■文／龔憶莼

智能監(jiān)控重在規(guī)則應用

■文／龔憶莼

醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)督始于實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之初，但實質性發(fā)展還是近年來的事情。初期，主要依托醫(yī)療保險費用結算系統(tǒng)對支付費用進行監(jiān)督審核，雖能起到一定作用，但無論是監(jiān)督功能還是監(jiān)督方式，總體上較為粗淺。發(fā)展至今，則先由“監(jiān)督”演變?yōu)椤氨O(jiān)控”，建立了獨立于結算系統(tǒng)之外的監(jiān)控系統(tǒng)，凸顯“控”的作用，雖一字之差，但已不可同日而語。再從“監(jiān)控”發(fā)展為“智能監(jiān)控”，更是一種突破性進步，反映了監(jiān)控管理從量到質的飛躍。

從形式上看，醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控注重的是監(jiān)控系統(tǒng)建設，各地圍繞智能監(jiān)控開發(fā)的系統(tǒng)林林總總。有的構筑若干監(jiān)控平臺，如天津的監(jiān)控系統(tǒng)包括協(xié)議管理平臺、大數(shù)據(jù)應用平臺、智能平臺、預警共享平臺和評價體系等。也有細分為各種監(jiān)控系統(tǒng)，如吉林的監(jiān)控系統(tǒng)分為電子病歷、藥品、診療項目、影像等子系統(tǒng)。盡管各地建設智能監(jiān)控系統(tǒng)的結構有所不同，但對監(jiān)控規(guī)則的倚重卻殊途同歸。監(jiān)控規(guī)則是指經辦機構用于判斷監(jiān)控對象的相關行為是否符合醫(yī)療保險政策規(guī)定、臨床管理要求的甄別標準，一般由指標和閾值構成。監(jiān)控規(guī)則也是各地醫(yī)保經辦機構在監(jiān)控管理中探索與實踐的結晶，每項監(jiān)控規(guī)則的產生，都凝聚著監(jiān)控管理人員對醫(yī)療服務的深入觀察、細致分析和對內在規(guī)律的把握，可謂是監(jiān)控管理的“靈魂”。可以認為，監(jiān)控系統(tǒng)建設是否成功，功能是否齊全，挖掘是否深透，反應是否靈敏，并不僅僅在于其建設投資的大小、開發(fā)公司的背景，更在于監(jiān)控系統(tǒng)有效應用監(jiān)控規(guī)則的“量”和“質”?？剂磕壳爸悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)中規(guī)則的應用，能夠從深層次認知醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的現(xiàn)況，引發(fā)對監(jiān)控管理科學發(fā)展的思考。

建立規(guī)則有不同歸結

監(jiān)控規(guī)則一般由政策規(guī)則、管理規(guī)則、醫(yī)學知識庫等組成。在規(guī)則編制上，有著不同的歸結，有的將醫(yī)療保險政策歸結為規(guī)則，謂之“正面規(guī)則”或“政策規(guī)則”；有的將管理措施和經驗歸結為規(guī)則，謂之“管理規(guī)則”或“經驗規(guī)則”；有的將各種違規(guī)行為歸結為規(guī)則，謂之“負面規(guī)則”；也有的將醫(yī)藥專業(yè)知識歸結為規(guī)則，謂之“醫(yī)學知識庫”；還有的重在將相關信息勾連，出現(xiàn)異常情形時提示違規(guī)或疑似違規(guī)的可能（如性別與特定的醫(yī)療服務關聯(lián)），謂之“關聯(lián)規(guī)則”。各地開展智能監(jiān)控的實踐表明，監(jiān)控規(guī)則的設置和應用無可窮盡，但應當把握重點，有的放矢。

以正面規(guī)則為基礎。圍繞著醫(yī)保制度正確實施和醫(yī)療服務合理提供，政府相關部門歷年來制定了一系列政策規(guī)定，成為醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控管理的可靠依據(jù)。在監(jiān)控管理中，這些政策規(guī)定被一一轉化為監(jiān)控規(guī)則。如沈陽日常審核系統(tǒng)中的基本規(guī)則包括：目錄規(guī)則，主要以藥品使用條件、診療項目和醫(yī)療服務設施項目收費標準為依據(jù)；政策規(guī)則，政府部門有關醫(yī)保方面的文件規(guī)定；行業(yè)規(guī)則，有衛(wèi)生、藥品及物價等規(guī)定或要求。

