宋 攀，華 華，劉瓦利

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京 100053)

溫病理論在皮膚病治療中的思考?

宋 攀，華 華，劉瓦利△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京 100053)

溫病學(xué)是辨治以發(fā)熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的一種理論體系，在皮膚科的臨床中亦具有一定的指導(dǎo)意義，但溫病學(xué)說畢竟是指導(dǎo)外感熱病的一種理論，雖然與皮膚病病機(jī)有許多相合之處，但還是有很大區(qū)別。臨床運(yùn)用時(shí)需在明確皮膚病診斷的前提下，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，才能靈活地將溫病理論的辨證方法及方藥運(yùn)用于皮膚病的治療中。

溫病學(xué);皮膚病;臨床應(yīng)用

溫病是由溫邪所引起的、以發(fā)熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的總稱［1］。溫病學(xué)說是以葉天士、吳鞠通、王孟英為代表的醫(yī)家提出的一套理論體系。葉天士首創(chuàng)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡牟C(jī)學(xué)說，“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”的辨證學(xué)說，以及“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血?jiǎng)t恐耗血散血”的治療學(xué)說。其理論涉及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證及臟腑辨證。溫病學(xué)理論廣泛應(yīng)用于臨床各科，也被諸多醫(yī)家應(yīng)用于皮膚科臨床，用以治療諸多紅斑、發(fā)疹類皮膚病，取得了較好的療效。

然而，溫病理論畢竟是指導(dǎo)外感熱病的一種理論，雖然與一部分皮膚病的病機(jī)有相合之處，但并不能完全概括全部的皮膚病。臨床上有相當(dāng)一部分皮膚病屬于溫病范疇，如屬于病毒、細(xì)菌感染性皮膚病的風(fēng)疹、麻疹、單純皰疹、猩紅熱、丹毒等;某些物理性皮膚病如日光性皮炎，以及過敏性皮膚疾病如藥物性皮炎、蕁麻疹、過敏性紫癜等，上述皮膚病完全可以從溫病理論的角度考慮。但更多的皮膚病雖然可以在某一階段應(yīng)用溫病學(xué)說的方藥，但理論則完全不同，這種不同表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 發(fā)病原因

溫病理論認(rèn)為溫病的發(fā)生屬于外感范疇，其致病原因多為外感六淫，尤其以風(fēng)、濕、暑、燥為多見，此外還有伏寒化溫病邪及癘氣、溫毒等病邪。而皮膚病發(fā)病原因多種多樣，既有與外感相關(guān)，也有皮膚病只與飲食、勞倦、七情相關(guān)，屬于內(nèi)傷雜病范疇。如銀屑病，其發(fā)病可與外感有關(guān)，也可毫不相關(guān)，而僅僅是一些強(qiáng)烈的精神刺激或飲食酒肉、肥甘厚味而引起。

2 感邪途徑

溫病的感邪途徑主要有兩種，一是邪從皮毛而入，二是邪從口鼻而入?！端貑枴てげ空摗吩?“百病之始生也，必先于皮毛。”葉天士即在《外感溫?zé)嵴摗分虚_宗明義地指出:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！狈沃魃碇っ?，皮毛先受溫邪，邪氣以從其合，傳統(tǒng)認(rèn)為外感病的起病大多由此。吳鞠通繼承《內(nèi)經(jīng)》之旨，提出了溫病的另一感邪途徑:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃”，并由此確立了“自上而下”的三焦傳變途徑。而皮膚病中只有部分感染性疾病，如麻疹、猩紅熱等感邪途徑與皮毛或口鼻有關(guān)，其他皮膚病的發(fā)病更多的是內(nèi)生六淫、痰濁、瘀血致病。

