孫曉峰 楊郁野 張宏義

(唐山市工人醫(yī)院神外一科，河北 唐山 063000)

老年大型顱咽管瘤顯微外科手術(shù)及術(shù)后下丘腦并發(fā)癥的治療

孫曉峰 楊郁野 張宏義

(唐山市工人醫(yī)院神外一科，河北 唐山 063000)

目的探討老年大型顱咽管瘤的顯微外科手術(shù)及術(shù)后下丘腦并發(fā)癥治療情況。方法對(duì)48例老年大型顱咽管瘤患者的手術(shù)治療結(jié)果及術(shù)后下丘腦并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果采用翼點(diǎn)入路16例，額下入路21例，經(jīng)縱裂胼胝體入路11例，全切除33例(69%)，次全切除15例。術(shù)后全部出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥(100%)，無(wú)死亡病例。結(jié)論大型顱咽管瘤術(shù)前要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)腫瘤位置及其與下丘腦的關(guān)系選擇手術(shù)入路，術(shù)中下丘腦的保護(hù)和術(shù)后下丘腦并發(fā)癥的治療對(duì)患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量有重要意義。

顱咽管瘤；顯微外科手術(shù)；下丘腦并發(fā)癥

顱咽管瘤是起源于鞍區(qū)的顱內(nèi)先天性良性腫瘤，約占鞍區(qū)腫瘤的6.6%〔1〕，常從鞍區(qū)向鞍上、鞍旁膨脹性生長(zhǎng)而形成大型腫瘤，與垂體柄、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)形成粘連，導(dǎo)致手術(shù)困難，且術(shù)后易出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)致殘率及死亡率上升，其治療一直是神經(jīng)外科難點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇48例老年大型顱咽管瘤手術(shù)患者，男31例，女17例，年齡60～74〔平均(62.5±2.5)〕歲,臨床表現(xiàn)：頭痛29例，視力減退10例，內(nèi)分泌障礙8例，面部麻木1例。

1.2影像學(xué)資料 所有病例行頭顱CT及MRI檢查，囊性腫瘤6例，實(shí)性腫瘤5例，囊實(shí)性腫瘤37例，伴鈣化14例，腫瘤直徑≥4且<6 cm大型腫瘤44例；≥6 cm巨大型腫瘤4例，全部為囊實(shí)性腫瘤。腫瘤主體向鞍旁一側(cè)明顯擴(kuò)展12例，位于鞍上大致居中25例，突入三腦室內(nèi)11例。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤大小、囊實(shí)性、生長(zhǎng)方向及其與下丘腦三腦室的關(guān)系選擇3種手術(shù)入路：翼點(diǎn)入路16例，額下入路21例，經(jīng)縱裂胼胝體入路11例。囊性腫瘤術(shù)中以清除囊液為主，不去強(qiáng)行剝離腫瘤包膜。所有囊性和囊實(shí)性腫瘤術(shù)后均在瘤腔內(nèi)放置Ommaya儲(chǔ)液囊備用。

1.4術(shù)后管理及隨訪 術(shù)后記錄每日出入量及每小時(shí)尿量，每日查兩次尿常規(guī)和血電解質(zhì)，定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)激素水平，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充激素。對(duì)所有患者均進(jìn)行定期隨訪，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月行頭顱磁共振成像(MRI)或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤切除情況 本組腫瘤全切除33例(69%)，其中翼點(diǎn)入路全切10例，額下入路全切15例，經(jīng)胼胝體入路全切8例，次全切除15例，均給予術(shù)后放療。

2.2術(shù)后下丘腦并發(fā)癥 術(shù)后患者均出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥；尿崩癥19例；電解質(zhì)紊亂29例，其中高鈉高氯7例，低鈉低氯22例，經(jīng)治療均恢復(fù)正常；垂體前葉功能低下10例；術(shù)后中樞性高熱后轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期低熱1例，無(wú)手術(shù)死亡病例。

