■文／陳仰東

聯(lián)動(dòng)改革建設(shè)“守門(mén)人”制度

■文／陳仰東

陳仰東

曾任大連市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、大連市社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，現(xiàn)任大連理工大學(xué)兼職教授、東北財(cái)經(jīng)大學(xué)客座教授、人社部社會(huì)保障研究所客座研究員、清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員。

“守門(mén)人”是一種制度。在西方國(guó)家如英國(guó)等，就醫(yī)首診先到社區(qū)全科醫(yī)生那里，如果需要轉(zhuǎn)診治療的，再由全科醫(yī)生介紹。全科醫(yī)生亦稱為家庭醫(yī)生。

“守門(mén)人”制度是健康管理的需要。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生、診斷、治療、康復(fù)是個(gè)性化、專業(yè)化、持續(xù)化的過(guò)程，預(yù)防和治療都離不開(kāi)醫(yī)生的跟蹤指導(dǎo)。從醫(yī)療保障角度看，“守門(mén)人”制度是確立分級(jí)診療的基本制度，是醫(yī)療管理運(yùn)行的核心機(jī)制，因而為世界各國(guó)所普遍選擇。實(shí)踐證明，缺少“守門(mén)人”制度的個(gè)人自由只能是亂投醫(yī)，是造成看病貴、看病難的主要原因之一，如不及時(shí)補(bǔ)上這一制度短板，便不可能實(shí)現(xiàn)由以治為主的疾病管理向以防為主的健康管理的轉(zhuǎn)型。

有了“守門(mén)人”的管理才是完整意義上的醫(yī)保管理。不應(yīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)管理僅僅歸結(jié)為設(shè)置報(bào)銷目錄、選擇支付標(biāo)準(zhǔn)和方式，還應(yīng)該包括就醫(yī)服務(wù)。而就醫(yī)服務(wù)也不只是定幾個(gè)點(diǎn)供患者自己去選擇，或發(fā)張卡為患者結(jié)算方便。完整意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)管理首先應(yīng)該為參保人提供健康教育，使得病的人越少越好。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化就醫(yī)指導(dǎo)，并及時(shí)提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，即使自己沒(méi)有專業(yè)能力，通過(guò)轉(zhuǎn)診也能幫助患者選擇最有效的、即性價(jià)比最好的治療方式，并跟蹤服務(wù)，讓患者盡快恢復(fù)健康?；仡櫸覈?guó)醫(yī)改歷程不得不承認(rèn)，“守門(mén)人”制度的缺失是個(gè)失誤。沒(méi)有了“守門(mén)人”，患者只能盲目選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，結(jié)果必然是三甲醫(yī)院人滿為患，專家名醫(yī)一號(hào)難求，既占用了寶貴的稀缺資源，使真正急需的患者失去救治機(jī)會(huì)，又浪費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)。

對(duì)于“守門(mén)人”制度的重要性沒(méi)有不同意見(jiàn)，分歧主要在有沒(méi)有條件建。有人認(rèn)為沒(méi)有條件，全科醫(yī)生數(shù)量太少，素質(zhì)不高，缺少百姓信任的好醫(yī)生。這種觀點(diǎn)看似很有道理，其實(shí)是一種機(jī)械唯物論。首先，條件是相對(duì)的，比過(guò)去，條件正在變得越來(lái)越好。其次，各地條件并不平衡，發(fā)達(dá)地區(qū)大城市條件較好，應(yīng)該大力推行吧，事實(shí)上也并沒(méi)有普遍建立。再次，好醫(yī)生不是等出來(lái)的，即使幾年后有了數(shù)量充足的全科醫(yī)生，仍然需要在運(yùn)行中磨合。過(guò)去常說(shuō)“沒(méi)有條件創(chuàng)造條件上”是有道理的，怎么創(chuàng)造？就是實(shí)踐。最后衡量全科醫(yī)生水平的尺度與?？漆t(yī)生應(yīng)該不同。認(rèn)為全科醫(yī)生水平不高，不能治病，其實(shí)是一種誤判。治疑難雜癥是對(duì)?？漆t(yī)生的要求，而全科醫(yī)生的本領(lǐng)主要體現(xiàn)在治療常見(jiàn)病、管理慢性病、疾病預(yù)防和溝通上。

應(yīng)當(dāng)坦言，建立“守門(mén)人”制度不能僅靠醫(yī)保管理部門(mén)。為此，筆者建議采用“聯(lián)動(dòng)改革、推引并用、逐步擴(kuò)大”的策略。

“聯(lián)動(dòng)改革”，就是把“守門(mén)人”制度作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的結(jié)合點(diǎn)，圍繞目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，明確分工，政策推動(dòng)，整合資源，部門(mén)協(xié)同，社會(huì)參與，輿論配合。“推引并用”，就是行政推動(dòng)與利益吸引并用，只有行政推動(dòng)難以持續(xù)，只講利益吸引難以破局。在這方面其實(shí)大有文章可做，比如，加大基層資源整合，規(guī)定首診進(jìn)社區(qū)，制定慢病治療手冊(cè)并開(kāi)展培訓(xùn)，對(duì)全科醫(yī)生職稱評(píng)定、晉升、評(píng)獎(jiǎng)等給予傾斜，薪酬改革可在全科醫(yī)生中試行，積極探索按人頭付費(fèi)的支付方式改革，研究完成協(xié)議規(guī)定后的節(jié)余資金歸全科醫(yī)生支配，讓做出貢獻(xiàn)的全科醫(yī)生能夠獲得更高報(bào)酬等。醫(yī)生貢獻(xiàn)大小不能僅看動(dòng)了多少臺(tái)手術(shù)，而應(yīng)看對(duì)健康的貢獻(xiàn)?！爸鸩綌U(kuò)大”，就是先試點(diǎn)邁開(kāi)步，循序漸進(jìn)，從慢病管理入手，逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍，逐步減少轉(zhuǎn)診量，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)良好的服務(wù)吸引更多人與全科醫(yī)生簽約，最終實(shí)現(xiàn)“守門(mén)人”制度全覆蓋。■