陶方澤周小敏方躍坤鄭軍狀杜寶昕劉 冰

黃敬南1徐文麗1朱爾春3顧潤環(huán)3△指導(dǎo) 顧維超3

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 315053；2.江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇淮安 223002；3.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002）

·薪火傳承·

顧維超主任基于大氣學(xué)說論治胸部急癥經(jīng)驗擷菁*

陶方澤1，2周小敏2方躍坤1鄭軍狀1杜寶昕1劉 冰1

黃敬南1徐文麗1朱爾春3顧潤環(huán)3△指導(dǎo) 顧維超3

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 315053；2.江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇淮安 223002；3.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002）

顧維超主任學(xué)驗俱豐，對張錫純學(xué)術(shù)經(jīng)驗極有心得，尤其對張氏大氣學(xué)說多有發(fā)揮，在張氏升陷湯全方基礎(chǔ)上衍生出經(jīng)驗方加味升陷飲以加強升陷湯益氣升陷、強心固脫、補腎培元、醒神除疲之功。通過學(xué)習(xí)心包積液、氣胸2則驗案，筆者體會到胸部疾病處在危急重癥階段，易出現(xiàn)大氣下陷證，運用張氏大氣學(xué)說理論指導(dǎo)，以顧師的加味升陷飲治療，能取得良好的臨床療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療理念，也完全符合顧師一貫堅持辨病與辨證、扶補與祛邪相結(jié)合的辨治思路。

顧維超 大氣下陷 加味升陷飲 胸部急癥 名醫(yī)經(jīng)驗

顧維超主任中醫(yī)師為江蘇省首批名中醫(yī)、第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，其業(yè)醫(yī)50余載，學(xué)驗俱豐。數(shù)十年來，顧師對張錫純學(xué)術(shù)經(jīng)驗積有心得，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄研究》［1］學(xué)術(shù)專著一部，尤其對張氏大氣學(xué)說有所發(fā)揮，對大氣下陷證的診治見解獨到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將顧師基于大氣學(xué)說從大氣下陷病機論治胸部急癥經(jīng)驗擇要介紹如下。

1 大氣學(xué)說發(fā)展源流及內(nèi)涵

大氣一詞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。大氣這個概念在現(xiàn)行各教材中所論不多，歷代醫(yī)家主要有2位對其引起了重視［2］，一位是明末清初的著名醫(yī)家喻昌他將之系統(tǒng)化后形成了別具一格的“大氣論”，并用之于臨床取得了很好的療效；另一位是清末民初著名醫(yī)家張錫純，張氏所倡導(dǎo)的大氣為胸中的陽氣，是主持諸氣、支持全身活動的基本動力，主要病變是虛而陷，勞力過度、久病或誤藥等原因易致大氣虧虛，胸中陽氣失統(tǒng)，張氏針對大氣虛之病因病機，創(chuàng)制升陷湯及其系列方以治療大氣下陷證［3］，補前人之未備，充分說明了其對胸中大氣下陷危險性的認(rèn)識［4］，至今仍有很高的臨床價值。

2 大氣下陷與胸部急癥發(fā)病密切相關(guān)

胸部危急重癥，病位或在心或在肺，緣由心、肺病變致心肺功能受損，宗氣虛衰，心氣虧虛無力鼓動心脈，則心動不安；肺臟受損，肺虛不能充分?jǐn)z取自然界之清氣以充養(yǎng)大氣，則呼吸不利?；蛞蛐夭客饪剖中g(shù)耗傷氣血致正氣更虛，大氣失養(yǎng)，以致大氣升舉無力而下陷。臨床主要表現(xiàn)為氣少、呼吸無力或不足以息，或心悸怔忡、或胸前下墜感、或胸中憋悶、脈象沉、遲、微、弱，關(guān)前尤甚，或寸脈不及，或叁伍不調(diào)，甚則神昏、猝死等大氣不足證候，在內(nèi)傷久病虛損和外感急重病證過程中頗為常見。此時若不及時治療，將發(fā)展為大氣下陷或欲脫，患者就會出現(xiàn)“呼吸停頓，昏然罔覺”的險象，甚至發(fā)生“卒死”的嚴(yán)重后果。這些急癥在多種急慢性心肺疾患后期或重癥衰竭患者身上不難看到。

