王娜，王豐容，劉蘆姍

急診病房腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

王娜，王豐容，劉蘆姍

目的探討急診病房中急性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及預(yù)后。方法回顧性分析2014年4月至2016年12月本院急診病房收治的306例急性腦卒中患者的臨床資料，將其分為SAP組(n=120)和非SAP組(n=186)，采用Logistic回歸分析SAP的危險(xiǎn)因素及預(yù)后。結(jié)果急診病房中SAP發(fā)生率為39.2%，其中34例(28.3%)死亡。兩組在年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)、機(jī)械通氣、吞咽障礙、抑酸藥物使用、鼻飼方面有顯著性差異(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡＞65歲、高血壓病史、NIHSS評(píng)分、GCS＜9分、吞咽障礙和抑酸藥物使用是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素；SOFA評(píng)分、NIHSS評(píng)分＞15分和機(jī)械通氣是SAP組30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論急診病房中腦卒中患者的SAP發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，并影響其預(yù)后。

腦卒中；卒中相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

[本文著錄格式]王娜，王豐容，劉蘆姍.急診病房腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017, 23(8):932-936.

CITED AS:Wang N,Wang FR,Liu LS.Risk factors and outcome of stroke-associated pneumonia in emergency ward[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(8):932-936.

調(diào)查顯示，腦卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因，也是中國(guó)成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。肺炎是急性腦卒中患者常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥，卒中后肺炎的發(fā)生率為2.7%～56.6%[1-2]，卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)與患者神經(jīng)功能預(yù)后不良、住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加都密切相關(guān)[3]。目前已知影響SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷、年齡、糖尿病、吞咽困難、意識(shí)障礙、房顫和抑酸藥物的使用等。關(guān)于SAP的研究已經(jīng)很多，但急診患者SAP的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及預(yù)后還不清楚。

本研究通過(guò)回顧性分析306例入住急診病房的腦卒中患者，對(duì)SAP的危險(xiǎn)因素及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月至2016年12月，在本院急診病房住院的急性腦卒中患者306例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)有急性卒中病變。

SAP的診斷按照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》中提供的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)病變，同時(shí)并發(fā)2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和/或濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)生72 h內(nèi)入院；②住急診病房時(shí)間＞24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②24 h內(nèi)出院或死亡；③入院前已存在明確的肺部感染；④臨床資料不全。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

回顧性分析所有患者以下內(nèi)容。①年齡、性別、既往腦卒中、高血壓、冠心病、糖尿病、房顫等病史、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(血?dú)?、肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)等)、胸部影像學(xué)檢查、頭CT或MRI影像結(jié)果；②機(jī)械通氣、鼻飼及抑酸藥物使用情況，是否溶栓治療；③入急診病房當(dāng)天記錄患者的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(Sequential Organ FailureAssessment,SOFA)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)價(jià)患者意識(shí)障礙程度，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位間距(interquartile range, IQR)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素獨(dú)立性分析使用Logistic回歸分析，采用逐步后退法納入變量，排除概率0.10，納入概率0.05，模型擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)率用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95% CI)表示。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收治371例急性腦卒中患者，其中符合標(biāo)準(zhǔn)并最終納入研究306例，SAP組120例，非SAP組186例。入選患者平均77(64～84)歲，其中男性179例(58.5%)，30 d的全因死亡率為12.7%，平均急診住院時(shí)間為11.0(6.0～14.0)d。兩組比較，SAP組患者年齡較高，腦卒中、冠心病和房顫病史率較高，GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分和NIHSS評(píng)分較差，機(jī)械通氣、吞咽障礙、抑酸藥物使用和鼻飼率均較高(P＜0.01)。而在性別、卒中性質(zhì)、卒中部位等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 SAP組預(yù)后

根據(jù)患者30 d是否存活，分為存活組(n=86)和死亡組(n=34)。存活組與死亡者患者比較，兩組間SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、鼻飼和機(jī)械通氣均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素分析

將性別、年齡＞65歲、既往史(糖尿病、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫)、NIHSS評(píng)分、GCS＜9分、吞咽障礙、機(jī)械通氣、抑酸藥物使用、鼻飼等納入多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞65歲、高血壓病史、NIHSS評(píng)分、GCS＜9分、吞咽障礙和抑酸藥物使用是腦卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。GCS＜9分的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是GCS≥9分患者的5.478倍，吞咽障礙的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是無(wú)吞咽障礙患者的6.295倍，使用抑酸藥物患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是未使用抑酸藥物患者的13.028倍。見(jiàn)表3。