2.3隨訪情況及干預(yù) 術(shù)后患者均隨訪1個(gè)月至6年，平均2.4年。無(wú)明顯神經(jīng)功能及內(nèi)分泌障礙，能正常生活43例。永久性尿崩3例，其中2例長(zhǎng)期口服彌凝，1例長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效尿崩停。垂體功能低下需要長(zhǎng)期激素〔左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))、潑尼松〕替代治療2例。腫瘤復(fù)發(fā)增大16例(33%)，其中全切除復(fù)發(fā)5例(15%)，次全切除復(fù)發(fā)11例(73%)。囊性復(fù)發(fā)9例，均經(jīng)Ommaya囊穿刺抽液，單次抽液4～15 ml，平均抽液1.6次，患者情況均明顯好轉(zhuǎn)，其中1例自覺(jué)面部麻木的患者抽液后立即好轉(zhuǎn)。實(shí)質(zhì)性復(fù)發(fā)5例，其中3例行伽馬刀治療，2例放棄治療。

3 討 論

顱咽管瘤被認(rèn)為起源于Rathke囊殘余上皮細(xì)胞，其主體可位于鞍內(nèi)、鞍上及鞍旁，其病理為良性，但有病理研究〔1〕顯示：顯微鏡下腫瘤的觸角樣結(jié)構(gòu)深入下丘腦神經(jīng)膠質(zhì)中，呈侵襲性生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后高復(fù)發(fā)率。另外鈣化結(jié)構(gòu)的存在也導(dǎo)致手術(shù)切除困難，Mortini等〔2〕認(rèn)為腫瘤鈣化超過(guò)10%的手術(shù)效果差，Zhao等〔3〕認(rèn)為即使手術(shù)全切復(fù)發(fā)率也高達(dá)10%～30%。對(duì)其治療醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中于手術(shù)切除的范圍和放療的使用。由于其為良性腫瘤、具有完整包膜，故手術(shù)全切是最理想的治療方式，早期多極力推崇手術(shù)全切，但一味地追求全切也帶來(lái)了下丘腦損傷的增多和加重，尤其是大型腫瘤，患者術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝紊亂，甚至直接導(dǎo)致術(shù)后死亡，而存活患者中，有相當(dāng)數(shù)量長(zhǎng)期生存質(zhì)量出現(xiàn)下降(長(zhǎng)期激素替代、反復(fù)住院治療、難以控制的肥胖、骨質(zhì)疏松、血液高凝血栓形成等)。Lopez-Serna等〔4〕經(jīng)過(guò)25年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：激進(jìn)的手術(shù)切除雖然當(dāng)時(shí)提高了疾病控制率，但是內(nèi)分泌并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期生存率較低，提倡進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、多模式治療。隨著近年醫(yī)學(xué)界對(duì)術(shù)后下丘腦并發(fā)癥嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，逐漸形成了治療共識(shí)〔1～5〕：手術(shù)仍為一線治療方法，全切為第一目標(biāo)，部分切除應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)充放療，對(duì)主體為囊性的腫瘤可行立體定向囊液抽吸。術(shù)前要個(gè)體化評(píng)估，充分考慮癥狀、年齡、腫瘤位置及患者的預(yù)期治療效果，對(duì)內(nèi)分泌和代謝并發(fā)癥的考慮要優(yōu)先于手術(shù)治療，盡量平衡手術(shù)全切和潛在風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，避免導(dǎo)致長(zhǎng)期致殘。

