劉亞圓，劉俊，周利民，劉玉，程昭棟

(安徽醫(yī)科大學附屬滁州臨床學院、安徽滁州市第一人民醫(yī)院心內科，滁州 239000)

·論著·

彈丸注射不同劑量三磷酸腺苷的冠狀動脈血流儲備分數(shù)比較

劉亞圓，劉俊，周利民，劉玉，程昭棟

(安徽醫(yī)科大學附屬滁州臨床學院、安徽滁州市第一人民醫(yī)院心內科，滁州 239000)

目的 測定冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)，探討冠狀動脈內注射三磷酸腺苷(ATP)的最佳劑量。方法 選取冠心病患者50例，52處臨界病變(狹窄程度為40%～70%)為研究對象進行FFR測量。將不同劑量的ATP[60 μg(IC1)、100 μg(IC2)、150 μg(IC3)、200 μg(IC4)、250 μg(IC5)]以彈丸注射至靶血管，然后肘靜脈以140 μg·kg-1·min-1速度泵入ATP(IV組)，分別測定并記錄FFR值、心率、血壓、不良反應等情況。結果 隨著冠脈內彈丸注射劑量的增加，F(xiàn)FR值逐漸減小，但IC4組與IC5組的FFR值差異無統(tǒng)計學意義。IC1組FFR值明顯大于IV組的FFR值[差值為(0.021±0.012)分,P<0.05]；IC4、IC5組的FFR值明顯小于IV組[差值分別為(-0.030±0.015)分，P<0.05及(-0.031±0.017)分，P=0.001]。各組間血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義。13例患者出現(xiàn)ATP相關不良反應。結論 在安全性相同前提下，相比于靜脈泵入ATP，冠脈內彈丸注射ATP的劑量為200 μg時誘發(fā)最大充血狀態(tài)效果更佳。

血流儲備分數(shù),心??；冠狀動脈疾病；核糖核苷酸類

隨著冠心病診療技術的發(fā)展，冠脈內支架植入是冠心病診治的重要方法[1]，然而對于病變血管的嚴重程度評估，僅了解其結構變化是不夠的，還需了解血管的功能改變[2]。血流儲備分數(shù)(FFR)已經(jīng)成為評判冠狀動脈狹窄的功能性指標[3]。研究表明冠脈造影結合測定冠脈FFR值來指導經(jīng)皮冠狀動脈介入術，能顯著減少造影劑用量及支架置入數(shù)目，且短期并不增加心絞痛發(fā)作和主要心血管事件(MACE)發(fā)生率[4]。因此FFR已廣泛應用于臨床。

藥物誘發(fā)最大充血狀態(tài)是精確測量FFR的前提條件，從而減少誤差[5]。常用于誘發(fā)最大充血狀態(tài)的藥物有三磷酸腺苷(ATP)、硝普鈉等，目前廣泛應用ATP，目前公認的誘發(fā)藥物及給藥方法是外周靜脈以140 μg·kg-1·min-1速度泵入腺苷或者ATP[6-7]。而靜脈泵入的方法同冠脈內注射相比所需藥物量大，全身不良反應發(fā)生率高，誘導時間長[6]，因此近年來國內外相關研究推薦冠脈注射途徑給藥。關于冠脈內給藥最佳劑量目前國內外尚未統(tǒng)一意見，國內相關研究較少。本研究以冠脈內彈丸注射不同劑量ATP，與靜脈泵入ATP對比，以找出最佳給藥途徑及劑量。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2016年6月滁州市第一人民醫(yī)院心血管內科，因冠心病或胸痛待查，接受冠脈造影(CAG)檢查及FFR檢查的患者50例，男27例，女23例，平均年齡(65.6±8.2)歲，共52處臨界病變(CAG示狹窄程度在40%～70%的病變)。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽定知情同意書。

1.2 排除標準 (1)2周內新發(fā)心肌梗死；(2)左心功能不全[左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%]；(3)瓣膜性心臟病；(3)Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯；(4)心率緩慢(HR<50次/分)；(5)收縮壓< 90 mm Hg；(6)冠狀動脈彌漫性病變或多支病變等復雜冠狀動脈病變。

