任怡稚、朱灝、樊仲國、高亞立綜述，田乃亮審校

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2在急性冠狀動脈綜合征中的研究進展

任怡稚、朱灝、樊仲國、高亞立綜述，田乃亮審校

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）由炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，可以水解氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）產(chǎn)生炎癥介質(zhì)促進動脈粥樣硬化。Lp-PLA2存在于不穩(wěn)定斑塊以及破裂斑塊中，與急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制有關(guān)。Lp-PLA2作為心血管事件的獨立預(yù)測因子而受到廣泛關(guān)注。Darapladib是一種特異性Lp-PLA2抑制劑，其Ⅲ期臨床試驗已完成，結(jié)果對于以粥樣硬化炎癥成份為新型治療靶點的探索提出了新的挑戰(zhàn)。

綜述；急性冠狀動脈綜合征；磷脂酶類

急性冠狀動脈綜合征（ACS）主要發(fā)病機制是動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓導(dǎo)致急性心肌供血減少，是冠狀動脈粥樣硬化進展的臨床表現(xiàn)[1]。相關(guān)研究表明急性缺血事件的發(fā)生與動脈粥樣硬化的狹窄程度有關(guān)，但更加取決于斑塊自身的特征，如炎癥反應(yīng)累及的范圍、纖維帽的厚度以及炎癥因子在斑塊中的表達[2]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）作為一種血管特異性炎癥因子與動脈粥樣硬化斑塊形成、心血管事件發(fā)生等相關(guān)。Darapladib是一種特異性Lp-PLA2抑制劑，其Ⅲ期臨床試驗已完成，結(jié)果對于以粥樣硬化炎癥成份為新型治療靶點的探索提出了新的挑戰(zhàn)。

1 Lp-PLA2的生物學(xué)特性

1.1 Lp-PLA2與動脈粥樣硬化

Lp-PLA2亦被稱為血小板活化因子乙酰水解酶（PAFAH），是磷脂酶A2（PLA2）超家族成員。Lp-PLA2由進入血管內(nèi)膜的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等分泌，是一種血管特異性的炎癥指標(biāo)[3]。Lp-PLA2可以水解在低密度脂蛋白（LDL）表面的磷脂甘油支架sn-2位上的乙酰基，生成溶血磷脂（lysoPC）和游離的氧化脂肪酸（oxFA），這兩種較強的致炎和致動脈粥樣硬化因子通過上調(diào)黏附因子、細(xì)胞因子和CD40配體的表達水平，削弱內(nèi)皮依賴的血管擴張功能，同時刺激巨噬細(xì)胞的增殖和炎癥細(xì)胞的趨化，并產(chǎn)生金屬蛋白酶，最終導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成和動脈壁的特性改變[4]。同時，被Lp-PLA2水解后的LDL更易被氧化為氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），進而被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，從而產(chǎn)生更多的Lp-PLA2釋放入血液循環(huán)，重復(fù)上述過程。

1.2 Lp-PLA2與血脂代謝

Lp-PLA2是血脂代謝與炎癥反應(yīng)的交叉點。一些研究表明Lp-PLA2在動脈粥樣硬化中的作用與其血清載體有關(guān)[5]。Lp-PLA2在血清中與脂蛋白結(jié)合，因此被稱為脂蛋白相關(guān)磷脂酶。在血脂正常的人群中，約三分之二的Lp-PLA2通過載脂蛋白B與LDL結(jié)合，三分之一通過其他載脂蛋白與高密度脂蛋白（HDL）結(jié)合，形成的HDL-Lp-PLA2具有抗動脈粥樣硬化作用[6]，然而與HDL結(jié)合的Lp-PLA2酶活性僅為總活性的4.9%[7]。因此在血脂正常的人群中，僅有極少的與HDL結(jié)合的Lp-PLA2酶具有抗動脈粥樣硬化作用。在血脂異常的人群中，Lp-PLA2在LDL與HDL的分布不同。當(dāng)血清中的脂蛋白a[Lp（a）]大于30 mg/dl時，Lp-PLA2在LDL與HDL中的分布可被影響，同時大部分的Lp-PLA2將與Lp（a）結(jié)合。有研究表明，將Lp-PLA2加入心血管病的風(fēng)險評估，在血脂異常的患者中獲益更大[8]。