手術(shù)入路選擇及術(shù)中技巧：大型顱咽管瘤對(duì)垂體柄下丘腦形成嚴(yán)重?cái)D壓粘連侵蝕，粘連情況決定著手術(shù)的難易程度及患者術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，直接影響患者的預(yù)后。常見(jiàn)手術(shù)入路一般包括經(jīng)翼點(diǎn)、額下、經(jīng)縱裂胼胝體入路。入路的選擇主要根據(jù)腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系主要是指腫瘤與下丘腦、三腦室、視通路、垂體柄及主要血管的關(guān)系，同時(shí)要考慮腫瘤的囊實(shí)性、鈣化情況。①翼點(diǎn)入路：切除鞍區(qū)占位最常用的手術(shù)入路，適合鞍上生長(zhǎng)并向一側(cè)鞍旁擴(kuò)展的腫瘤，但對(duì)體積較大擴(kuò)展到視交叉終板后方、突入第三腦室的腫瘤視野不良。②額下入路：適用于以中線為中心、無(wú)明顯偏側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤，優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)中線雙側(cè)視野良好、無(wú)手術(shù)盲區(qū)，且可以直視下切開(kāi)終板以切除視交叉后方的部分腫瘤，但是存在視交叉下方、丘腦后方盲區(qū)，且由于嗅神經(jīng)的牽拉限制了額葉的上抬，對(duì)于向后方生長(zhǎng)較多，突入第三腦室的腫瘤仍不適用。③經(jīng)縱裂胼胝體入路：當(dāng)腫瘤向鞍上生長(zhǎng)頂起第三腦室底并突入三腦室，大致對(duì)稱分布于中線兩側(cè)時(shí)最適合此入路，術(shù)中可直視下充分顯露腫瘤的頂部，逐步切除，至腫瘤兩側(cè)，最終達(dá)腫瘤底部，全程在直視下操作，無(wú)視野障礙盲區(qū)，可完美達(dá)到翼點(diǎn)和額下入路中所不能到達(dá)的視野盲區(qū)，但手術(shù)通道狹長(zhǎng)，難以早期辨認(rèn)垂體柄，容易引起垂體柄及下丘腦損傷。這三種經(jīng)典入路經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，在技術(shù)上均已成熟，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手中均可以熟練應(yīng)用。為了做到最大程度的切除腫瘤，同時(shí)最小程度的副損傷，使患者術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)，長(zhǎng)期高質(zhì)量生存，并獲得進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，術(shù)中對(duì)下丘腦的保護(hù)至關(guān)重要。Mortini等〔2〕指出腫瘤與三腦室壁和底之間的關(guān)系是最重要的參考指標(biāo)，關(guān)系到手術(shù)全切和下丘腦的損傷，術(shù)中下丘腦的保護(hù)是最重要的問(wèn)題。而腫瘤侵犯下丘腦直接影響生存質(zhì)量，腫瘤周圍的無(wú)功能性神經(jīng)膠質(zhì)是腫瘤與下丘腦、視通路之間的重要分離邊界〔3〕。大型腫瘤常位于視交叉后方，與間腦粘連緊密，腫瘤位于視交叉后和三腦室內(nèi)對(duì)手術(shù)形成限制。當(dāng)腫瘤為囊性和囊實(shí)性時(shí)，要先緩慢釋放囊液，然后再逐步分塊切除囊壁和實(shí)質(zhì)部分腫瘤，對(duì)于鈣化腫瘤可夾碎后分塊取出，術(shù)中要盡量減少對(duì)第三腦室壁、下丘腦組織的牽拉和電灼損傷，盡力辨認(rèn)垂體柄的位置，力求精確判定囊壁外所粘連的腦組織的部位和功能，如懷疑為垂體柄或者下丘腦則不可強(qiáng)行剝離，防止損傷導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是經(jīng)胼胝體入路手術(shù)通道狹長(zhǎng)，術(shù)中要強(qiáng)化立體方向感，本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)一次較嚴(yán)重的出血，為止血不得以頻繁電灼，導(dǎo)致一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)灼傷，術(shù)后一側(cè)瞳孔散大，但半年后恢復(fù)。在所有囊性和囊實(shí)性腫瘤切除術(shù)后，我們均在瘤腔放置Ommaya儲(chǔ)液囊，根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)資料和患者癥狀給予行穿刺抽液。Moussa等〔5〕研究顯示：放置Ommaya儲(chǔ)液囊在囊性顱咽管瘤的治療中出現(xiàn)了驚人的良好效果，有的只需要單純抽液而無(wú)需進(jìn)一步治療，73%患者第一次術(shù)中抽取液體后再無(wú)囊液抽出，癥狀好轉(zhuǎn)，19%患者需每6個(gè)月抽液1次。我們的結(jié)果也證實(shí)了穿刺抽液的良好效果。對(duì)于影像學(xué)資料提示的腫瘤次全切除及術(shù)后復(fù)發(fā)，我們均建議行放療或者伽馬刀治療。

