■編譯／趙秀齋

歐洲醫(yī)療保健的私有化進(jìn)程

■編譯／趙秀齋

在分析基于私有化理念的歐洲醫(yī)療保健制度改革進(jìn)程之前，應(yīng)從兩個(gè)角度理解私有化這一概念：首先，私有化可能涉及醫(yī)療保健的融資或醫(yī)療服務(wù)提供；其次，私有化可能會(huì)被“強(qiáng)加”給個(gè)人或者被“內(nèi)化”，進(jìn)而對(duì)患者和醫(yī)生的思維模式及行為方式產(chǎn)生影響。因此，私有化表現(xiàn)形式是多樣的。本文對(duì)20世紀(jì)80年代以來(lái)不同國(guó)家使用的私有化機(jī)制進(jìn)行分類，并對(duì)14個(gè)歐盟國(guó)家的改革程度進(jìn)行排序。分析表明，即使歐洲各國(guó)的醫(yī)療保健私有化現(xiàn)象普遍存在，私有化在每個(gè)國(guó)家的表現(xiàn)形式也不同。

改革背景

歐洲的醫(yī)療制度體系非常龐雜，缺乏一個(gè)共同的目標(biāo)，且不同制度實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式不同。醫(yī)療保健制度的改革也不例外。雖然歐洲各國(guó)在醫(yī)療保健改革中存在文化差異并表現(xiàn)出“路徑依賴”，但在引入市場(chǎng)機(jī)制方面又有著相似之處。人們往往將這些引入市場(chǎng)機(jī)制的行為（如取消強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)制度、采用新公共管理辦法等）描述為“商品化”“市場(chǎng)化”或者“新自由主義”。雖然這些概念有很強(qiáng)的政治學(xué)意義，但是它們往往一詞多義且無(wú)統(tǒng)一界定（如“商品化”一詞，馬克思主義者的理解就和艾斯平-安德森不一樣）。

本文關(guān)于歐洲醫(yī)療保健制度私有化進(jìn)程的分析主要從兩個(gè)角度展開：一是國(guó)內(nèi)比較，由于各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革各不相同，因此有必要構(gòu)建一個(gè)共同的分析框架來(lái)分析各國(guó)的改革過(guò)程；二是國(guó)際比較，在分析各國(guó)私有化改革進(jìn)程多樣性的同時(shí)，找出各國(guó)改革的共性因素。

私有化類型

所謂醫(yī)療保健的私有化并非嚴(yán)格意義上的私有化概念：即將法定公共財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移至私人部門。因?yàn)檫@種嚴(yán)格意義上的私有化現(xiàn)象對(duì)于醫(yī)療保健來(lái)說(shuō)非常少見，且私人部門也有營(yíng)利性和非營(yíng)利性之分，而非營(yíng)利私人部門與公共部門在適用法律、規(guī)則方面有很多相同之處。因此，本文所說(shuō)的醫(yī)療保健私有化是廣義的私有化概念，包括管理模式和籌資方式的私有化。此外，私有化不單單指的是機(jī)構(gòu)的私有化，如由商業(yè)保險(xiǎn)公司或者私人診所融資或提供服務(wù)；還包括行為模式的私有化，主要是指醫(yī)生、患者等行為主體將醫(yī)療保健視為一種私人物品。

因此，這里的私有化可以從兩個(gè)維度展開：一是融資模式及服務(wù)提供的私有化，二是行為模式的私有化。行為模式的私有化包括被動(dòng)和主動(dòng)兩種形式，前者是被“強(qiáng)加”的私有化，個(gè)體必須遵從新的私有化后的醫(yī)療保健制度規(guī)則；后者則將私有化視為一種正常的思維模式，被“內(nèi)化”了。按照上述兩個(gè)維度可以給出私有化的4種類型。

強(qiáng)加的、私人融資私有化。發(fā)展私人醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)加的、私人融資私有化的代表形式。歐洲的私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)很發(fā)達(dá)，因?yàn)槿藗冋J(rèn)為如果能通過(guò)私人部門融資或者直接由家庭支付醫(yī)療保健成本，那么就沒有必要全部都由社會(huì)保險(xiǎn)買單。同時(shí)，為了讓患者知曉醫(yī)療保健的成本，也有必要讓家庭來(lái)承擔(dān)部分成本。發(fā)展私人醫(yī)療保險(xiǎn)的目的就是變強(qiáng)制公共繳費(fèi)為強(qiáng)制個(gè)人繳費(fèi)，從而讓家庭來(lái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)為一種“成本共擔(dān)”機(jī)制。這種機(jī)制是強(qiáng)加給患者的，實(shí)行任何社會(huì)保障模式的國(guó)家在任何時(shí)候都不例外。強(qiáng)加的、私人融資私有化要求患者的繳費(fèi)比重不斷提高。各歐洲國(guó)家都實(shí)行了這種私有化，其中法國(guó)最為典型。法國(guó)模式是由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)逐步替代社會(huì)保險(xiǎn)。以日常醫(yī)療保健為例，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不再僅僅起補(bǔ)充作用，而是成為主要保險(xiǎn)形式，如眼科護(hù)理。