3 傳變途徑

溫病的傳變途徑有其一定的規(guī)律，大致有著衛(wèi)氣營(yíng)血及上中下三焦傳變的過程。葉天士在《外感溫?zé)帷分兄赋?“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血?！眳蔷贤偨Y(jié)三焦傳變的過程，初起之時(shí)“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。之后則是“上焦病不治，則傳中焦……中焦病不治，即傳下焦……始上焦，終下焦”。皮膚病沒有固定的傳變規(guī)律，每種疾病都有其各自的發(fā)病規(guī)律，但大多數(shù)皮膚病的病位始終在皮膚肌腠，如尋常型銀屑病的傳變最初開始多為點(diǎn)滴狀，遷延不愈轉(zhuǎn)為斑塊狀，但病位始終在皮膚肌腠。

4 臨床癥狀

溫病是以發(fā)熱為主要癥狀的一組疾病，隨著病情的傳變而出現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段相應(yīng)的證候。初起的衛(wèi)分證常見癥狀為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒;邪氣入里，臟腑氣機(jī)失常，形成氣分證，臨床癥狀主要表現(xiàn)為身熱、口渴、脘痞;邪熱深入營(yíng)分、擾亂心神則出現(xiàn)灼熱夜甚、心煩不寐、時(shí)或譫語等癥狀;進(jìn)一步深入到血分證，因耗血?jiǎng)友a(chǎn)生身灼熱、躁擾不安、出血、斑疹等較營(yíng)分證更為嚴(yán)重的癥狀?？梢钥闯?，溫病的臨床表現(xiàn)多為全身性，同時(shí)癥狀具有階段特征，是臨床辨證的要點(diǎn)之一。

皮膚病則較少全身癥狀，多以局部癥狀即各種皮膚損害為主，雖然臨床表現(xiàn)多樣，但基本可概括為兩類，即斑塊、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、結(jié)節(jié)、囊腫等原發(fā)性皮膚損害及糜爛、潰瘍、瘢痕、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損。并且除感染、結(jié)締組織病(如紅斑狼瘡)、物理性皮膚病(如日光性皮炎)、藥疹、紅皮病等疾病之外，多不伴有發(fā)熱這一溫病的特征性癥狀，即使部分患者伴有發(fā)熱，但發(fā)熱原因與外感溫邪多無關(guān)系。

另外，皮膚病中常說的“血分有熱”與溫病的“熱入營(yíng)血”是有區(qū)別的［2］。溫病的“熱入營(yíng)血”是疾病深入營(yíng)分、耗血?jiǎng)友獙?dǎo)致劫爍營(yíng)陰、擾亂心神所產(chǎn)生的證候，常見身灼熱、神昏譫語、躁擾不安、出血、舌質(zhì)紅絳等，皮膚病一般不伴有這些癥狀，其“血分有熱”多是由氣分有熱、郁久化毒、毒熱波及營(yíng)血而致。所以臨床在描述皮膚病的病機(jī)時(shí)，雖然借用“血分”這一概念，但仍需清楚地認(rèn)識(shí)到它與溫病理論的區(qū)別。

5 治療方法

溫病的治法歷來遵循葉天士總結(jié)的大法:“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！惫蕼夭〉闹委熃蒙椤⒉窈?、?dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳等溫燥之品升提和發(fā)汗。吳鞠通根據(jù)三焦辨證理論，將三焦證候的治療概括為:“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權(quán)，非重不沉?！逼洳捎玫娜贡孀C與臟腑部位相關(guān)，而皮膚病的三焦辨證則依據(jù)體表發(fā)病部位分為上中下三焦，即是高錦庭在《瘍科心得集》中概括的原則:“在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也;在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也;在中部者多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也?！?/p>

對(duì)于斑疹這一在溫病與皮膚病中均可出現(xiàn)的癥狀來說，溫病一般根據(jù)“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”的病機(jī)，分別以化斑湯和銀翹散為主加減治療，并有禁用升提之戒。而皮膚病的治療則是在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，雖亦多用宣透之法，但并不忌諱辛溫發(fā)散之品。如對(duì)于斑塊型銀屑病，近來諸多醫(yī)家在傳統(tǒng)“血熱”論治的基礎(chǔ)上，以溫陽散寒、溫經(jīng)活血及溫補(bǔ)扶正等溫法治療，應(yīng)用包含麻黃、桂枝、附子、細(xì)辛等辛溫藥物，臨床獲得了較好的療效［3］。