以負面規(guī)則為主流。絕大多數(shù)地方都將醫(yī)療服務中的違規(guī)或不合理現(xiàn)象歸結為監(jiān)控規(guī)則，具有較強的針對性，且經日積月累，逐步組成嚴密的監(jiān)控網。如吉林的監(jiān)控指標針對的違規(guī)情形包括：頻繁就醫(yī)、過高費用、超量用藥、過度診療、重復診療、不合理用藥、重復用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院、提前或延遲出院、不合理診療、不合理收費（重復收費、分解收費）、串換收費、藥品項目錯誤對照、虛報費用、違反醫(yī)保管理、違反臨床診療、醫(yī)保就醫(yī)信息維護、上傳錯誤或不規(guī)范等22個方面。杭州針對不同的違規(guī)對象，設立對參保人的監(jiān)控規(guī)則，包括重復診療5項、不合理診療15項、冒名就醫(yī)4項、分解住院4項、提前或延遲出院3項；對醫(yī)師的監(jiān)控規(guī)則，包括虛假就醫(yī)3項、不合理用藥15項、其他違規(guī)行為1項；對醫(yī)療機構的監(jiān)控規(guī)則，包括不合理診療24項和其他違規(guī)行為4項。

以全程監(jiān)控為導向。隨著智能監(jiān)控的逐步深入，各地的監(jiān)控管理已經從初期的事后查處為主逐步向事前預防、事中警示擴展，實現(xiàn)對醫(yī)療服務的全程監(jiān)管。如吉林的監(jiān)控規(guī)則中，有事后監(jiān)控類規(guī)則88條，事中預警、事前控制提示類規(guī)則35條。上海監(jiān)控系統(tǒng)中新版的事前提醒子系統(tǒng)上線后，使用的審核提醒規(guī)則由原來3類增加到9類，包括重復用藥、重復診療、重復就醫(yī)、兒童限用、新生兒限用、科室限用、工傷限用、病種限用和性別限用等。同時，該市的醫(yī)療機構監(jiān)督執(zhí)法平臺設定了預警分析規(guī)則，如將民辦醫(yī)療機構分成綜合類（綜合門診、綜合住院）、住院老年護理類（含精神類和臨終關懷類）、?？祁悾ㄖ嗅t(yī)門診、?？崎T診、?？谱≡海?，分設門診和住院預警規(guī)則。

完善規(guī)則有不同側重

在醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控管理的進程中，各地的監(jiān)控規(guī)則從來不是靜態(tài)的，而是在探索和實踐中不斷充實和完善，使其日臻成熟。各地對醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控規(guī)則分類的細化，貫穿著對監(jiān)控規(guī)則的深刻理解和嫻熟應用。

注重規(guī)則的本地化。各地對人社部信息中心研發(fā)的監(jiān)控系統(tǒng)設定的監(jiān)控基礎規(guī)則和指標，都進一步進行了本地化改造。如天津將監(jiān)控規(guī)則分為標準類和屬地類，標準分類規(guī)則主要依照人社部規(guī)則編碼及醫(yī)療服務協(xié)議條款；屬地類分為2到4級，2級分為成熟規(guī)則、實地規(guī)則、討論研發(fā)規(guī)則，3級按監(jiān)控對象分為醫(yī)師、醫(yī)療機構、參保人員的監(jiān)控規(guī)則，4級按監(jiān)控方法分為即時觸發(fā)、累計觸發(fā)和外部數(shù)據(jù)觸發(fā)監(jiān)控規(guī)則。寧夏根據(jù)歷年數(shù)據(jù)分析，針對次均費用增幅較快和部分醫(yī)療機構次均費用高于其他同級醫(yī)療機構的現(xiàn)狀，以及日常發(fā)現(xiàn)的共性問題，對部頒監(jiān)控系統(tǒng)15類233條監(jiān)控規(guī)則逐條進行梳理，對選定規(guī)則測試運行。依據(jù)反饋情況，采取專題會議、實地調研等方式，分3次在部頒監(jiān)控規(guī)則的框架內，選用針對頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、重復診療等8大類58條監(jiān)控規(guī)則，重點解決當?shù)仄毡樾缘倪^度醫(yī)療問題。