1.3 冠脈造影及FFR測定 患者行CAG檢查后，將6F指引導管送至冠狀動脈開口處，矯正壓力后，經(jīng)指引導管將0.014 in壓力檢測導絲(Pressure wireTM Certus,ST Jude Medical,Sweden)送至病變處遠端，注入硝酸甘油200 μg以防止冠脈痙攣。隨后，將60 μg(IC1組)、100 μg(IC2組)、150 μg(IC3組)、200 μg(IC4組)、250 μg(IC5組)的ATP以彈丸注射至靶血管病變處，測定FFR值，每次測量前用0.9%氯化鈉注射溶液沖洗導管及靶血管。待壓力曲線回到基線水平后，通過肘靜脈以140 μg·kg-1·min-1(IV組)速度泵入ATP，測定該血管病變處的FFR值。分別記錄每例病變處的IC1、IC2、IC3、IC4、IC5、IV的FFR值，注射前后血壓、心率，測定中同步記錄心電監(jiān)護及患者不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用方差分析、LSD檢驗和t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組FFR值的比較 同傳統(tǒng)的IV組[(0.791±0.035)分]相比，IC1組的FFR值明顯增大了(0.021±0.012)分(t=12.812,P<0.05)。IC2組的FFR值與IV組差異無統(tǒng)計學意義[差值為(0.000±0.013)分，t=0.002，P=0.997]。IC3的FFR值與IV組差異有統(tǒng)計學意義[差值為(-0.016±0.012)分，t=-9.625，P=0.001]，IC4的FFR值與IV組差異有統(tǒng)計學意義[差值為(-0.030±0.015)分，t=-14.957，P=0.000]，IC5的FFR值與IV組差異有統(tǒng)計學意義[差值為(-0.031±0.017)分，t=-12.882，P=0.001]。

冠脈注射組內對比：隨著冠脈內注射ATP劑量的增加，F(xiàn)FR值逐漸下降，但IC4與IC5相比，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 靜脈泵入及冠脈內注射ATP所得FFR值情況,分)

注：IV組為傳統(tǒng)方式的靜脈泵入組，分別與各個冠脈內注射組(IC1～IC5)相對比，采用t檢驗。冠脈內注射組(IC1～IC5)間采用方差分析，F(xiàn)=20.836，P<0.05；與IC1比較，aP<0.05；與IC2比較，bP<0.05；與IC3比較，cP<0.05

2.2 血流動力學變化 靜脈泵入ATP及冠脈內注射不同劑量ATP后收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 靜脈泵入ATP及冠脈內注射ATP后血流動力學變化±s)

2.3 不良反應情況 所有不適感患者均能忍受，其中面色潮紅8例(16%),胸悶不適2例(4%)，一過性(小于3 s)房室傳導阻滯3例(6%),其中2例發(fā)生在IC5組，1例發(fā)生在IV組，均自行緩解。所有不良反應均未予以特殊處理。

3 討論

FFR自應用于臨床以來，在指導冠狀動脈血運重建上起到至關重要的作用[8]。FFR的計算方法為最大充血狀態(tài)下狹窄遠端冠脈平均壓力與主動脈壓力的比值[9]。由于狹窄遠端壓力受到狹窄程度及微循環(huán)抵抗的影響[10]，因此誘發(fā)最大充血狀態(tài)是準確測量FFR的前提。目前公認的誘發(fā)的藥物是腺苷或者ATP[6-7]。ATP作為腺苷的前體藥物，進入人體后，可依次分解為二磷酸腺苷、單磷酸腺苷和腺苷，不僅腺苷可結合冠脈A2受體，二磷酸腺苷也可興奮冠脈細胞的P1及P2Y1受體從而起到誘發(fā)充血狀態(tài)的效果[11]。國內外相關研究表明，在誘發(fā)最大充血狀態(tài)方面，同腺苷相比相同劑量的ATP所起到的效果是相同的，而ATP所引起的副作用更少，最大充血狀態(tài)維持時間更長，價格更低廉[7,12]；因此國內導管室普遍使用ATP作為誘發(fā)藥物。

