王 燦 張 娟.山東中醫(yī)藥大學205級研究生，山東 濟南 25004 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟南 25004

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張娟教授應用柴胡桂枝干姜湯論治痤瘡驗案舉隅

王 燦1張 娟2Δ
1.山東中醫(yī)藥大學2015級研究生，山東 濟南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟南 250014

張娟教授運用六經(jīng)辨證指導柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡，闡述疾病由少陽初入太陰時，通過調(diào)理少陽樞機，樞轉(zhuǎn)少陽使病出表而愈，對一些難治性痤瘡取得了滿意的治療效果。

張娟；六經(jīng)辨證；柴胡桂枝干姜湯；痤瘡

痤瘡(Acne)是毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于面部及胸背部等皮脂分泌旺盛的部位，皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿包、結節(jié)、囊腫及瘢痕等多形皮損，常伴有皮脂溢出?，F(xiàn)代醫(yī)學認為此病的發(fā)病因素繁多，但主要與以下幾個方面密切相關[1]。①內(nèi)分泌因素：皮脂腺分泌增加或過多是痤瘡發(fā)生的一個重要因素，而其分泌的多少主要取決于細胞對雄激素的攝入量，體內(nèi)雄激素越多，皮脂腺分泌越旺盛；②微生物的產(chǎn)生：主要是痤瘡丙酸桿菌；③毛囊皮脂腺的過度角化，為微生物的產(chǎn)生提供溫床；④炎癥及免疫反應：痤瘡局部炎癥的產(chǎn)生由多種因素參與，其中首推痤瘡丙酸桿菌。研究表明體液免疫與細胞免疫均參與其中?；颊卟∏榈膰乐爻潭扰cIgG水平密切相關[2]；目前治療主要以抗生素抗感染、抗雄激素類藥、維A酸類藥物抗皮脂分泌為主，但效果并不理想[3-4]。近年來，中醫(yī)學尤其是經(jīng)方，在治療痤瘡方面具有獨特的優(yōu)勢。

張娟教授從事中西醫(yī)結合診治內(nèi)科疾病工作三十余年，學驗俱豐，善用經(jīng)方，用藥靈活，在各種內(nèi)科疑難雜癥的治療效果方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得了滿意效果。張娟教授運用傷寒六經(jīng)辨證治療多種頑固性痤瘡，抓住疾病本質(zhì)，辨證施治，觀點獨到，療效明顯。筆者有幸跟師學習，每隨之侍診，受益良多，現(xiàn)將張娟教授應用柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的臨床醫(yī)案作一淺析，與同道共饗。

1 審因立法

痤瘡屬于中醫(yī)“肺風粉刺”、“酒刺”、“風刺”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“汗出見濕，乃生瘡痱”，“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”[5]，提出痤瘡是由勞、汗、風、寒及郁所致。陳實功《外科正宗》曰：“肺風、粉刺、酒皶鼻三名同種。粉刺屬肺，皶鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內(nèi)、形諸外，宜真君妙貼散加白附子敷之，內(nèi)服枇杷葉丸、黃芩清肺飲[5]?！惫糯t(yī)家多從肺論治痤瘡，近年來學者在傳統(tǒng)理論的基礎上又提出了濕熱、血瘀、痰凝、腎虛、陽郁等觀點。由此可知，痤瘡發(fā)病多為外感風邪，肺經(jīng)郁熱，邪壅肌膚;或肝郁氣滯，氣血阻遏，血熱內(nèi)蘊，發(fā)于肌表；或沖任失調(diào)，腎水不足，虛火上炎。張娟教授在繼承歷代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎上，獨辟蹊徑，結合當前社會現(xiàn)狀，認為現(xiàn)代人由于生活壓力較大，導致情志不暢，少陽氣機不利，從而引發(fā)肝氣郁結，加之飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，內(nèi)傷脾氣，以至中焦太陰虛寒。張娟教授運用傷寒六經(jīng)辨證，從少陽膽熱、太陰脾寒的角度，采用柴胡桂枝干姜湯調(diào)節(jié)少陽樞機來治療難治性痤瘡，臨床效果頗佳。