內(nèi)化的、私人融資私有化。通俗地講，該類型私有化就是患者用商業(yè)思維思考醫(yī)療保健行為，主要改革方式就是賦予患者自由選擇權(quán)、增加社會(huì)保險(xiǎn)基金之間的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)。該類型是從醫(yī)患關(guān)系這一醫(yī)療體系的核心入手來(lái)解決醫(yī)療保健制度存在的問(wèn)題。其改革假定是患者為了節(jié)省自己的醫(yī)療保健成本，會(huì)重新審視醫(yī)療保健制度；而且，作為自身代理，患者有強(qiáng)大的內(nèi)在動(dòng)力來(lái)維護(hù)自身利益。這時(shí)患者作為一個(gè)理性消費(fèi)者，會(huì)樂(lè)于維持醫(yī)療保健供給方的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。因此，患者會(huì)非常關(guān)注價(jià)格方面的信息，從而導(dǎo)致醫(yī)生也學(xué)會(huì)從患者角度出發(fā)通過(guò)各種途徑來(lái)了解醫(yī)療保健報(bào)價(jià)信息。私有化改革后，一旦服務(wù)價(jià)格上漲，患者就會(huì)自動(dòng)通過(guò)上網(wǎng)等途徑比較價(jià)格。這樣，患者就會(huì)選擇價(jià)格比較便宜的醫(yī)療保健服務(wù)。不僅如此，主流媒體還經(jīng)常公布各大醫(yī)院的排行榜，這也有利于增加各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。

強(qiáng)加的、私人提供服務(wù)私有化。該類型也被稱為“取消公共服務(wù)”，即在服務(wù)提供上，政府當(dāng)局將部分職能授權(quán)給私人部門。這種私有化類型是強(qiáng)加給患者的而非民主討論決定的，典型代表是將原來(lái)的醫(yī)療保健公共服務(wù)移交給私人醫(yī)院。根據(jù)立法規(guī)定，各國(guó)改革將削減“公立醫(yī)院服務(wù)”，公立醫(yī)院、私人非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、營(yíng)利性診所等都可與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政部門簽署協(xié)議來(lái)為患者提供醫(yī)療保健服務(wù)。這就意味著公立醫(yī)院不再擁有壟斷地位，在提供醫(yī)療保健公共服務(wù)過(guò)程時(shí)也要遵循競(jìng)爭(zhēng)原則。除此之外，將非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性機(jī)構(gòu)、允許公立醫(yī)院與私人診所合作、醫(yī)院服務(wù)外包等都是強(qiáng)加的、私人提供服務(wù)的私有化重要表現(xiàn)形式。該私有化類型的出現(xiàn)，主要與近年公共部門壓縮預(yù)算，本身有將服務(wù)外包的現(xiàn)實(shí)需求有關(guān)。

內(nèi)化的、私人提供服務(wù)私有化。這種私有化類型也被稱為“公共部門私有化”，這是從服務(wù)提供者私有化的角度來(lái)進(jìn)行分類，其中公立醫(yī)院私有化是該類型的典型代表。但在提供醫(yī)療保健服務(wù)上，公立醫(yī)院進(jìn)行私有化改革的程度仍然是有限的，因?yàn)楫?dāng)前各國(guó)公共財(cái)政支出占醫(yī)療保健成本總支出的比重仍然很高。目前歐洲各國(guó)公立醫(yī)院私有化改革的方式也是不一樣的，在法國(guó)，公立醫(yī)院仍然未改變自身的法律地位，但在德國(guó)公立醫(yī)院卻被私人診所收購(gòu)。公共部門私有化是受到新公共管理理論的影響。新公共管理理論源自新泰勒主義，試圖從組織結(jié)構(gòu)角度解決各種問(wèn)題，認(rèn)為組織重構(gòu)是提高效率的一種重要方式。除了公立醫(yī)院私有化改革，公共部門私有化改革的形式還包括賦予醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)、醫(yī)院融資方式多樣化、加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)估、增加競(jìng)爭(zhēng)等。

圖1 過(guò)去30年歐盟14國(guó)私有化程度排序

改革的多樣性

總體看，歐盟各國(guó)都實(shí)行了私有化改革，且4種類型都有所體現(xiàn)，只是程度不同而已。圖1給出了歐盟14國(guó)（盧森堡除外）私有化進(jìn)程的排序，字體越大表示該國(guó)在該類型中私有化改革程度越深。從圖中不難看出，14個(gè)歐盟國(guó)家都實(shí)行了醫(yī)療保健制度私有化改革，且除內(nèi)化的、私人融資的私有化（第二象限）改革不明顯外，其他類型的私有化改革都很明顯。