6 疾病預(yù)后

溫病多全身癥狀且病情較重，失治誤治極易出現(xiàn)死亡病例。而皮膚病多限于皮膚，較少累及內(nèi)臟，故預(yù)后較好。

7 結(jié)語

溫病與皮膚病是既有聯(lián)系又有區(qū)別，溫病理論在皮膚病的診療中具有重要意義。狹義地說，溫病理論指導(dǎo)的皮膚病多伴有發(fā)熱癥狀，有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律，所以如麻疹、風(fēng)疹、川崎病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱等感染性皮膚病、藥疹等變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病和紅皮病等，都可以用溫病理論的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、斑疹辨證進(jìn)行治療。而廣義地說，臨床表現(xiàn)有炎癥性紅斑的皮膚病，如日光性皮炎、接觸性皮炎、濕疹、特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎、多形紅斑輕癥型、銀屑病、玫瑰糠疹、酒渣鼻紅斑期等，只要病機(jī)吻合、方證對(duì)應(yīng)，亦可應(yīng)用溫病理論方藥。

治法方面，葉天士總結(jié)的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊等物，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，是上述皮膚病治療的基本法則。清·汪曰楨在《溫?zé)峤?jīng)緯》中進(jìn)一步總結(jié)的“涼血清熱解毒”，更是廣泛應(yīng)用于現(xiàn)今皮膚病臨床中。方藥上，溫病學(xué)的常用方劑銀翹散、三石湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲等，治療炎癥性皮膚病有非常好的療效。試舉藥疹為例加以具體說明，該病是藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其中的輕型藥疹可以遵循“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”的病機(jī)，以化斑湯或銀翹散辨證施治;而對(duì)于重癥藥疹，因多伴有高熱、神志不清、口渴、便干、舌紅苔燥、脈數(shù)，病機(jī)多屬毒熱彌漫、氣營(yíng)同病，則需大劑清熱涼血解毒，多以清瘟敗毒飲加減治療。治療中還需注意慎用升提之法，禁用羌活、白芷、防風(fēng)、當(dāng)歸等辛溫?zé)崴?，否則極易造成吳鞠通所言“斑疹，用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙”等嚴(yán)重情況。

綜上所述，溫病理論之所以能指導(dǎo)皮膚病的治療，關(guān)鍵在于二者病機(jī)吻合之下的辨證施治。然而皮膚病涵蓋病種較多，并不是每種皮膚病都適用于溫病理論，所以僅有辨證是不夠的。臨床醫(yī)生在具體應(yīng)用時(shí)還需首先明確診斷，即明確屬于何種皮膚病，在辨病準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證再進(jìn)行治療。首重辨病歷來即是皮膚科的一個(gè)重要臨床特點(diǎn)，翻閱《瘍科準(zhǔn)繩》《外科正宗》《外科心法要訣》等古籍，都可以看到古人按病施治、病證結(jié)合的臨床思路。所以在運(yùn)用溫病理論指導(dǎo)皮膚病臨床時(shí)，還要結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高臨床療效，使之更深入地研究、探討溫病理論在皮膚病中的應(yīng)用。

［1］宋乃光.溫病學(xué)［M］.北京:學(xué)苑出版社，1995:7.

［2］李林，李博鑒.朱仁康老中醫(yī)治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，1985，1:12－14.

［3］宋攀，劉瓦利.溫法治療尋常型銀屑病的臨床應(yīng)用綜述［J］.北京中醫(yī)藥，2014，33(7):556－559.

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1006－3250(2017)02－0173－02

2016－07－15

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273762)－從對(duì)CREB信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控作用探討清熱活血解毒法治療尋常型銀屑病的作用機(jī)制

宋 攀(1986－)，男，河北雄縣人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)治療銀屑病的臨床與機(jī)理研究。

△通訊作者:劉瓦利(1956－)，女，主任醫(yī)師，從事皮膚病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究，E－mail:yawlsw@163.com。