2 辨證分析

2.1 本方條文 柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，咳而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡半斤，桂枝三兩，去皮干姜三兩，栝簍根四兩，黃芩三兩，牡蠣三升，去渣再煎，去三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈?！?/p>

2.2 病機解析 少陽病，陽氣郁滯，樞機不利。樞機是指氣機交接轉(zhuǎn)樞之地，其功能為樞轉(zhuǎn)氣機，使氣機出入正常、升降自如、開闔有度，其中少陽為表里、陰陽之樞，張景岳在注解“少陽為樞”時提出：“少陽為樞，謂陽氣表里之間，可出可入，如樞機也”。人體是一個有機的整體，邪氣阻滯氣機，引起人體氣血循環(huán)障礙，內(nèi)郁不宣，邪氣不得泄越，蘊蓄于里，樞機不利，而發(fā)為痤瘡。正如《素問·六微旨大論篇》所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。所以通過調(diào)理少陽樞機，使陽明之邪出太陽而解；使厥陰病出表至少陽而愈；而當邪氣由由少陽剛入太陰之時，也可以調(diào)理少陽樞機把陰證機轉(zhuǎn)回少陽則病愈，這與葉天士的“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的理論有異曲同工之妙，邪在少陽時和解少陽，邪剛轉(zhuǎn)入太陰，猶可機轉(zhuǎn)回陽。

太陰病，陽氣內(nèi)虛，運化失司 《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾，脾氣散精，上歸入肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽揆度，以為常也[4]。”后世醫(yī)家據(jù)此歸納為脾主升清，若脾不升清則谷氣不升，元氣消沉，四肢九竅無所稟受而為病?！镀⑽刚摗分赋觯骸捌⑽柑搫t五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡、四肢皆不得營運之氣而百病出焉”[6]。痤瘡多發(fā)于顏面及胸背部，為陽明胃經(jīng)循行之處，陽明經(jīng)通過經(jīng)脈絡屬與脾構成表里關系。陳實功《外科正宗》[5]謂：“蓋瘡全賴脾土”，脾胃弱則少食而難化，其人多瘡，氣血亦衰。張娟教授結合現(xiàn)代人飲食不節(jié)、嗜食辛辣刺激膏粱厚味之品，損傷脾胃導致脾不升清，運化失常。正如《脾胃論》言：“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也”。脾胃虛弱，火熱來乘，繼而肝木挾火熱無所畏懼而妄行，而為膽熱脾寒，氣郁為熱，血留為瘀，津停為濕，熱、瘀循經(jīng)脈上擾于面，而發(fā)為痤瘡。

3 典型病例

王某，男，26歲。2016年3月10日初診。以“面部痤瘡1年，加重3個月”主訴求治。患者自訴近1年來因研究生入學考試壓力較大，經(jīng)常熬夜，休息和飲食極不規(guī)律，出現(xiàn)面部痤瘡，以兩側臉頰及鼻旁為甚，曾先后在濟南各大醫(yī)院求治，口服中西藥，均無顯效，近3個月來復試壓力倍增，痤瘡加重而就診，刻下癥見：面部暗紅色皰疹，兩側臉頰及口鼻旁為甚，皰疹色暗，部分上附有白色膿頭，觸之疼痛，無癢感，破潰后留有疤痕，平素心情煩躁，易激惹，時有腹脹，稍受涼易腹瀉，平素大便偏稀，每日2～3次，小便調(diào)，眠可，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白微膩，脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷為粉刺，證屬肝郁不舒，脾虛濕盛。治以疏肝解郁，健脾化濕。予柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡15g，桂枝12g，干姜10g，黃芩12g，天花粉15g，生牡蠣21g，黨參15g，炒白術12g，白扁豆12g，茯苓15g，炙甘草9g。7劑，每日1劑，以1600mL，煮取800mL，去滓，再煎取400mL，分早晚兩次溫服，日1劑。

