葉 康 方宏鈞 高俊杰 周 華 王肖龍 薛金貴

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

·綜 述·

中西醫(yī)結(jié)合治療冠狀動(dòng)脈心肌橋的研究進(jìn)展

葉 康 方宏鈞 高俊杰 周 華 王肖龍 薛金貴△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常的病變，在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過程中，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可能被心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋。冠狀動(dòng)脈心肌橋具有心絞痛發(fā)病的諸多特點(diǎn)，因而在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”的范疇。筆者分別從中西醫(yī)對冠狀動(dòng)脈心肌橋的認(rèn)識及治療方法上的優(yōu)勢進(jìn)行綜述。

冠狀動(dòng)脈心肌橋 中西醫(yī)結(jié)合 胸痹

冠狀動(dòng)脈心肌橋最初在1951年由Geiringer的尸檢報(bào)告中被提及［1］，1960年由Portmann和Iwing在冠狀動(dòng)脈造影中證實(shí)。在目前的金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)下，冠狀動(dòng)脈心肌橋通常顯示心肌收縮期時(shí)心肌壓迫冠狀動(dòng)脈的“擠奶效應(yīng)”。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)和冠狀動(dòng)脈CTA（CT造影）的發(fā)展，越來越多的冠狀動(dòng)脈心肌橋患者被發(fā)現(xiàn)。一直以來，冠狀動(dòng)脈心肌橋被誤認(rèn)為是一種良性解剖變異，目前有相關(guān)研究表明，冠狀動(dòng)脈心肌橋是引起患者急性心肌梗死發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［2］。

1 冠狀動(dòng)脈心肌橋的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中雖無“心肌橋”一詞的記載，但根據(jù)心肌橋發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。胸痹的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·臟氣法時(shí)論》篇指出“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。漢代張仲景在《金匱要略》中明確提出“胸痹”的名稱，把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之證。

目前，各醫(yī)家同樣認(rèn)為此病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、陽虛、陰虛及氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等［3］。史海波等認(rèn)為孤立性心肌橋的證型以肝氣郁滯證為主，治療以理氣行滯為要；若伴有＜50%冠狀動(dòng)脈狹窄的心肌橋的證型以氣滯血瘀證為主，治療以行氣活血為要；若伴有≥50%冠狀動(dòng)脈狹窄的心肌橋患者證型以氣虛血瘀證為主，治療則當(dāng)以益氣活血為要［4］。現(xiàn)認(rèn)為心肌橋患者胸痹證型主要以氣滯證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證為主要證型。

2 冠狀動(dòng)脈心肌橋的病理生理學(xué)機(jī)制

2.1 冠狀動(dòng)脈心肌橋?qū)?dòng)脈粥樣硬化形成的影響 隨著冠狀動(dòng)脈介入造影和冠狀動(dòng)脈CT血管造影等技術(shù)的不斷普及，冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率明顯增加。田樹平等人回顧性分析了前降支心肌橋與心肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的相關(guān)性，應(yīng)用Logistic回歸模型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心肌橋前血管粥樣硬化狹窄的發(fā)生率為非心肌橋前血管粥樣硬化發(fā)生率的2.86倍，表明心肌橋與橋前血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生存在著獨(dú)立關(guān)聯(lián)［5］。心肌橋患者因其特殊結(jié)構(gòu)易受危險(xiǎn)因素的影響從而形成冠脈粥樣硬化，所以更早地干預(yù)心肌橋者的危險(xiǎn)因素有利于延緩冠脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋壁冠狀動(dòng)脈近段內(nèi)皮細(xì)胞多呈卵圓形，表面可見到許多“蟲啄樣”缺損，而壁冠狀動(dòng)脈段內(nèi)皮細(xì)胞多呈梭形，表面有少量“蟲啄樣”缺損，邊界清楚，很少脫落。壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受到心肌橋壓迫導(dǎo)致血流切變力增高產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，對內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，而其近段內(nèi)皮細(xì)胞由于切變力較低容易被損傷，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致硬化斑甚至血栓形成［7］。

2.2 冠狀動(dòng)脈心肌橋與心肌缺血的關(guān)系 目前越來越多的證據(jù)［8］表明，心肌橋可導(dǎo)致急性心肌缺血、心肌梗死甚至心源性猝死。研究者在2083例冠脈造影中檢出36例孤立性心肌橋，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，研究者分析心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫不完全發(fā)生在收縮期，可持續(xù)至舒張期的早期，冠狀動(dòng)脈心肌橋狹窄程度越重，其心肌缺血的情況越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)就越高［9］。當(dāng)心肌橋患者心動(dòng)過速或運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)，可能是由如下3個(gè)因素導(dǎo)致心肌缺血。1）心率加快，收縮期所占時(shí)間增加，血管受壓時(shí)間延長；而舒張期所占時(shí)間縮短，心肌有效灌注量減少而導(dǎo)致心肌缺血。2）心肌橋收縮力增強(qiáng)，使血管的受壓程度增加，導(dǎo)致內(nèi)皮受損，易于引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動(dòng)脈痙攣。3）心肌耗氧量增加，而相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈的血流儲備降低，供血量不能相應(yīng)增加。

