱藥物并用，重視寒熱平調。

4.1 用藥特點之藥性分級

基于寒熱辨證基礎之上的用藥論治，方能體現(xiàn)醫(yī)者對病位深淺及藥性寒熱精準分寸地把握。故在寒熱藥物中，張學智把寒性藥物又分為大、中、小寒三類，如生石膏、龍膽草、生大黃、水牛角、寒水石這類清熱藥物屬大寒類，其特點瀉火之力較強，直瀉臟腑之熱，但是易損及陽氣。黃芩、黃連、黃柏、梔子、苦參、地膚子、白鮮皮、白茅根、知母、磁石、生龍骨之類屬中寒，其特點是清熱而較少損及陽氣。桑葉、蟬蛻、柴胡、鉤藤、青蒿、連翹、公英屬小寒類藥物，其特點是清熱之力較弱，但淸輕善行，不傷及陽氣。熱性藥物亦分為大、中、小熱三類，如附子、鹿茸、人參屬大熱類，其溫陽之力較猛卻易傷陰，致動血生風。肉桂、桂枝、黃芪、肉蓯蓉、熟地黃屬中熱類藥物，其特點是溫而不傷陰。荊芥、防風、紫蘇、木香、當歸、何首烏屬小熱類藥物，溫而易行。在老年性疾病的治療中，張學智用藥偏重選擇中、小性藥物，盡量避免大寒、大熱之品，并反復強調老年人用藥忌猛峻、易平和的原則，恐大寒、大熱之品傷及老年人本以虛損的元陰元陽。

4.2 用藥特點之分期論治

張學智用藥講求分期論治，急性期重用清熱藥，慢性期注重寒熱并用，久病者注重扶助正氣。病位在表，外感風熱引起的皮膚瘙癢應給予祛風清熱，組方中多配以連翹、蒲公英、紫花地丁、荊芥、防風、地膚子、白鮮皮等。五臟虛損、氣郁化熱者注重理氣清熱，治療中善于觀察患者情緒變化進行心理疏導，常用柴胡、香附、佛手、合歡皮、梔子等清肝熱理氣藥物。氣郁所致心火亢盛、失眠煩躁、夢多者，需加入炒棗仁、蓮子心、生磁石等清心安神定志之品。中土不足、食積、便秘易化熱者需調暢中焦氣機，固護脾胃。脾胃亦為中草藥起效場所，醫(yī)者所施藥物有賴于脾胃的運化直達病所，脾胃健運，氣機條暢，氣血運行和緩，瘙癢可明顯緩解，在組方中善用陳皮、清半夏、枳殼、枳實、生山楂、焦檳榔理氣消食、健運脾胃。如出現(xiàn)脾虛濕阻者，善用炒白術、薏苡仁、茯苓健脾化濕。而久病血瘀生熱患者，善于使用丹參、丹皮、赤芍、郁金、莪術活血化瘀，通絡止癢。氣陰兩虛化熱者治療側重滋陰清熱止癢，常用生地、麥冬、石斛、龜板、生黃芪等滋陰補氣清熱之品。瘙癢遷延不愈，耗損正氣，傷及元陰元陽，還可出現(xiàn)陰陽俱虛的表現(xiàn)，此時尤應重視扶助正氣，對于老年人陽虛多寒者，多以肉桂、補骨脂、山萸肉、益智仁這類中溫之品補其里，氣虛乏力者佐以黃芪、白術、白扁豆這類中小溫之品益氣養(yǎng)血。

4.3 用藥特點之寒熱平調

張學智四診合參尤重舌診，他認為通過舌苔的變化可洞察寒熱之表里上下，而臨床中多出現(xiàn)內寒外熱、內熱外寒、上熱下寒、上寒下熱等寒熱錯雜或少熱多寒、多熱少寒等寒熱不均證。皮膚瘙癢者如舌質淡暗多屬氣虛血虛質，治療當以補益為主;如患者舌苔厚膩者當先化濕清熱為法，如此則選用滋膩溫補之品，復診時患者多訴煩躁不適、腹脹納差。如皮膚瘙癢加劇，局部出現(xiàn)紅腫表現(xiàn)，而舌質淡暗少苔者當屬肝腎不足，治療應以補益肝腎為主，以溫藥占主導地位，若清熱之藥過猛則易出現(xiàn)腹瀉等不適。張學智在老年病治療中強調“和”法為主，善用和解劑靈活運裁，平調寒熱，中病即止。在劑量上注意寒性藥物與熱性藥物配比，使其寒熱相濟，最終達到寒熱平調、氣機升降平衡之功效。用藥中善用桂枝交通寒熱，認為桂枝性溫、善行通絡，可交通上下，表里起到藥引之功效。