2 Lp-PLA2在ACS發(fā)病機制中的作用

近十年來一些研究發(fā)現(xiàn)斑塊破裂是60%～70%急性冠狀動脈事件發(fā)生的重要原因。但傳統(tǒng)危險因素如血脂水平、心臟影像學(xué)檢查等并不能直接反應(yīng)斑塊的破裂傾向，因此尋找能夠識別斑塊易損性的生物學(xué)指標(biāo)是目前心血管領(lǐng)域研究的熱點。Kolodgie等[9]對心原性猝死患者的冠狀動脈節(jié)段進行Lp-PLA2免疫定位分析，結(jié)果顯示：Lp-PLA2在進展病理性內(nèi)膜增生、纖維斑塊等早期斑塊中很難檢測到，而在易損斑塊和破裂斑塊等進展期斑塊中表達顯著，其中破裂斑塊中表達最強，主要集中在的壞死核以及巨噬細(xì)胞周圍。同時作者發(fā)現(xiàn)與早期斑塊相比，巨噬細(xì)胞程序性凋亡在易損斑塊和破裂斑塊中更顯著，而Lp-PLA2在凋亡的巨噬細(xì)胞中存在表達，提示Lp-PLA2及其產(chǎn)物可能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡。通過這些研究結(jié)果可推測Lp-PLA2在斑塊不穩(wěn)定性進展中發(fā)揮潛在推動作用。此后有大量臨床研究，通過血管內(nèi)超聲（IVUS）虛擬組織學(xué)檢查和光學(xué)相干斷層掃描技術(shù) （OCT）檢查在活體組織中對上述觀點加以驗證。

朱雁洲等[10]分析ACS、穩(wěn)定型冠心病及非冠心病患者的Lp-PLA2水平及其IVUS檢出的組織學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平與動脈粥樣斑塊壞死核心的體積呈正相關(guān)，同時與IVUS確定的斑塊易損指標(biāo)相關(guān)。由此推測Lp-PLA2水平可能成為易損斑塊的替代指標(biāo)。Liu等[11]發(fā)現(xiàn)斑塊破裂組與斑塊非破裂組相比，Lp-PLA2水平存在顯著差異，通過回歸分析在納入吸煙、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等指標(biāo)后提示Lp-PLA2水平為斑塊破裂的獨立預(yù)測因子（風(fēng)險比為1.11，95%可信區(qū)間：1.04～1.19）。有關(guān)研究進一步檢測Lp-PLA2水平以及OCT顯示的纖維帽厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平不僅與斑塊壞死核心的體積相關(guān)，同時與纖維帽厚度顯著相關(guān)（r=-0.56，P=0.006）[12]。這一結(jié)論結(jié)合先前Kolodgie等的研究結(jié)果，即Lp-PLA2在薄纖維帽、壞死核及凋亡的巨噬細(xì)胞中高表達，可推測Lp-PLA2在薄纖維帽斑塊向破裂斑塊進展中起到推動作用。另外在糖尿病及高脂血癥豬模型中發(fā)現(xiàn)Darapladib可以明顯減緩斑塊的進展[13]。在Ⅱ期臨床試驗中，Darapladib可以明顯減少壞死核的大小，以上研究結(jié)果均為Lp-PLA2在斑塊穩(wěn)定性中的作用提供有力證據(jù)。因此，Lp-PLA2與ACS發(fā)病機制有關(guān)，有望成為增加斑塊穩(wěn)定性的干預(yù)靶點[14]。

3 Lp-PLA2的基因多態(tài)性與ACS

Lp-PLA2編碼基因PLA2g7位于染色體6p21.2-p12，有12個外顯子，分子量為45 kDa，由441個氨基酸組成。最近一項薈萃分析顯示高加索人群與拉美裔美國人、非洲裔美國人相比，Lp-PLA2活性更強，這表明Lp-PLA2活性可能受其基因型的影響[15]。Lee等[16]研究不同種族的健康老年人Lp-PLA2的含量及活性在男性高于女性。張紹艷等[17]發(fā)現(xiàn)血漿Lp-PLA2在GG基因型中活性最高，GT次之，TT最低；在GG和GT基因型中，吸煙者酶活性顯著高于不吸煙者；男性Lp-PLA2活性在GG基因型中隨年齡升高，在GT基因型中隨年齡降低。