3 冠狀動(dòng)脈心肌橋的影像學(xué)診斷方法

心肌橋是一種常見的冠狀動(dòng)脈先天血管畸形，由于以往冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈CTA等輔助檢查沒有普及，心肌橋患者的檢出率較低，臨床癥狀極易與冠心病混淆，常常誤認(rèn)為冠心病來進(jìn)行治療，心肌橋患者往往臨床治療效果不佳，故心肌橋的診斷尤為重要。目前臨床診斷心肌橋的常用方法為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和冠狀動(dòng)脈CTA，二者各有利弊。

3.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)作為檢測冠狀動(dòng)脈心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈收縮期顯影明顯狹窄，而舒張期管徑顯影清晰，即擠奶效應(yīng)。杜小兵等回顧性分析并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為心肌橋的可靠檢出手段為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，其檢出率為4.11%［10］。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的特點(diǎn)是能準(zhǔn)確判斷心室收縮期時(shí)的狹窄程度，并且可以動(dòng)態(tài)的觀察冠狀動(dòng)脈心肌橋的變化。但冠狀動(dòng)脈造影術(shù)存在以下不足之處：1）淺表型心肌橋的壁冠狀動(dòng)脈血管環(huán)周包繞程度較小，收縮期時(shí)管腔狹窄變化程度也較小，故冠狀動(dòng)脈造影術(shù)容易漏診［11］；2）手術(shù)費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，可引起前臂張力性血腫、冠狀動(dòng)脈破裂、甚至主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥；3）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)只能顯示冠狀動(dòng)脈血管腔內(nèi)部的情況，不能顯示冠狀動(dòng)脈周圍空間的心肌，因此不能觀察到肌橋的厚度，且對于診斷心肌橋的長度的準(zhǔn)確率也較低［12］。

3.2 冠狀動(dòng)脈CTA成像 冠狀動(dòng)脈CTA作為一種無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，可以通過多種圖像后三維重建技術(shù)處理來評估心肌橋的整體冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和走行，冠狀動(dòng)脈CTA既能觀察到心肌橋，測量其厚度，又能觀察到壁冠狀動(dòng)脈，測量其長度，從而減少發(fā)生漏診和誤診，同樣對于心肌橋的診斷、治療方案的制定和術(shù)前的評估，都具有極大的應(yīng)用價(jià)值［12-13］。冠狀動(dòng)脈CTA對心肌橋合并粥樣硬化斑塊的性質(zhì)的判斷有獨(dú)特優(yōu)勢，能準(zhǔn)確顯示斑塊位置、斑塊與肌橋的關(guān)系，是臨床無創(chuàng)性診斷心肌橋的首選方法［14］。但是冠狀動(dòng)脈CTA對于心肌橋患者的診斷也有一定的局限性，不能觀察到常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的冠狀動(dòng)脈造影的 “擠奶現(xiàn)象”，所以不能準(zhǔn)確反映壁冠狀動(dòng)脈的真正狹窄程度。王建飛等［15］參考有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈CTA一般適用在心肌橋的初次篩查上，但在進(jìn)行確診時(shí)或者對于心肌橋較厚、壁冠脈較深的心肌橋，最好選擇冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

4 冠狀動(dòng)脈心肌橋的中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 心肌橋的西醫(yī)治療 冠狀動(dòng)脈心肌橋的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則主要是減輕心肌橋節(jié)段的冠脈擠壓，改善心肌供血，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。對無癥狀或癥狀輕微者無需治療，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。對于有癥狀心肌橋的治療主要包括藥物治療，介入治療和外科手術(shù)治療，從而達(dá)到緩解癥狀、改善預(yù)后的目的。

藥物治療，目前藥物治療仍是治療有癥狀心肌橋患者的首選，臨床上首選主要推薦β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，二者可以通過以下3個(gè)方面來改善心肌供血，從而達(dá)到保護(hù)心肌的作用。1）降低心肌的收縮力，使得收縮期壁冠狀動(dòng)脈受壓程度降低［16］；2）減慢心率，從而延長心肌舒張期時(shí)限，使得血流灌注時(shí)間延長；3）降低心肌耗氧量，從而提高心肌橋患者的運(yùn)動(dòng)耐受能力。姚紅軍等人研究認(rèn)為β受體阻滯劑聯(lián)合他汀類藥物治療心肌橋可以減輕心肌橋的壓迫切力，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，明顯改善患者心肌缺血的臨床癥狀［17］。

介入治療，對于藥物治療無效且心肌橋近端合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可以考慮行支架置入手術(shù)，但單純性心肌橋病變本身的介入治療，臨床上不推薦使用。陳航等［18］研究結(jié)果表明，對于單純心肌橋病變患者行介入治療，再狹窄發(fā)生率較高，但對于心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，應(yīng)用支架置入術(shù)治療心肌橋近端的血管嚴(yán)重病變，其療效不受心肌橋影響，再狹窄發(fā)生率較低。

