李陽(yáng)，王平，王國(guó)祥，徐圣君，張毅

(四川成都市第五人民醫(yī)院ICU，611130)

·論著·

三種血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能的影響

李陽(yáng)，王平，王國(guó)祥，徐圣君，張毅

(四川成都市第五人民醫(yī)院ICU，611130)

目的 探討高通量血液透析(HFHD)、低通量血液透析并血液灌流(LFHD+HP)、低通量血液透析(LFHD)對(duì)維持性血液透析患者(MHD)殘余腎功能的影響。方法 回顧性分析行MHD治療82例尿毒癥患者的病例資料。根據(jù)血液凈化方式的不同，將82例患者分為HFHD組、LFHD+HP組、LFHD組。HFHD組使用Fx80透析器，LFHD+HP組使用F7HPS透析器和HA130血液灌流器，LFHD組使用F7HPS透析器。治療前、后采集患者血、尿標(biāo)本。計(jì)算殘余腎功能(RRF)值，并檢測(cè)患者血液β2微球蛋白、三酰甘油、膽固醇、血磷濃度和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果 治療后三組RRF水平顯著降低(P<0.05)，HFHD組、LFHD+HP組RRF水平顯著高于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組RRF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，HFHD組、LFHD+HP組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白和CRP水平顯著降低(P<0.05)，且各指標(biāo)水平均顯著低于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組間各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 HFHD和LFHD+HP可有效改善維持性血液透析患者血脂和血磷水平，保護(hù)RRF，緩解殘余腎功能的衰退。

腎透析；灌流；腎功能不全

尿毒癥患者的臨床癥狀主要為水鈉代謝紊亂和代謝性酸中毒等，臨床治療以維持性血液透析(MHD)為主，MHD能明顯提高患者的生活質(zhì)量和生存期，但是隨MHD治療的時(shí)間延長(zhǎng)，患者體內(nèi)的中大分子毒素積累也會(huì)增多，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[1-2]。研究表明，不同治療方式對(duì)MHD患者的治療效果不同。本文回顧分析了高通量血液透析(HFHD)、低通量血液透析并血液灌流(LFHD+HP)、低通量血液透析(LFHD)對(duì)MHD患者殘余腎功能(RRF)的影響，旨在探討MHD患者的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院于2014年2月至2016年3月收治的需進(jìn)行血液凈化82例MHD患者的病例資料。依據(jù)血液凈化方式分為三組。LFHD+HP組(30例)：男15例，女15例；年齡29～67歲，平均(44.8±10.4)歲；病程4～24個(gè)月，平均(10.8±3.2)月。HFHD組(26例)：男13例，女13例；年齡27～65歲，平均(44.3±11.7)歲；病程1～22個(gè)月，平均(10.2±3.1)月。LFHD 組(26例)：男13例，女11例；年齡28～68歲，平均(45.6±10.7)歲；病程2～24個(gè)月，平均(11.3±3.6)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析時(shí)間達(dá)2個(gè)或2個(gè)月以上；②未見(jiàn)大量蛋白尿；③無(wú)心力衰竭和感染等并發(fā)癥；④腎衰竭原因主要為：慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①大量出血者；②伴有精神疾病患者；③伴惡性腫瘤患者；④肝功能異常且血管的功能調(diào)節(jié)差者；⑤不能配合本研究者。

1.3 治療方法 三組患者均存在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，用碳酸氫鹽透析液治療，6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)估。①HFHD組：應(yīng)用Fx80透析器治療，膜面積為1.8 m2，超濾系數(shù)為59 mL·h-1·mm Hg-1。根據(jù)患者的身體狀況對(duì)透析時(shí)間和次數(shù)作適當(dāng)調(diào)整，每周透析2～3次，每次約4 h。

②LFHD組：應(yīng)用F7HPS透析器進(jìn)行治療，膜面積為1.6 m2，超濾系數(shù)為59 mL·h-1·mm Hg-1，根據(jù)患者的身體情況適當(dāng)調(diào)整透析時(shí)間和次數(shù)，每周透析2～3次，每次約4 h。

③LFHD+HP組應(yīng)用F7HPS透析器和HA130血液灌流器進(jìn)行治療，F(xiàn)7HPS透析器的參數(shù)與低通量組一致，每周首次進(jìn)行血液透析是串聯(lián)HA130血液灌流器運(yùn)行2 h后再撤去HA130血液灌流器，繼續(xù)進(jìn)行約2 h的血液透析，根據(jù)患者身體情況適當(dāng)調(diào)整治療的時(shí)間和次數(shù)，每周透析2～3次。