術(shù)后下丘腦并發(fā)癥的治療：顱咽管瘤切除術(shù)后出現(xiàn)的下丘腦并發(fā)癥主要有尿崩癥、電解質(zhì)紊亂及垂體功能低下。目前一致認(rèn)為顱咽管瘤術(shù)后影響患者生存質(zhì)量最重要的并發(fā)癥是下丘腦并發(fā)癥，特別是術(shù)后高熱。文獻(xiàn)〔2，3〕報(bào)道的術(shù)后死亡病例死因多數(shù)為下丘腦嚴(yán)重并發(fā)癥(包括高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)期代謝紊亂等)。本組病例均為大型腫瘤，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的尿量、電解質(zhì)、定期復(fù)查激素，所有患者術(shù)后均出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥，經(jīng)治療全部緩解，無(wú)死亡病例，其中1例27歲男性患者，經(jīng)縱裂胼胝體入路全切腫瘤，術(shù)后第4天出現(xiàn)高鈉血癥合并高熱，立即給予常規(guī)補(bǔ)水限鹽治療，但高鈉始終不能糾正，癥狀反而逐漸加重，出現(xiàn)血容量減少休克表現(xiàn)，但多次查尿比重均提示在正常低限水平(1.005～1.010)，患者尿量也與每日攝入量基本相符，考慮存在輕度尿崩，但給予垂體后葉素及彌凝治療后效果差，后改用長(zhǎng)效尿崩停治療，立即顯效，患者高鈉快速糾正，高熱轉(zhuǎn)為持續(xù)低熱，病情逐漸恢復(fù)，隨訪2年長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效尿崩停治療，效果良好。我們認(rèn)為顱咽管瘤術(shù)后高鈉血癥多伴有尿崩癥，而高鈉血癥可導(dǎo)致患者病情急劇惡化，當(dāng)高鈉血癥為首發(fā)癥狀時(shí)，首先要鑒別是尿崩癥引起的高鈉血癥還是單純的腦性高鈉血癥。以高鈉血癥為表現(xiàn)的尿崩癥，單純給予補(bǔ)水限鹽治療會(huì)影響對(duì)患者尿量的觀察，從而延誤尿崩癥的診斷治療。

大型顱咽管瘤的手術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，合理選擇手術(shù)入路，全切腫瘤要在保護(hù)下丘腦功能的前提下進(jìn)行，腫瘤部分切除應(yīng)當(dāng)行補(bǔ)充放療。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重下丘腦并發(fā)癥時(shí)，要準(zhǔn)確及時(shí)的診治，防止病情惡化。下丘腦并發(fā)癥可能會(huì)使顱咽管瘤在術(shù)后變成慢性病，需要長(zhǎng)期治療，為獲取良好的長(zhǎng)期生存質(zhì)量，合理的激素補(bǔ)充治療同樣重要。

1Lober RM，Harsh GR 4th.A perspective on craniopharyngioma〔J〕.World Neurosurg，2013；79(5-6)：645-6.

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〔2016-06-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

R651.1

A

1005-9202(2017)19-4857-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.076

河北省發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃 (No.121302129a)

孫曉峰(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科研究。