注重規(guī)則的科學性。監(jiān)控規(guī)則是臨床醫(yī)學藥學、統(tǒng)計學、信息學和管理學等多學科知識的綜合應用，必須強調科學性。寧夏設計了較強針對性的關聯(lián)對比規(guī)則，如根據(jù)性別與藥品對應關系、性別與診療項目對應關系、藥品與疾病互斥關系，研究制定藥品、診療項目、病種、性別等3大類60條關聯(lián)對比規(guī)則。無錫將專家病案審核模式與智能監(jiān)控有機結合，將本地醫(yī)療專家在病案審核中對病種和費用的審核結論，通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理分析后，建成本地專家知識庫，并在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)中進行充分利用。廣州的監(jiān)控規(guī)則充分結合本地醫(yī)保政策特點及違規(guī)現(xiàn)象特征，在設置新規(guī)則前，根據(jù)實際數(shù)據(jù)對規(guī)則進行測試，充分驗證規(guī)則的有效性和準確性，現(xiàn)設有醫(yī)療機構、參保人、參保單位三類共16條復合式監(jiān)控規(guī)則。

注重規(guī)則的實用性。制定規(guī)則的根本目的就在于應用，其發(fā)現(xiàn)問題的概率是規(guī)則的價值所在。但是，醫(yī)療服務的復雜性和不確定性，并非監(jiān)控規(guī)則都能一一甄別的，很多情況下還需進一步論證。烏魯木齊將審核規(guī)則分為剛性與非剛性規(guī)則，剛性規(guī)則依據(jù)醫(yī)保政策設立，發(fā)現(xiàn)違規(guī)可直接扣減費用；非剛性規(guī)則主要依據(jù)臨床規(guī)范，如合理用藥、臨床指南等，違反此類規(guī)則的需進一步復核后處理。沈陽在2013年底完成監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)，2014年對監(jiān)控系統(tǒng)中的每條規(guī)則逐條測試，進行多輪監(jiān)控規(guī)則的梳理與驗證工作，對原有監(jiān)控規(guī)則中定義不準確及實際監(jiān)控效果不理想的部分規(guī)則及閾值進行完善，剔除無效的規(guī)則。

運用規(guī)則有客觀指標

在醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控中，監(jiān)控指標是指監(jiān)控規(guī)則中包括金額、計量單位、數(shù)量、時間、頻次、比率等的標準；監(jiān)控閾值則是指判斷監(jiān)控指標數(shù)據(jù)是否合理的臨界值。監(jiān)控指標可分為直接監(jiān)控指標、間接監(jiān)控指標，直接監(jiān)控指標為通過閾值來判斷醫(yī)療服務行為與費用是否合理的指標；間接監(jiān)控指標為通過分析來提示醫(yī)療服務行為與費用是否合理的指標。此外，又可分為單項指標和組合指標。在編制規(guī)則中，指標與閾值是監(jiān)控規(guī)則靈敏度的關鍵性要素。

監(jiān)控指標不斷細分。醫(yī)療服務的形式和內容因人而異，量化指標要客觀反映和包容診療過程中的種種細節(jié)，必須依靠精細化管理。天津按疾病種類、監(jiān)控期限、協(xié)議指標、醫(yī)療行為和費用比對等設定監(jiān)控項目，各監(jiān)控項目根據(jù)實際分解為可量化的監(jiān)控細項，按預先設定的監(jiān)控模式，由監(jiān)控系統(tǒng)或監(jiān)控人員提示違規(guī)或疑似違規(guī)的監(jiān)控對象。各類監(jiān)控項目分為指標值和參照值兩類，參照值反映服務機構協(xié)議履行情況，體現(xiàn)診療行為差異的監(jiān)控項目，分為全市、區(qū)域和同類平均值3小類。將指標值、參照值與監(jiān)控時間段內定點機構、服務醫(yī)(藥)師、參保人員等監(jiān)控對象的實際完成數(shù)據(jù)進行對比分析。分析方法分為平均進度、橫向幅度和縱向幅度3類分析方法。按照監(jiān)控項目設置全市、同區(qū)域、同類別等監(jiān)控范圍，按照指標值、參照值、實際完成和分析方法計算各監(jiān)控對象相應數(shù)值，采用區(qū)間法、極值法和綜合法確定監(jiān)控對象和結果。監(jiān)控級別設定過低、常規(guī)、提示、警示4檔，4檔分別顯示藍色、綠色、橘色和紅色，并提示相關信息。