相關(guān)研究表明在Lp-PLA2基因研究分析中Ala379Val基因多肽位點與冠心病的嚴(yán)重程度及急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[18]。另一項最新發(fā)布的隊列研究表明Arg92His與Lp-PLA2活性有關(guān)，增加1.75倍的急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險[19]。但2015年P(guān)olfus等[20]在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的基因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，編碼Lp-PLA2的PLA2G7基因功能缺失突變對Lp-PLA2活性有較大的影響，但變異基因與冠心病發(fā)病率或心血管死亡率并無相關(guān)性。造成上述差異的原因可能包括：不同研究人群的基因多態(tài)性、研究人群樣本量不同以及研究終點選取的差異性。

4 Lp-PLA2與ACS的預(yù)后

在PROVE IT-TIMI 2研究中O'Donoghue等[21]對ACS患者檢測基線Lp-PLA2水平以及使用他汀治療30天后的Lp-PLA2水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：基線Lp-PLA2水平與心血管事件發(fā)生無顯著關(guān)系，而在ACS 30天后發(fā)現(xiàn)檢測到的高Lp-PLA2水平組（45.3～105.2 nmol/ml）與心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)?；貧w分析在納入心血管傳統(tǒng)危險因素、治療方案、LDL水平等因素后，高Lp-PLA2水平仍然與心血管事件發(fā)生顯著相關(guān)（風(fēng)險比=1.33，95%可信區(qū)間為1.01～1.74），提示急性期的Lp-PLA2水平不能作為ACS危險分層的指標(biāo)，而在非急性期的Lp-PLA2水平是心血管事件的獨立預(yù)測因子。

在LIPID研究中White 等[22]對ACS患者予以一年他汀治療后Lp-PLA2的下降幅度在調(diào)整其它23個危險因素后，仍與最終心血管事件發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.001），由此提示Lp-PLA2的下降幅度可作為心血管事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。

在THROMBO研究中，檢測無糖尿病心肌梗死后患者的Lp-PLA2水平，結(jié)果顯示Lp-PLA2水平是無糖尿病心肌梗死后患者再發(fā)心血管事件的獨立預(yù)測因子（風(fēng)險比為1.90，95%可信區(qū)間為1.31～2.75）[23]。

但是Oldgren等[24]進行的一項回顧性研究納入來自FRISC-II研究和GUSTO-IV-ACS I研究中的ACS患者，檢測基線Lp-PLA2濃度結(jié)果顯示在FRISC-II研究中，1年后死亡率在低、中、高Lp-PLA2水平組間無顯著差異（4.2% vs 4.2% vs 4.8%，P=0.8）；在GUSTO-IV-ACS I研究中，一年后死亡率在低、中、高Lp-PLA2水平組間無顯著差異（7.0% vs 8.3% vs 9.6%，P=0.5）。因此作者認(rèn)為Lp-PLA2作為預(yù)測ACS患者的心血管預(yù)后的指標(biāo)仍有待驗證。

在JUPITER研究中入選無冠心病及糖尿病患者檢測基線以及1年后的Lp-PLA2水平，結(jié)果顯示安慰劑組升高的Lp-PLA2活性與1年后心血管事件發(fā)生有關(guān)（P=0.04），但是瑞舒伐他汀20 mg組Lp-PLA2活性與1年后心血管事件發(fā)生不再相關(guān)。因此作者認(rèn)為Lp-PLA2水平在使用他汀治療人群中無預(yù)測作用[25]。