4.4 典型病案

高某某，女，67歲，主因“右下肢皮膚瘙癢反復發(fā)作4年”，于2015年4月25日就診于我科?；颊邽槔夏昱?，右下肢皮膚瘙癢反復發(fā)作4年，冬季明顯，遇冷加重，初期以瘙癢為主，反復搔抓后出現(xiàn)明顯皮損，現(xiàn)右下肢外側見10 cm×6 cm大小皮損，色黑，表皮結痂，輕度發(fā)硬。癥見面色萎黃、乏力、腰膝酸軟、大便稀溏、易怒、時有煩躁不安、舌質暗紅、苔薄黃、脈弦細。中醫(yī)診斷風瘙癢，辨證屬肝脾不和。初期考慮肝氣不舒、郁而化熱、木旺克土導致脾虛瀉泄，給予土茯苓10 g，赤芍藥10 g，丹皮12 g，生地10 g，苦參6 g，當歸10 g，連翹12 g，陳皮10 g，地膚子10 g，佛手10 g，合歡皮20 g，柴胡6 g，白芍10 g，炒白術20 g，舒肝理氣健脾除郁熱。服藥3周后瘙癢癥狀較前緩解，煩躁不安、大便稀溏癥狀明顯改善。考慮肝經郁熱已除，現(xiàn)以肝腎不足、血瘀有熱為主。調整方藥:去佛手、合歡皮、佩蘭加山萸肉、補骨脂、莪術各10 g，黃芪8g，4周后復診瘙癢癥狀消失。

5 總結

皮膚瘙癢癥已經成為困擾老年人最常見的問題之一［10］。土耳其1999～2003年間針對4099名65歲以上老年人皮膚病調查顯示，65歲以上老年人皮膚瘙癢發(fā)病率接近12%，而85歲以上發(fā)病率接近20%［11］。隨著我國進入老齡化社會，如何有效防治老年性皮膚瘙癢癥成為重要問題。張學智從“寒熱”論治老年性皮膚瘙癢癥的思想，是建立在長期對寒熱本質的現(xiàn)代研究基礎上提出的較完善的理論體系，為老年性皮膚瘙癢癥的階段性發(fā)展及臨床遣方用藥提供了堅實的理論基礎。在組方用藥上，提出了藥性分級理論，在老年病診治中避免使用大寒大熱類藥物。同時重視寒熱并用，在經典和解劑基礎上靈活化裁，寒熱平調，調理氣機，平衡陰陽。今后將對炎性因子與老年性皮膚瘙癢癥的寒熱本質現(xiàn)代研究進行深入探索和研究。

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Syndrome Differentiation from“Cold and Heat”on Pruritus in Eldly Patients

XIONG Yi－h(huán)ong1，LIU Yu1，ZHAO Dong－mei2，ZHANG Xue－zhi2△
(1．Tranditional Chinese medicine Department，Peking University International Hospital，Beijing 100871，China;2．Department of Integrated Chinese Medicine and Western Medicine，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China)

Geriatric patients are frequently afflicted by pruritic dermatoses.Pruritus in eldly patients has complicated etiology and always has the character of recurrence.It is lack of clear pathogenesis and definite treatment in this disease for Western medicine.Professor ZHANG Xue－zhi puts forward the theoretical idea about pruritus on“cold and heat”，based on the traditional Chinese medicine theory.The theory includes five key points of“theory of origin—clinical manifestations—etiology and pathogenesis－substance foundation—prescription".It especially becomes the guidance of treatment in clinic for the rate of“cold and heat”，the different stage of“cold and heat”and the balance of“cold and heat”，and it expects to improve the quality of life of patients.

Pruritus in eldly patients;Cold and Heat;Theoretical discussion;Different grades on herbal medicine.

R758.3+1

A

1006－3250(2017)02－0275－03

2016－07－16

北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“謝竹藩名老中醫(yī)工作室”項目

熊祎虹(1978－)，女，江西人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事老年性常見病的防治與研究。

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張學智，男，主任醫(yī)師，博士研究生導師，E－mail:Zhang.xuezhi@263.net。