3 大氣下陷是胸部急癥的重要病機

顧師認(rèn)為大氣具有走息道司呼吸和貫心脈行氣血等功能，是心肺功能的動力，故心肺急慢性病的發(fā)生發(fā)展與大氣強弱密切相關(guān)。如心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心包積液，為“心包切開術(shù)后綜合征（PPS）［5］”之一種，一般輕癥可在20 d左右自行消退，也有持續(xù)較久或反復(fù)發(fā)作者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“支飲”范疇。患者既往或有慢性心臟病史，又因手術(shù)損心、傷氣、耗血，更使氣虛運血力弱，心脈瘀滯，血不利則為水，血水相混，積于心包，擠壓心肺，心肺功能受損，宗氣虛衰，宗氣無力而斡旋于胸中以行心脈，胸中大氣下陷，則作胸悶氣短、胸痛、心悸等癥。又如青少年男性是自發(fā)性氣胸高發(fā)人群之一，臨床中遇到體型瘦長、扁平胸患者要特別留意自發(fā)性氣胸的發(fā)生［6］。顧師認(rèn)為體型瘦長、扁平胸患者實乃先天稟賦不足，胸中大氣不夠充盈，劇烈活動又易耗損胸中大氣，故自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報道原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）的復(fù)發(fā)率為20%～60%［7-8］。臨證常見PSP雖經(jīng)治愈，仍頻繁復(fù)發(fā)，肺功能受損，復(fù)因胸部外科手術(shù)耗損大氣，肺失所養(yǎng)則呼吸不利，不能充分?jǐn)z取自然界清氣以養(yǎng)大氣，大氣則難以為繼，終致虛陷，則作胸悶脹痛，呼吸急促，少氣不足以息等癥。

4 加味升陷飲是治療胸部急癥的重要方藥

大氣即宗氣，其生成以先天元氣為根基，依賴于肺呼吸的自然界清氣和脾胃運化的水谷之氣共同培養(yǎng)，儲藏于胸中，總同一身之氣化。顧師認(rèn)為胸部急癥常見癥狀可歸屬于大氣下陷理論中的宗氣下陷證和中氣下陷證，治療非單純補氣可奏效。臨證中，顧師以養(yǎng)宗氣、補中氣、醒脾氣、強心氣、固元氣之法，調(diào)補大氣。

顧師基于張氏大氣學(xué)說，從大氣下陷病機論治，經(jīng)過多年臨床探索，在張氏升陷湯基礎(chǔ)上衍生出自己的經(jīng)驗方加味升陷飲［9］，但隨著對大氣下陷證現(xiàn)代研究的不斷進(jìn)展和顧師治療大氣下陷證經(jīng)驗的不斷積累，加味升陷飲的方藥組成亦略有變化［9-11］。現(xiàn)在顧師臨床運用加味升陷飲的方藥由生黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、紅景天、仙鶴草、桑寄生、山茱萸肉、甘松、炙甘草等11味藥組成，該方以張氏所創(chuàng)升陷湯為基礎(chǔ)方，方中用黃芪為主藥，也是治療大氣下陷的主藥既能補氣又善升氣，唯其性溫偏熱，故以知母涼潤以制之，柴胡、升麻皆可引下陷之大氣上升，桔梗載諸藥上達(dá)胸中，故用之以為向?qū)?。顧師治療胸部急癥出現(xiàn)大氣下陷時，認(rèn)為單服補氣升陷藥不夠，更需收斂之品，以收斂元氣，防其脫失，加山茱萸肉“收斂元氣”“固澀滑脫”。張氏認(rèn)為山茱萸“救脫之功，較參、術(shù)、芪更勝”。顧師諳熟藥性，選藥精妙，他認(rèn)為，在大隊補氣收斂之藥中，加入甘松不但能振奮心陽，尚能理氣開郁醒脾暢胃，以防補氣藥導(dǎo)致氣機壅滯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》桑寄生能治腰疼、堅齒發(fā)、長須眉，為補肝腎之藥，寄生根不著土，寄生樹上，最善吸空中之氣，以自滋生，故其所含之氣化，實與胸中大氣為同類，故胸中大氣虛者可以用其補［12］；桑寄生與黃芪相配既能升壓又能降壓［13］。另仙鶴草補虛強心、紅景天健脾益氣活血增強血運以抗疲勞抗缺氧，炙甘草益心氣，桑寄生與黃芪相配既能升壓又能穩(wěn)壓，諸藥合用，共奏益氣升陷、強心固脫、補腎培元、醒神除疲之效。全方用藥層次分明，配伍嚴(yán)密，切中病機，力專效捷，有其獨到之秘，從而靈活運用于臨床解決胸部危急重癥。