外科手術(shù)治療，對于藥物治療無效的且患者不宜進(jìn)行支架置入術(shù)或術(shù)后發(fā)生再狹窄情況，外科手術(shù)治療應(yīng)是其較為理想的選擇。外科手術(shù)治療通常采用心肌橋松解術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，治療冠狀動(dòng)脈心肌橋，效果顯著、安全性好，可明顯改善患者預(yù)后情況，降低患者病死率［19］。

4.2 心肌橋的中醫(yī)治療 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于心肌橋的治療方法往往有一定的局限性，藥物治療僅僅局限于控制癥狀，而手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)較大、且費(fèi)用昂貴，容易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)學(xué)雖無“心肌橋”這一病名，但可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇。各家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為心肌橋胸痹的病因病機(jī)主要是由以下證型：1）氣滯證；2）氣滯血瘀證；3）氣虛血瘀證。臨床上治療心肌橋胸痹要以益氣活血、行氣活血、疏肝解郁等多方面入手，明顯改善患者的癥狀，取得了較好的臨床效果。1）注重胸痹氣滯證的論治。心肌橋胸痹一般好發(fā)于40～60歲女性，且個(gè)性憂慮多愁，多認(rèn)為是由郁結(jié)于心，日久必導(dǎo)致氣機(jī)不暢引起的。有研究［20］發(fā)現(xiàn)心肌橋患者有較大部分存在焦慮、抑郁狀態(tài)，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，積極進(jìn)行心理干預(yù)治療，必要時(shí)加用藥物治療。所以林小端［21］認(rèn)為心肌橋胸痹可能是由于七情內(nèi)傷所致，其病因病機(jī)為肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈痹阻，從而引發(fā)胸痹。丹梔逍遙散具有舒肝解郁、養(yǎng)血柔肝、解痙之功，主要治療氣滯型心肌橋之胸痹，臨床效果較好。2）注重胸痹氣滯血瘀證的論治。中醫(yī)研究認(rèn)為心氣郁滯，血脈不暢，瘀血形成是心肌橋致心絞痛發(fā)作的重要的病因病機(jī)之一，因此活血行氣的中藥可早期干預(yù)心肌橋致心絞痛發(fā)作。順氣通脈膠囊中當(dāng)歸、丹參活血化瘀，通行血脈，川芎為血中氣藥、延胡索活血行氣止痛，能行血中氣滯，氣中血滯，兩藥合用相得益彰。順氣通脈膠囊治療心肌橋胸痹患者，能減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)，同時(shí)能減少患者不適癥狀［22］。3）注重胸痹氣虛血瘀證的論治。楊佳瑞等用益氣活血法治療氣虛血瘀型心肌橋患者，結(jié)果表明，患者心絞痛癥狀明顯改善，治療組的中醫(yī)證候（包括胸悶、胸痛、心悸、氣短、神倦乏力等）較對照組明顯改善［23］。研究發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸治療氣虛血瘀型心肌橋伴心絞痛的患者后，心絞痛的癥狀明顯改善，動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示缺血型ST段變化的次數(shù)、最長持續(xù)時(shí)間、心肌缺血總負(fù)荷下降，表明芪參益氣滴丸能提高氣虛血瘀型孤立性心肌橋伴心絞痛患者的臨床療效［24］。

5 總結(jié)與展望

心肌橋是一種先天性冠狀動(dòng)脈血管畸形的器質(zhì)性病變，可能引起急性冠脈綜合征、嚴(yán)重的心律失常、甚至猝死。西醫(yī)外科手術(shù)和介入治療均無法根治心肌橋，對于冠脈心肌橋的治療主要以藥物改善癥狀為目的。而西醫(yī)藥物治療以β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑改善心肌供血，保護(hù)心肌的作用為主要目的，但是對于部分心率較慢患者，往往不能耐受藥物的負(fù)性心率作用甚至加重病情，中醫(yī)則針對心肌橋患者的具體病證進(jìn)行辨證論治，明顯改善患者癥候，提高患者的生存率，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療心肌橋獨(dú)特的治療優(yōu)勢。目前中醫(yī)對于心肌橋胸痹的認(rèn)識尚不完整，心肌橋胸痹的中醫(yī)辨證治療尚待進(jìn)一步完善，中西醫(yī)結(jié)合治療冠狀動(dòng)脈心肌橋的方案尚未達(dá)成共識。筆者認(rèn)為開展相關(guān)以西醫(yī)藥物標(biāo)準(zhǔn)化治療冠狀動(dòng)脈心肌橋?yàn)橹骱椭嗅t(yī)辨證治療心肌橋胸痹相結(jié)合的研究，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，緊跟現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的腳步，進(jìn)一步改善心肌橋患者的癥候，提高患者的生存率。

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2016-08-16）

△通信作者（電子郵箱：xuejingui＠sina.com）