ATP可經(jīng)靜脈泵入或冠脈內注射，共認的方法是外周靜脈以140 μg·kg-1·min-1的速度泵入。但該方法所需誘導時間長，峰值時間短；相比較而言，冠脈內彈丸注射給藥方便且起效快速，所需藥物量少[13]，近年國內外均推薦冠脈內彈丸注射給藥，但最佳注射劑量意見尚未統(tǒng)一。劑量不足會導致FFR值偏大，從而低估狹窄的嚴重性,尤其是在FFR值灰色地帶(FFR值在0.75～0.80分)時。因此確定冠脈內注射的最佳劑量尤為重要。

近年來國外進行了多個冠脈內注射腺苷或ATP與靜脈泵入的對比研究。Casella等[14]研究表明，當冠脈內注射劑量大于60 μg時，充血效果與腺苷呈劑量-反應關系。因此本研究將該60 μg作為基線劑量，以彈丸注射的方式，將60 μg、100 μg、150 μg、200 μg、250 μg的ATP注射至靶血管，然后與肘靜脈以140 μg·kg-1·min-1速度泵入ATP對比，結果同靜脈泵入組相比；60 μg組的FFR值明顯較大[差值為(0.021±0.012)分，P<0.05],100 μg組的FFR值與靜脈組差異無統(tǒng)計學意義[差值為(0.000±0.013)分，P=0.997)，150 μg、200 μg、250 μg組均小于靜脈組[差值分別為(-0.016±0.012)分，P=0.001；(-0.030±0.015)分，P<0.05；(-0.031±0.017)分，P=0.001) 。冠脈內注射組對比：隨著冠脈內注射ATP劑量的增加，F(xiàn)FR值逐漸下降，但200 μg與250 μg組間差異無統(tǒng)計學意義。在血流動力學方面，使用藥物后各組間收縮壓、舒張壓、心率差異無統(tǒng)計學意義。整個操作過程中，共8例(16%)患者出現(xiàn)面色潮紅,2例(4%)出現(xiàn)胸悶不適，3例(6%)出現(xiàn)一過性小于3 s房室傳導阻滯，這些不良反應均能耐受。其中2例發(fā)生在250 μg組，1例發(fā)生在靜脈組，這表明冠脈內注射ATP為250 μg時可能會出現(xiàn)風險。因此綜合安全性與有效性，在測定FFR值時本研究推薦冠脈內注射ATP劑量為200 μg。

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The application of different doses of intracoronary injection of ATP for estimating fractional flow reserve in coronary artery disease

Liu Yayuan,Liu Jun,Zhou Limin,Liu Yu,Cheng Zhaodong

(Department of Cardiology,Chuzhou First Hospital of Anhui Medical University,Chuzhou 239000,China)

LiuJun,Email:13966737259@163.com

Objective To explore the optimal dose of intracoronary adenosine triphosphate (ATP) on fractional flow reserve (FFR) measurement.Methods FFR was assessed in 50 patients with 52 intermediate lesions.Different dose of intracoronary ATP[60 μg(IC1),100 μg(IC2),150 μg(IC3),200 μg(IC4),240 μg(IC5)as boli]were randomly administered.Then a intravenous infusion of 140 μg·kg-1·min-1was administered.FFR values,heart rate,blood pressure,systemic effects and so on were recorded.Results The FFR value decreased with the increasing intracoronary ATP injection rates，no further decrease was observed after IC4.IC1(0.021±0.012,P<0.05) was associated with a greater FFR compared to the IV.IC4 and IC5 were associated with a smaller FFR compared to the IV (-0.030±0.015，P<0.05 and -0.031±0.017，P=0.001).There was no significant difference in blood pressure and heart rate between the groups.A total of 13 patients(40.6%) reported at least one side effects.Conclusion A dose of 200 μg of intracoronary ATP is superior to intravenous in achieving maximum hyperemia with a good safety.

Fractional flow reserve,myocardial；Coronary artery disease；Ribonucleotides

滁州市農(nóng)業(yè)和社會發(fā)展項目(201405)

劉亞圓，碩士在讀，Email：982460387@qq.com

劉俊，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email:13966737259@163.com

R331.37

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.013

2016-08-17)