5 驗案舉隅

5.1 心包積液案 患某，男性，32歲，農(nóng)民工。2013年 4月20日初診?；颊咴小帮L(fēng)心”病史歷10余年。今年2月初在本市某醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后并發(fā)心包積液，即行心包置管引流，每日可引出積液500～1000 mL。在來診前的2個月內(nèi)，置入的引流管數(shù)次脫落，脫后再置，反復(fù)5次，實屬無奈且不便，遂自動出院來我科治療。來診時仍見其胸前置一引流袋，內(nèi)積暗紅色液體，約300 mL左右。診見患者形瘦，面色少華。自覺左側(cè)胸前區(qū)悶痛，心慌、氣短，稍喘，身倦乏力，動則易汗出，下肢酸沉稍作腫。舌質(zhì)暗紅，苔薄白。脈沉細(xì)弱。測血壓112/76 mmHg。心率102次/min，房顫律，心音遙遠(yuǎn)。此因血水不利內(nèi)聚心包，心包體積增大，導(dǎo)致肺組織受壓，心臟壓塞，宗氣虛衰，胸中大氣下陷，治當(dāng)益氣升陷，蠲液強心，以治支飲“心水”，用加味升陷飲加減：黃芪30 g，白參8 g，柴胡6 g，升麻6 g，知母15 g，桔梗6 g，刺五加30 g，五爪龍30 g，甘松12 g，仙鶴草30 g，紅景天20 g，鹿銜草3 0 g，葶藶子15 g（包），車前子30 g（包），澤蘭、澤瀉各30 g，參三七4 g（沖），炙甘草10 g。5劑，每日1劑，水煎，分5次服用，每服100 mL。4月26日二診：藥后自覺心胸寬適，心痛少作，胸悶氣短、心慌皆得減輕。每日引流液已減至200 mL左右?；颊咧鲃右罄m(xù)服上方，又取5劑，煎、服法同初診。4月30日三診：患者來診時訴，昨晚不慎引流管再次脫出，自覺稍作胸悶氣急。今用初診方去參三七，加生薏苡仁30 g。10劑續(xù)服，并囑若出現(xiàn)明顯胸悶氣急，立即去醫(yī)院急診。5月12日四診：患者訴近日未出現(xiàn)胸悶氣急，也無明顯不適癥狀，兩下肢水腫亦已消退。今日心臟彩超檢查提示心包已無積液。觀其舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈沉細(xì)略數(shù)。遂調(diào)整處方：生黃芪20 g，白參6 g，刺五加30 g，五爪龍20 g，仙鶴草30 g，紅景天20 g，桔梗8 g，山茱萸肉20 g，桂枝10 g，丹參10 g，酸棗仁、柏子仁各15 g，鹿含草15 g，白術(shù)15 g，車前子20 g（包），干姜6 g，大棗15 g，炙甘草10 g。10劑，煎服法同前，善后調(diào)治，并觀遠(yuǎn)效。2個月后，患者介紹親戚來就診時告知病已愈已外出打工。

按語：患者行心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心包積液，中醫(yī)認(rèn)為本病屬“支飲”范疇，西醫(yī)病屬心包切開術(shù)后綜合征（PPS），因積液滲出較多而行心包引流，而引流管又多次脫落復(fù)行引流術(shù)，心包積液遷不愈，呈現(xiàn)大氣下陷危急癥候，治當(dāng)益氣升陷，通陽利水，活血止痛，故取加味升陷飲加減。本案用升陷湯配白參、五爪龍、刺五加、紅景天、仙鶴草、鹿含草、炙甘草補氣升陷強心；用參三七配合仙鶴草、葶藶子、澤蘭、澤瀉、車前子活血化瘀、止痛、瀉心水。有臨床研究表明［8］紅景天紅景天能夠抑制機體術(shù)后PPS反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后健康恢復(fù)。初診即獲效，增強了患者繼續(xù)中醫(yī)藥治療信心，主動要求續(xù)服初診方。第三診時雖引流管已脫出，但囑告患者若無特殊，仍續(xù)服中藥，遂于原方去具有活血之性的參三七，增加生薏苡仁健脾利水濕。迨至四診時，經(jīng)心臟彩超復(fù)查心包已無積液，亦無明顯自覺癥狀，遂改用益氣強心、通心陽、活血脈、利水濕方藥善后調(diào)理。