研究間存在分歧的原因可能有以下幾個方面：（1）研究人群不同，如Lp-PLA2升高的糖尿病患者有更大心血管死亡及急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險，相對危險度為1.75（95%可信區(qū)間： 1.05～2.92）[26]，因此是否納入糖尿病人群各研究并不一致；在JUPITER研究中入選人群為無冠心病及糖尿病并且血脂正常的健康人群，目前大量證據(jù)顯示Lp-PLA2的預(yù)測價值主要體現(xiàn)在已經(jīng)患有冠心病或處于中、高危的人群，同時在使用他汀后血脂水平及Lp-PLA2水平進一步下降，更加削弱了其預(yù)測作用。（2）對于ACS的定義不同，有的納入不穩(wěn)定性心絞痛，有的僅包含急性心肌梗死或僅包含急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死其中之一。（3）檢測效能不同，在各研究間Lp-PLA2的平均水平差異很大，使其分析前的穩(wěn)定性受到質(zhì)疑。同時，檢測Lp-PLA2濃度與活性不同，檢測活性可能優(yōu)于檢測濃度。（4）Lp-PLA2檢測時間窗不同，有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死組與非冠心病對照組或穩(wěn)定性心絞痛組相比的基線Lp-PLA2水平并無明顯差異，甚至低于對照組水平[27]。急性期Lp-PLA2與LDL一樣在急性期被抑制，有研究表明Lp-PLA2在急性冠脈綜合征發(fā)生的數(shù)小時至數(shù)周可能被抑制，因此不能起到預(yù)測預(yù)后的作用。在Oldgren等的回顧性研究中，患者的Lp-PLA2的采血時間從癥狀發(fā)生起至癥狀發(fā)后84 h不等（P＜0.01），在此基礎(chǔ)上的Lp-PLA2分組可能會影響Lp-PLA2對心血管事件的預(yù)測結(jié)果。

5 Lp-PLA2及其抑制劑與ACS的治療

目前在ACS標(biāo)準(zhǔn)化治療中，有大量數(shù)據(jù)顯示他汀治療可以明顯降低Lp-PLA2水平。他汀類藥物對于Lp-PLA2水平的影響與LDL-C的降低有關(guān)。CTT研究的結(jié)果顯示他汀的治療效果，除了用降低LDL膽固醇水平來解釋以外，依然存在空間。同時他汀降低Lp-PLA2的程度并不能單純用LDL膽固醇的下降來解釋，這預(yù)示著Lp-PLA2有望成為他汀抗炎效果的評價指標(biāo)。

Darapladib是一種口服Lp-PLA2抑制劑。其主要藥理作用為減少溶血磷脂的含量和在巨噬細(xì)胞表面黏附因子的表達。在Ⅱ期臨床試驗中，Darapladib表現(xiàn)出了較強的炎癥抑制作用。研究表明，Darapladib降低Lp-PLA2的作用是劑量依賴性的，這種作用獨立于脂蛋白水平及他汀類治療策略。高劑量的Darapladib聯(lián)合他汀治療，具有更明顯的抗炎作用，并且未見不良反應(yīng)[28]。在Ⅲ期臨床試驗，STABILITY研究中未能達到其心血管死亡的主要終點，但在次要終點中減少了主要冠狀動脈事件（風(fēng)險比為0.9，95%可信區(qū)間，0.82～1.00；P=0.045）以及總體冠狀動脈事件的發(fā)生（風(fēng)險比為0.1，95%可信區(qū)間，0.84～0.98；P=0.02）[29]。在SOLID-TIMI52研究中立足于ACS人群，同樣主要終點未見明顯差異。出現(xiàn)以上結(jié)果的可能原因包括：研究對象大部分接受了他汀治療，他汀類藥物降低了 Lp-PLA2 的水平。同時研究沒有選取Lp-PLA2基線水平較高的患者、耐受他汀類藥物的患者以及有高水平氧化應(yīng)激的患者，以上兩種原因均導(dǎo)致Darapladib底物不足，抗炎作用受到限制。因此不能排除以上人群從這種藥物獲益。

6 總結(jié)與展望

Lp-PLA2在動脈粥樣硬化斑塊形成及進展中發(fā)揮重要作用，與ACS的發(fā)病機制有關(guān)。有大量研究證實Lp-PLA2為ACS后再發(fā)心血管事件的獨立預(yù)測因子。動脈粥樣硬化的炎癥過程錯綜復(fù)雜，阻斷某一特定的靶點的效果則被削弱。Lp-PLA2抑制劑Ⅲ期臨床試驗的失敗對于以動脈粥樣硬化炎癥成份為新型治療靶點的探索提出了新的挑戰(zhàn)。

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2016-05-10）

(編輯：梅平)

210006 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 心血管內(nèi)科

任怡稚 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科學(xué)研究 Email: xz418804381@163.com 通訊作者：田乃亮 Email: tiannailiang@163.com

R541.4

A

1000-3614（2017）01-0093-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.022