2.4 SAP組死亡的危險(xiǎn)因素分析

將性別、年齡＞65歲、SOFA評(píng)分、NIHSS＞15分，GCS＜9分、吞咽障礙、機(jī)械通氣、抑酸藥物使用、鼻飼等納入多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示SOFA評(píng)分、NIHSS＞15分、機(jī)械通氣是SAP患者30 d死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

3 討論

SAP是急性腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%以上，使急性腦卒中患者病情加重，醫(yī)療費(fèi)用增加和死亡率上升[4]。本研究中306例急性腦卒中患者發(fā)生SAP者120例(39.2%)，SAP組患者30 d死亡率為28.3%，顯著高于非SAP組，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果類似[5-6]。

對(duì)2000年至2015年期間的研究所作的一項(xiàng)Meta分析顯示，影響SAP發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中、NIHSS＞15分、機(jī)械通氣、胃管置入和吞咽障礙[7]。其他危險(xiǎn)因素還包括年齡[8-9]、構(gòu)音障礙[7]、慢性肺病史[8]和使用抑酸藥物[10]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲、高血壓病史、GCS＜9分、NIHSS評(píng)分、吞咽障礙和抑酸藥物使用是腦卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。

年齡作為一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后影響因子而進(jìn)入較多評(píng)分系統(tǒng)，如急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system, APACHEⅡ)、社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評(píng)分、A2DS2評(píng)分預(yù)測(cè)卒中后肺炎的發(fā)生等[11]。65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增加1歲，SAP發(fā)生率增高2%[11]。我們的研究人群平均年齡77(64～84)歲，他們存在不同程度肺功能低下，更易發(fā)生院內(nèi)感染。感染部位以呼吸道為主，腦卒中時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)壓增高，直接間接地影響丘腦下部功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂；導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肺毛細(xì)血管損傷、血漿滲入肺間質(zhì)，影響氣體交換，引起肺水腫與呼吸衰竭；導(dǎo)致全身缺血，從而加重腦水腫、肺淤血，其惡性循環(huán)是形成腦卒中早期并發(fā)肺部感染的主要因素[12]。

影響卒中患者早期死亡率的因素包括卒中的嚴(yán)重程度，例如運(yùn)動(dòng)缺陷、意識(shí)水平。在許多以前的研究中，意識(shí)水平是急性缺血性卒中死亡的主要原因[13]，最近有項(xiàng)研究顯示入院時(shí)昏迷是卒中患者早期死亡的主要臨床預(yù)測(cè)因素[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，GCS＜9分的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是GCS≥9分的5.478倍。有研究顯示，腦卒中后肺部感染，主要是意識(shí)障礙患者存在吞咽困難引起誤吸所致[15]。意識(shí)障礙對(duì)于并發(fā)肺部感染至關(guān)重要，昏迷患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，外周免疫功能受到抑制，同時(shí)因中樞性呼吸功能抑制，呼吸道清除和防御功能下降，引流不暢而致吸入物及分泌物墜積[16]。

吞咽障礙是腦卒中患者的關(guān)鍵問(wèn)題。吞咽障礙可表現(xiàn)為自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等異常，常引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者窒息，甚至死亡。據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)51%～73%。已證實(shí)吞咽障礙與患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和住院天數(shù)增加有關(guān)，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生與減少患者住院時(shí)間和降低患者死亡率密切相關(guān)[17-18]。使用吞咽困難篩查方案識(shí)別腦卒中后吸入性肺炎的高?；颊卟⑦M(jìn)行適當(dāng)干預(yù)可降低肺炎發(fā)生率[19]，而舌壓的測(cè)定可以幫助評(píng)估吞咽功能[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用抑酸藥物的腦卒中患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是未使用抑酸藥物患者的13.028倍。急性腦卒中患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌體液免疫等機(jī)制受到破壞易誘發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍，常預(yù)防性使用制酸劑。制酸劑可堿化胃液，造成胃內(nèi)pH值升高，減弱胃液殺菌能力，利于細(xì)菌繁殖。另外抑酸劑可延遲胃內(nèi)容物排空，使得細(xì)菌更容易定植。而腦卒中患者多伴有咳嗽反射減弱或吞咽困難，通過(guò)胃逆向蠕動(dòng)可使細(xì)菌反流到口咽而被患者誤吸進(jìn)入下呼吸道引起SAP。所以建議臨床醫(yī)師在使用抑酸劑時(shí)應(yīng)對(duì)有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危人群使用，并且從起效的最小劑量及在最短時(shí)間內(nèi)使用，注意及時(shí)停藥。