從私人融資角度看，荷蘭的私有化改革是比較典型的，無(wú)論是強(qiáng)加的還是內(nèi)化的私有化改革排名都靠前。自2006年起，荷蘭開始允許商業(yè)保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保健領(lǐng)域（強(qiáng)加的、私人融資私有化）。此外，多年來(lái)荷蘭還積極鼓勵(lì)社會(huì)保險(xiǎn)基金之間展開競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者根據(jù)自身利益自由選擇保險(xiǎn)公司（內(nèi)化的、私人融資的私有化）。但與此同時(shí)，荷蘭仍保持對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的嚴(yán)格管制，所有商業(yè)保險(xiǎn)公司必須提供最低限度的醫(yī)療保健服務(wù)。此外，愛爾蘭和葡萄牙在私人融資改革方面也走在了前列，兩國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)，家庭負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健支出水平高。

相比較而言，英國(guó)、奧地利以及芬蘭在強(qiáng)加的、私人融資私有化改革方面（第一象限）力度相對(duì)薄弱。英國(guó)雖然20世紀(jì)80年代商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面有小幅上漲，但國(guó)民醫(yī)療保健制度在融資方面的改革力度不大。奧地利的私人醫(yī)療保健市場(chǎng)不發(fā)達(dá)，因此該國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，且家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健費(fèi)用水平比較低。芬蘭近年家庭的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)水平有所增長(zhǎng)，但商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展較慢。

在內(nèi)化的、私人融資私有化改革類型（第二象限）中，歐盟14國(guó)都依照《歐盟保險(xiǎn)指令》進(jìn)行了改革。根據(jù)《歐盟保險(xiǎn)指令》的規(guī)定，各成員國(guó)應(yīng)當(dāng)排除保險(xiǎn)公司設(shè)立方面的種種障礙，保證保險(xiǎn)公司在歐盟范圍內(nèi)自由設(shè)立，而且，各保險(xiǎn)公司可在歐盟各成員國(guó)之間自由提供保險(xiǎn)服務(wù)。與其他國(guó)家相比，荷蘭該類型的改革更為典型。從20世紀(jì)80年代至2006年，荷蘭一直致力于增加社會(huì)保險(xiǎn)基金之間的競(jìng)爭(zhēng)，因此，當(dāng)時(shí)荷蘭的社會(huì)保險(xiǎn)基金在提供醫(yī)療保健服務(wù)中作用很大。與此同時(shí)，荷蘭還注重私人部門的發(fā)展。

對(duì)于醫(yī)療保健服務(wù)提供，歐盟14國(guó)被分成了兩組，這兩組國(guó)家在強(qiáng)加的、私人提供服務(wù)私有化改革方面（第三象限）表現(xiàn)都較為突出。自20世紀(jì)80年代起，歐盟14國(guó)私立醫(yī)院發(fā)展迅速、公立醫(yī)院與私人診所簽訂合約、地方政府與私人部門加強(qiáng)合作，這些都是強(qiáng)加的、私人提供醫(yī)療保健服務(wù)改革的重要表現(xiàn)。值得說(shuō)明的是，地方分權(quán)（如意大利、瑞典）和評(píng)估困難（如法國(guó)和愛爾蘭）會(huì)給私有化分類帶來(lái)困難，因?yàn)榉謾?quán)會(huì)導(dǎo)致地方政策與中央政策的不一致甚至背離。

在內(nèi)化的、私人提供服務(wù)私有化改革分類中（第四象限），英國(guó)因?qū)嵭行鹿补芾磉\(yùn)動(dòng)成為典型代表。在英國(guó)，普通執(zhí)業(yè)醫(yī)師已經(jīng)變成了醫(yī)療服務(wù)的管理者，他們不僅要執(zhí)行本領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)療政策，而且要控制成本預(yù)算。這些都是通過(guò)引入醫(yī)療委員會(huì)小組制度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。而且，英國(guó)已經(jīng)開始允許私人部門管理者擔(dān)任國(guó)民醫(yī)療保健體系中的部分行政管理職位。雖然這樣做會(huì)增加行政管理成本，但是也會(huì)通過(guò)準(zhǔn)市場(chǎng)規(guī)則促成各部門中個(gè)人目標(biāo)的達(dá)成。在第四象限中，有4個(gè)國(guó)家的改革力度最小。最典型的是葡萄牙和希臘兩國(guó)，這兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保健公共部門不發(fā)達(dá)，因此改革空間較小。葡萄牙最近才開始改革，希臘因?yàn)檎哒系K改革面臨重重困難。荷蘭和比利時(shí)兩國(guó)的改革力度也不大，因?yàn)閮蓢?guó)的醫(yī)療保健提供者主要是私人部門和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。