1.4 觀察指標(biāo) 采集患者的血、尿的標(biāo)本，運(yùn)用公式計(jì)算出殘余腎功能(RRF)值[3-4]，公式為KRU=2(VID×UID) /TID(Cpre+Cpos)，并檢測(cè)患者β2微球蛋白、三酰甘油、膽固醇、血磷和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料表示用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組RRF水平比較 治療前，三組患者的RRF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，三組RRF水平顯著降低(P<0.05)，HFHD組、LFHD+HP組患者RRF水平顯著高于LFHD組(P<0.05)，HFHD組與LFHD+HP組RRF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組RRF水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與LFHD組比較，bP<0.05

2.2 三組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白水平比較 治療前，三組各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，HFHD組、LFHD+HP組三組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白水平降低，且顯著低于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組間各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組CRP水平比較 治療前，三組患者的CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，HFHD組、LFHD+HP組CRP水平均顯著低于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 三組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白水平比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與LFHD組比較，bP<0.05

表3 三組CRP水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與LFHD組比較，bP<0.05

3 討論

尿毒癥的發(fā)病原因主要是由于機(jī)體內(nèi)不能通過(guò)腎臟及時(shí)將毒性代謝物和含氮代謝物及時(shí)排出體外，導(dǎo)致水、體液酸堿平衡和電解質(zhì)平衡等紊亂，從而引發(fā)肝臟、腎等一系列的復(fù)雜病變[5]。尿毒癥是嚴(yán)重的腎衰竭疾病，且發(fā)病人群年輕化程度日漸嚴(yán)重[6]。研究表明，尿毒癥患者因脂蛋白酶和心功能不全等可引起體內(nèi)炎癥、血脂和膽固醇升高[7]和RRF的降低。MHD是當(dāng)前臨床治療尿毒癥的重要方法。

RRF是衡量MHD患者殘余腎功能的重要指標(biāo)之一[8]。本組數(shù)據(jù)顯示：治療后，三組RRF水平顯著降低(P<0.05)，HFHD組和LFHD+HP組患者RRF水平顯著高于LFHD組(P<0.05)，HFHD組、LFHD+HP組RRF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示HFHD和LFHD+HP可有效保護(hù)MHD患者的RRF。研究顯示慢性腎病的病程與高血脂密切相關(guān)，高脂血癥會(huì)造成大量的脂類物質(zhì)堆積在腎小球，從而導(dǎo)致系膜細(xì)胞增殖，加重腎臟炎癥反應(yīng)，加快RRF丟失的速度[9-11]。此外，由于血清PTH、血磷、鈣磷乘積與肌酐清除率負(fù)相關(guān)，所以如果PTH異常表達(dá)致使血磷、血鈣代謝異常，則會(huì)進(jìn)一步加劇RRF的丟失[12]。本組中，HFHD組、LFHD+HP組三酰甘油、膽固醇水平降低，且顯著低于LFHD組(P<0.05)。該結(jié)果提示HFHD和LFHD+HP可有效改善MHD患者的血脂代謝。β2微球蛋白則為反映腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)，正常情況下，β2微球蛋白均經(jīng)腎小管重吸收，并由其上皮細(xì)胞分解，經(jīng)尿排出量極少[13]。當(dāng)腎濾過(guò)負(fù)荷過(guò)重或者腎功能受損時(shí)，β2微球蛋白排出量顯著增加。腎損傷后，患者血磷水平明顯增高。本組中HFHD組、LFHD+HP組β2微球蛋白、血磷水平降低，且顯著低于LFHD組(P<0.05)，提示HFHD和LFHD+HP可有效改善MHD患者腎功能。MHD患者普遍存在炎性反應(yīng)，而CRP是評(píng)估炎癥和血管疾病的極其靈敏的急性反應(yīng)指標(biāo)，機(jī)體受損或感染時(shí)，其水平急劇增加[14]。本組中，HFHD組、LFHD+HP組CRP水平降低，顯著低于LFHD組(P<0.05)，提示HFHD和LFHD+HP可有效降低患者炎癥反應(yīng)。多數(shù)致炎物質(zhì)為大分子物質(zhì)，而高通量血液透析主要通過(guò)對(duì)流作用、吸附作用和彌漫方式提高大分子物質(zhì)的清除率，能使更多和更大的毒性分子從血液轉(zhuǎn)移出，能更多地清除PTH，因此能有效緩解炎性反應(yīng)，改善MHD患者的鈣磷代謝失衡和血脂代謝紊亂，降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。血液灌流能通過(guò)吸附作用將大分子毒性物質(zhì)清除，但對(duì)水分、尿素、電解質(zhì)等清除能力弱,故與血液透析聯(lián)合使用時(shí)能起到互補(bǔ)作用，有效緩解殘余腎功能衰退的作用[16]。