2016年3月16日二診。服柴胡桂枝干姜湯后痤瘡未有新發(fā)，面部痤瘡開始萎縮，膿頭消失，遺留紅褐色痘印，性情較前平和，腹脹緩解，寐安，大便略溏薄，日1～2行，小便可，舌淡胖稍膩，脈弦細滑。上方干姜增至15g，加山藥15g。14劑，繼服調(diào)理，每日1劑，煎服法，同上。

2016年4月1日三診。訴面部痤瘡未再新發(fā)，僅留有暗褐色痘印，自覺心情舒暢，性格也較前開朗許多，納可，寐安，大便質(zhì)成型，日一行，小便可。舌淡紅，舌體兩旁留有少量齒痕，脈弦滑。效不更方，考慮患者痘印，方中加炒桃仁12g，赤芍12g，醋莪術9g，以活血化瘀，軟堅散結，7劑；同時將顆粒劑白芷10g，三七粉3g，珍珠粉6g，土茯苓15g，熱水沖開，待放涼后將面膜浸泡其中，然后濕敷，隔日1次，每次濕敷20min。

2016年4月8日四診?；颊呙娌筐畀忀^前明顯減輕，僅殘留少許痘印，面部皮膚也較前明顯光滑白皙，未訴其他明顯不適，囑三診方繼服7劑鞏固療效，同時外用藥繼用半月。

按：患者因考研壓力大，情志不舒，導致肝氣郁結，心情煩躁，易激惹，少陽樞機不利，郁而化火則煩怒，陽氣內(nèi)郁則“脂液遂凝，蓄于玄府”而成痤瘡。結合脈弦細數(shù)診為少陽證，仲景論少陽證，云“但見一證便是，不必悉具”。時有腹脹，稍受涼易腹瀉，舌淡胖，提示病人太陰脾虛。脾失健運，運化無力，氣血運行不暢，郁結于里，加重了少陽樞機不利，如此循環(huán)往復。辨證為：樞機不利，脾失健運；治療上仍以機轉(zhuǎn)少陽樞機，健脾益氣為主。柴胡桂枝干姜湯正是針對這兩種病機而設的方劑，通過調(diào)理少陽樞機把太陰病機轉(zhuǎn)回少陽和解而取效。加黨參、茯苓、白術、白扁豆增強健脾益氣之效，藥后諸癥改善明顯，二診時加用山藥增強補脾效果，山藥味甘，歸脾、肺、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“補中，益氣力，長肌肉。”邪熱搏結血分，瘀血阻滯、經(jīng)絡不通，則留有褐色痘印，所以三診加用活血祛瘀之桃仁、赤芍。桃仁為血瘀血閉之專藥，《用藥心法》云其：“苦以泄滯血，甘以生新血?！薄兜崮媳静荨份d：“赤芍，行血，破瘀，散血塊。”故桃仁、赤芍相伍，清疏并用，邪毒易祛，瘀血不留。配合面膜外敷，內(nèi)外同治，療效更佳。

張娟教授認為，痤瘡不僅要藥物治療，更要重視調(diào)護，囑患者：①洗臉需用溫水，可打開毛孔，促進皮脂排出；不用冷水洗面，以防毛孔收縮，皮脂堵塞，痤瘡加重。②避免濫用化妝品，勿用粉質(zhì)或油質(zhì)化妝品，防堵塞毛孔，造成皮脂郁積。③忌擠壓防止炎癥擴散加重感染，愈后留有瘢痕。④飲食清淡，及辛辣刺激性食物，少食油膩、牛羊肉，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。⑤痤瘡滲液較多時，晚間可用棉簽蘸少量碘酒點患部，利于收濕斂瘡。⑥調(diào)暢情志，樹立信心，放下思想壓力，以利于疾病的康復。

總之，臨床中應細辨六經(jīng)三陰三陽，抓住柴胡桂枝干姜湯的病機特點應用本方，不必“諸癥悉具”亦可獲效，這為進一步深入研究及使用經(jīng)方提供了新思路，可供臨床參考。

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王燦(1990-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病。E-mail：951474816@qq.com

指導老師：張娟(1962-)，女，漢族，教授，碩士研究生導師，研究方向中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病。E-mail:doctorzhangjuan@126.com

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2017-04-17 編輯：穆麗華)