5.2 自發(fā)性氣胸案 患某，男性，19歲，某市體育學(xué)院籃球隊員。2012年11月5日初診?；颊哂?年前的某日下午打球激烈運動后，晚間突發(fā)胸悶、氣急，呼吸困難，時太息。在某市醫(yī)院急診，經(jīng)X線檢查為右胸自發(fā)性氣胸，致右肺壓縮40%。隨即又經(jīng)CT檢查證實由右肺肺大泡破裂引起，而患者否認(rèn)既往有肺結(jié)核病史，當(dāng)即經(jīng)胸穿排氣治療，癥狀漸得緩解。半年后又繼發(fā)肺大泡破裂，仍用前法而愈。近日再發(fā)氣胸，因癥勢急重，即行開胸手術(shù)治療，但術(shù)后1周仍覺胸悶氣短，呼吸急促較著，遂由家人帶來就診。自訴胸中窒悶，呼吸不暢，氣短，有時呼吸覺右側(cè)胸部脹痛而致呼吸停頓。聽診右肺呼吸音明顯較左側(cè)弱，右胸叩診呈鼓音。診見患者身高修長、體瘦，其喉氣管略為左移。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈細(xì)數(shù)較弱。辨屬外氣擠壓胸中大氣，且因開胸手術(shù)耗傷胸中大氣而下陷，治宜補氣升陷、宣肺暢氣，用加味升陷飲加減：黃芪30 g，太子參20 g，知母15 g，柴胡6 g，升麻5 g，桔梗8 g，仙鶴草30 g，刺五加10 g，紅景天15 g，山茱萸肉15 g，甘松10 g，枳殼10 g，延胡索15 g，炙甘草10 g。取15劑，每日1劑，水煎，日服3次，每服200 mL。囑其注意休息，暫停劇烈運動。11月21日二診：近日胸悶、氣促、呼吸困難均已明顯減輕，仍用初診方取15劑，煎、服法同上。12月10日三診：近來已無明顯不適癥狀，為鞏固療效，用初診方去枳殼、甘松、延胡索，取15劑。至2013年元旦期間諸癥已失，再經(jīng)胸透亦無異常。

按語：張錫純先生謂“肺司呼吸……而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣……迨臨證細(xì)心體驗，始確知于肺氣呼吸之外，別有氣儲于胸中，以司肺之呼吸。而此氣，且能撐持全身……此氣一虛，呼吸即覺不利……若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停”［9］。本例患者因于激烈運動之后導(dǎo)致原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）雖經(jīng)治愈，仍頻繁復(fù)發(fā)，肺功能受損，宗氣虛衰，胸中大氣下陷，且因胸部外科手術(shù)耗損大氣，以致大氣虛陷，則作胸悶脹痛，呼吸急促，少氣不足以息等癥，故一、二診中皆取加味升陷飲加減治之。方中用黃芪、太子參、炙甘草增補胸中大氣；知母抑燥、滋陰潤肺、強心；柴胡、升麻、桔梗載氣升舉胸中；仙鶴草、刺五加、紅景天以治氣虛而乏力易倦；山茱萸肉能收斂已陷之大氣；桔梗與枳殼相配，一升一降，調(diào)暢氣機；再用甘松宣暢心胸；配延胡索活血止痛。三診時已無明顯癥狀，故在所服方中去調(diào)氣止痛藥枳殼、甘松、延胡索。縱觀本案方藥與病證合拍，療效滿意。

6 結(jié) 語

筆者體會到心肺疾病若出現(xiàn)大氣下陷證，多處于危急重癥階段，基于張氏大氣學(xué)說理論運用顧師的加味升陷飲治療，能取得良好的臨床療效。顧師加味升陷飲，與升陷湯相比除益氣升陷之功外尚有強心固脫、調(diào)理氣機、醒神除疲之效，藥專力宏效捷，驗之于臨床有改善患者全身功能的療效，擴大了張氏升陷湯的應(yīng)用范圍，臨床辨證凡是符合大氣下陷者皆可用之，不必拘泥于病種，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療理念，也完全符合顧師一貫堅持辨病與辨證、扶補與祛邪相結(jié)合的辨治思路。加味升陷飲的推廣應(yīng)用為胸部危急重癥患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，提供新的思路和有效方劑。理論繼承是發(fā)展的關(guān)鍵，靈活運用大氣學(xué)說在臨床可以干預(yù)多種疾病，值得深入探討［1］及倡導(dǎo)。

［1］ 顧維超.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》研究［M］.呼和浩特：遠(yuǎn)方出版社，1998.

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A

1004-745X（2017）02-0233-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.014

2016-04-27）

第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目（國中醫(yī)藥人教函〔2012〕123號）；江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（No.YB2015127）；第二批江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（蘇中醫(yī)科教［2016］6號）

△通信作者（電子郵箱：1059365063@qq.com）