綜上所述，高通量血液透析和血液透析并血液灌流可有效改善維持性血液透析患者血脂和血磷水平，保護(hù)RRF，緩解殘余腎功能的衰退。

[1] 王麗,馬濤,欒韶東,等.兩種血液透析方法對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國(guó)臨床保健雜志,2013,16(1):45-47.

[2] 王曉霞,任偉.鹽酸貝那普利對(duì)持續(xù)性非臥床腹膜透析患者腹膜功能及殘余腎功能的影響[J].中國(guó)臨床保健雜志,2013,16(2):158-160.

[3] 李述真,劉法芹.不同血液透析方法對(duì)老年維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,34(21):6070-6072.

[4] 張躍男,白云娟,王曉媛.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(12):156-158.

[5] 方桂蓮,王成付.多種血液凈化聯(lián)合治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察及護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(2):343-345.

[6] 陳罡,葉文玲,秦巖,等.老年急性腎衰竭患者臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)血液凈化,2016,15(3):164-167.

[7] 鄔碧波,張黎明,唐琦,等.慢性腎臟病患者血清β-2微球蛋白與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(9):620-624.

[8] 尹飛挺,諶璐,孫洪芹,等.影響腹膜透析患者殘余腎功能下降速率的因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(1):26-31.

[9] 金詠菊,雷娟,王穎,等.血液透析患者血鎂水平及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況分析[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(11):658-661.

[10] 沈立婷,崔燕,崔明姬.腹膜透析患者殘余腎功能的影響因素及保護(hù)策略[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷,2014,18(3):522-522.

[11] 陳繼英.常用血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能的影響[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2014,42(2):178-180.

[13] 莊乙君,覃學(xué),高海娥.不同透析方式治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效比較及對(duì)血清甲狀旁腺素、β2微球蛋白水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(4):934-936.

[14] 盧元,胡曉舟,張瑾,等.維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(16):2684-2687.

[15] 李波.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析老年患者皮膚瘙癢的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(6):1281-1282.

[16] 徐彥立.聯(lián)合血液凈化治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎性因子和療效的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(18):2553-2556.

Impact of three blood purification method on residual renal function of patients with maintenance hemodialysis

Li Yang,Wang Ping,Wang Guoxiang,Xu Shengjun,Zhang Yi

(ICU of the NO.5 People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 611130,China)

Objective To explore the impact of high flux hemodialysis (HFHD),low-flux hemodialysis combined hemoperfusion (LFHD+HP),low-flux hemodialysis (LFHD) on residual renal function of patients with maintenance hemodialysis (MHD).Methods Eighty-two cases of uremic patients treated with MHD were retrospectively analyzed.Patients were divided into HFHD group,LFHD+HP group and LFHD group by blood purification methods,.Patients of HFHD group were given Fx80 dialyzer,patients of LFHD+HP group were given F7HPS dialysis and hemoperfusion HA130,and patients of LFHD group were given F7HPS dialyzer.Before and after treatment,urine and blood samples were collected.The residual renal function (RRF) value were calculated and β2microglobulin,triglycerides,cholesterol C-reactive protein (CRP) levels were detected.Results After treatment,RRF levels of three groups were significantly decreased (P<0.05),RRF levels of HFHD and LFHD+HP group were significantly higher than LFHD group (P<0.05),there was no statistically significance between HFHD group and LFHD+HP group(P>0.05).After treatment,triglycerides,cholesterol,phosphorus,β2-microglobulin and CRP levels of HFHD group and LFHD+HP group were significantly decreased (P<0.05) and significantly lower than LFHD group (P<0.05).and there was no statistically significance between HFHD group and LFHD+HP group (P>0.05).Conclusion The high-flux hemodialysis and hemodialysis combined hemoperfusion can effectively improve the blood lipids and serum phosphate levels of patients with maintenance hemodialysis,protect the RRF and relieve decline of residual renal function.

Renal dialysis；Perfusion；Renal insufficiency

2014年四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014SZ0095)

李陽(yáng)，主治醫(yī)師，Email：liyang2016@163.com

R459.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.017

2016-05-11)