值得注意的是，并不是歸入同一私有化改革類型的歐盟國(guó)家都實(shí)行了相同的私有化措施，有些國(guó)家即使劃分在同一組內(nèi)，但是私有化政策卻不同。例如，在第一象限的國(guó)家中，雖然各國(guó)普遍采取措施增加了患者自付醫(yī)療保健成本的比重，而且醫(yī)療保健制度越來(lái)越多地依賴商業(yè)保險(xiǎn)融資，但是各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系卻有所不同，因而醫(yī)療保健實(shí)行私人融資改革的程度也不同。例如，在德國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)是強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的替代品，根據(jù)2014年的數(shù)據(jù)，月收入超過(guò)4462.5歐元的人可以參加商業(yè)保險(xiǎn)。目前德國(guó)約有11%的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人加入的是商業(yè)保險(xiǎn)，剩余參保人加入的是社會(huì)保險(xiǎn)，個(gè)人必須選擇其一加入醫(yī)療保險(xiǎn)。但在一些國(guó)家，商業(yè)保險(xiǎn)與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)是“重合關(guān)系”，參保人加入社會(huì)保險(xiǎn)后仍可加入商業(yè)保險(xiǎn)，如英國(guó)、西班牙和意大利。此外，商業(yè)保險(xiǎn)還可以是社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)未提供的醫(yī)療保健項(xiàng)目（如牙科和眼科護(hù)理）提供醫(yī)療保健服務(wù)，例如法國(guó)。

此外，從各國(guó)私有化改革類型看，同一國(guó)家采取的改革類型差別也很大，最典型的是荷蘭和英國(guó)。荷蘭在私人融資方面的改革力度很大，但卻在私人提供服務(wù)方面（尤其是內(nèi)化的、私人提供服務(wù)私有化）的改革微乎其微。與荷蘭相對(duì)應(yīng)，英國(guó)在內(nèi)化的、私人提供服務(wù)的私有化方面走在了各國(guó)前列，但是在私人融資方面的改革力度很小。

通過(guò)以上分析不難看出，在過(guò)去30年里，歐洲各國(guó)普遍實(shí)行了醫(yī)療保健制度的私有化改革，但是很明顯各國(guó)改革的方式不同，改革類型有所側(cè)重，改革程度各不相同。之所以各國(guó)之間的改革呈現(xiàn)差異，主要原因有二：一是各國(guó)的醫(yī)療保健制度不同。二是各國(guó)私有化改革中普遍存在分權(quán)現(xiàn)象。事實(shí)上，私有化改革與分權(quán)有緊密聯(lián)系，因?yàn)榉謾?quán)會(huì)導(dǎo)致地方政策與中央政策的不一致甚至背離。

各國(guó)在改革過(guò)程中也呈現(xiàn)出一定的共性和個(gè)性特征，與本國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)環(huán)境緊密相關(guān)。當(dāng)一國(guó)有大的政治變動(dòng)或遇到經(jīng)濟(jì)危機(jī)時(shí)，該國(guó)的私有化進(jìn)程就會(huì)減緩或者加速。因此，當(dāng)1970—1980年西班牙、葡萄牙和希臘發(fā)生革命性的政治制度變革時(shí)，3國(guó)本來(lái)擱置的醫(yī)療保健制度改革重啟了。不僅如此，由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)乏力進(jìn)而導(dǎo)致的公共融資困難，也促使一些國(guó)家開始將注意力轉(zhuǎn)向私人融資。葡萄牙就是這方面的典型案例，盡管葡萄牙政府接受了歐盟的巨額補(bǔ)貼，但仍然需要靠私人融資解決醫(yī)療保健融資難題。再以希臘為例，希臘曾遭遇的巨大政治變動(dòng)和經(jīng)濟(jì)危機(jī)使該國(guó)1983年制定的國(guó)民醫(yī)療保健計(jì)劃難于實(shí)施，國(guó)家不得不因緊縮政策而更多地依賴私人融資。事實(shí)上，由于經(jīng)濟(jì)衰退或經(jīng)濟(jì)危機(jī)造成的緊縮政策，已經(jīng)成為各國(guó)實(shí)行私有化改革的內(nèi)在原因之一。（文獻(xiàn)來(lái)自《國(guó)際社會(huì)保障評(píng)論》Christine André, Philippe Batifoulier and Mariana Jansen-Ferreira, “Health care privatization processes in Europe: Theoretical justifications and empirical classification”）■

譯者單位：北京勞動(dòng)保障職業(yè)學(xué)院