本研究顯示，與非SAP患者相比，SAP患者更多地使用鼻飼，但未發(fā)現(xiàn)鼻飼與SAP的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)。有研究認(rèn)為，鼻飼患者易出現(xiàn)誤吸，不正確的鼻飼，更易使食物反流入氣管，從而使發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[21]。留置胃管是否增加SAP的發(fā)生還存在爭(zhēng)議，觀察性的研究表明這受患者的異質(zhì)性、肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素的影響[22-23]。SAP有較高的死亡率，可能更取決于卒中的嚴(yán)重程度，而非胃管置入[24-25]。最近澳大利亞卒中中心對(duì)2003年至2013年10年期間的卒中患者進(jìn)行研究，共納入59,558例患者，其中3111例(5.2%)發(fā)生SAP，有胃管、尿管置入的患者更容易患SAP。但該研究也指出由于沒(méi)有記錄胃管、尿管的置入和肺炎發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，也許這些操作是發(fā)生在吞咽困難導(dǎo)致肺炎之后，并非卒中后肺炎的危險(xiǎn)因素[26]。鼻飼不增加SAP的發(fā)生率及患者死亡率，可在急性腦卒中患者中放心應(yīng)用[27]。

盡管SAP對(duì)臨床結(jié)局有顯著的不良影響，但是目前為止并沒(méi)有一種有效的預(yù)測(cè)調(diào)查工具。而疾病嚴(yán)重評(píng)分高、卒中嚴(yán)重程度重、機(jī)械通氣等，必然導(dǎo)致患者吞咽困難、嗆咳和反復(fù)吸痰操作等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的增加，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響卒中患者短期生存率。

綜上所述，SAP的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與多種因素相關(guān)，臨床醫(yī)生對(duì)SAP應(yīng)首先做好各種預(yù)防措施，防患于未然。預(yù)防措施包括加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無(wú)菌操作、消毒隔離防止交叉感染、積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)患者呼吸道分泌物的引流、盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練等。同時(shí)還應(yīng)減少使用H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，盡早拔管。

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Risk Factors and Outcome of Stroke-associated Pneumonia in Emergency Ward

WANG Na,WANG Feng-rong,LIU Lu-shan
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Emergency Department,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

WANG Na.E-mail:wangnaxxyy@163.com

ObjectiveTo explore the risk factors and outcome of stroke-associated pneumonia(SAP)in emergency ward.Methods The baseline characteristics and laboratory data of 306 patients with stroke in emergency ward of our hospital from April,2014 to December, 2016 were reviewed.Patients were allocated into SAP group(n=120)and non-SAP group(n=186).The multivariable Logistic regression was applied to investigate risk factors for the progression and death of SAP.Results Totally,120(39.2%)patients developed SAP,in which 34(28.3%)cases died.There were significant differences in age,the scores of Glasgow Coma Score(GCS),Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)and National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),and mechanical ventilation,dysphagia,antiacid and tube feeding (P＜0.05).The multivariable Logistic regression analysis revealed that age over 65 years,hypertension,GCS＜9,NIHSS,dysphagia and antiacid were the risk factors for the development of SAP;the SOFA,NIHSS＞15 and mechanical ventilation were the risk factors for 30-day mortality in SAP group.Conclusion SAP is a severe complication of stroke,it is associated with a variety of risk factors that affect its outcome in emergency ward.

stroke;stroke-associated pneumonia;risk factors;outcome

R743.3

A

1006-9771(2017)08-0932-05

2017-05-15

2017-07-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.013

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院急診科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：王娜(1977-)，女，漢族，河北安國(guó)市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：危重癥。E-mail:wangnaxxyy@163.com。