監(jiān)控指標不斷調整。監(jiān)控指標的準確性、合理性和有效性需要在實踐中得到驗證，也必然需要根據(jù)驗證結果進行相應調整。吉林的監(jiān)控系統(tǒng)在2012年上線時，經過3輪篩選測算并結合比較監(jiān)控人員日工作量以及日常監(jiān)管重點需要，制定參考閾值并發(fā)放各地使用，各地在此閾值基礎上調整使用。運行中，部分規(guī)則的閾值過高或過低，導致篩查出違規(guī)疑點過少或過多，監(jiān)控員工作量不足或無法按期完成，需對這些規(guī)則的閾值進行調整。調整時，反向調整閾值。過高的則向下調整、過低的向上調整，先按原數(shù)據(jù)模擬計算后確定是否合適，并且跟蹤監(jiān)測3天到一周的時間來確定閾值是否適合。寧夏選取不同級別的15家協(xié)議醫(yī)療機構和3家醫(yī)保中心進行實地調研，全面深入了解協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)保費用結算中門診、住院費用結算情況，藥品、耗材、診療項目費用占比情況，聽取各方對閾值設置的意見后初步確定閾值。為保證閾值設置得更符合實際和有利于發(fā)現(xiàn)疑點，定期統(tǒng)計各地市篩查出的疑似案例，根據(jù)各地市監(jiān)控工作人員數(shù)量、疑似案例數(shù)量等指標，對閾值進行合理調整，還先后對30條監(jiān)控指標進行3次優(yōu)化。

監(jiān)控指標不斷深化。一方面，監(jiān)控指標相對的醫(yī)療服務手段在不斷更新，另一方面，對監(jiān)控管理的認知也會逐步提高。為此，監(jiān)控指標也勢必不斷深化。無錫將醫(yī)學知識庫運用于監(jiān)控，對監(jiān)控指標進行優(yōu)化。將一項關鍵指標設為“相關度”與“置信度”指標，另一項設為結合臨床知識的相關數(shù)值點。相關度即藥品及診療項目與疾病的相關程度，是基于臨床知識庫而集成的指標，反映藥品或診療項目在治療某種疾病時的必要程度；置信度即藥品及診療項目在治療疾病時可置信的程度，其指標在本地大數(shù)據(jù)分析基礎上而生成，反映藥品或診療項目在本地的某種疾病的使用頻率。相關度與置信度指標聯(lián)合使用，可分析藥品與診療項目使用的可信與合理程度，為臨床知識庫與本地化診療常規(guī)相結合的指標，據(jù)此進行多維度分析，有效增強了監(jiān)控指標的可信度。

以上所述，足見目前醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控工作，在廣度和深度上都取得了驕人成績。但是，也難免有不完善之處。一是總體處于探索階段，各地監(jiān)控規(guī)則及閾值的取向不同、方法各異，在系統(tǒng)性、科學性方面尚有欠缺；二是缺乏較高專業(yè)層次的人才支撐，包括醫(yī)藥學、信息學、統(tǒng)計學等，導致有些監(jiān)控規(guī)則及閾值反復較多，效果不盡理想；三是一定程式的監(jiān)控規(guī)則及閾值易以偏概全，往往難以應對醫(yī)療服務錯綜復雜的情況。而隨著醫(yī)療保險制度覆蓋面擴展，基金規(guī)模加大，以及醫(yī)療服務體系的痼疾一時難消，醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控管理任重道遠，還需要在探索和實踐中不斷破解難題，發(fā)展創(chuàng)新，再攀新高。■

作者單位：中國社會保險學會社會保險管理服務專業(yè)委員會