毛利，牟翔，袁華，胡旭，林小東

橢圓運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中偏癱患者平衡及步行能力的影響

毛利，牟翔，袁華，胡旭，林小東

目的探索橢圓運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中偏癱患者平衡和步行能力的影響。方法2016年9月至12月，40例卒中后偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組接受拋接球訓(xùn)練，觀察組接受橢圓運(yùn)動(dòng)結(jié)合拋接球訓(xùn)練，每次20 min，每周6次，連續(xù)6周。治療前后分別采用Fugl-Meyer感覺(jué)功能評(píng)定(FMA-S)、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA-LE)、Berg平衡量表(BBS)和“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后，兩組FMA-S評(píng)分、FMA-LE評(píng)分和BBS評(píng)分均顯著提高(t＞10.012,P＜0.05)，TUGT時(shí)間顯著縮短(t＞10.001,P＜0.001)；觀察組各評(píng)分均高于對(duì)照組(t＞2.129,P＜0.05)，TUGT時(shí)間短于對(duì)照組(t＞4.669,P＜0.05)。結(jié)論橢圓運(yùn)動(dòng)有助于提高腦卒中偏癱患者的平衡及步行能力。

腦卒中；偏癱；橢圓運(yùn)動(dòng)；任務(wù)訓(xùn)練；平衡；步行能力

[本文著錄格式]毛利，牟翔，袁華，等.橢圓運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中偏癱患者平衡及步行能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017, 23(8):928-931.

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我國(guó)總體腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率類(lèi)似于發(fā)達(dá)國(guó)家。患病率與發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，高發(fā)病率和低病死率會(huì)導(dǎo)致高患病率[1]。不同的人步態(tài)不同，但由于人類(lèi)存在基本相同的解剖結(jié)構(gòu)和生理組成，運(yùn)動(dòng)行為又非常相似，所以健康人的步行是在一系列相似過(guò)程中完成的，表現(xiàn)為循環(huán)往復(fù)、高度自主的軀干和肢體有節(jié)奏的交互式運(yùn)動(dòng)模式[2]。

腦卒中患者偏癱側(cè)和健側(cè)的運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)性是影響步行能力的重要因素[3]。偏癱患者運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙，身體重心發(fā)生偏移，影響平衡的維持、步行的穩(wěn)定度，從而降低步行的質(zhì)量。視覺(jué)、前庭系統(tǒng)和本體感覺(jué)的神經(jīng)系統(tǒng)整合是良好平衡的基礎(chǔ)[4]。很多研究探索了各種平衡儀的運(yùn)用[5-11]。Imoove康復(fù)治療儀以圓盤(pán)的橢圓運(yùn)動(dòng)(elispheric motion)為基礎(chǔ)，通過(guò)三個(gè)面上的離心力刺激身體，常被應(yīng)用于平衡及協(xié)調(diào)訓(xùn)練中[12]。本研究探索橢圓運(yùn)動(dòng)結(jié)合任務(wù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者平衡及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月至12月，本院腦卒中偏癱患者40例，均符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，并經(jīng)顱腦CT和/或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)腦卒中，病程≤3個(gè)月；②無(wú)偏側(cè)忽略、無(wú)明顯認(rèn)知障礙和智力障礙；③簡(jiǎn)易三級(jí)平衡評(píng)定站立位Ⅱ級(jí)；④上肢Brunnstrom分期Ⅳ期及以上；⑤改良Ashworth評(píng)定0～2級(jí)；⑥患者自愿參加，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或重大疾病不能耐受訓(xùn)練；②患有其他影響平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能的疾病。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不良事件；②患者自行退出；③缺乏療效。

按照納入順序進(jìn)行編號(hào)，采用SPSS 17.0軟件產(chǎn)生40個(gè)隨機(jī)號(hào)，并將40個(gè)隨機(jī)號(hào)進(jìn)行個(gè)案排秩，并重新排序，隨機(jī)分成對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。

兩組患者性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型、偏癱側(cè)和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受拋接球訓(xùn)練，觀察組接受橢圓運(yùn)動(dòng)結(jié)合拋接球訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

藥物治療主要包括曲克蘆丁、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、甲鈷胺及多奈哌齊。

物理因子治療主要包括中頻電療法、氣壓治療、磁熱療法及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，其中中頻電療法和氣壓治療每次40 min，每周6次，連續(xù)治療6周；磁熱療法每次20 min，每周6次，連續(xù)治療6周；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激每次15 min，每周6次，連續(xù)治療6周。

針灸治療主要包括肩井穴、太淵穴、足三里穴、三陰交穴及涌泉穴，每次30 min，每周6次，連續(xù)治療6周。

運(yùn)動(dòng)療法主要包括軀干及骨盆的控制訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，每次40 min，每周6次，連續(xù)6周。

1.2.2 拋接球訓(xùn)練

患者站立位，兩腳分開(kāi)與肩同寬；離患者2 m處，治療師面向患者站立，與患者進(jìn)行拋接球訓(xùn)練。訓(xùn)練中，患者雙手抱球于胸接球，健側(cè)手拋球；患者出現(xiàn)疲勞時(shí)，可休息1～2 min。每次20 min，每周6次，連續(xù)治療6周。

1.2.3 橢圓運(yùn)動(dòng)

患者站立于Imoove康復(fù)治療儀(法國(guó)ALLCARE)的圓盤(pán)前面或中央，兩腳分開(kāi)與肩同寬；離患者2 m處，治療師面向患者站立，Imoove康復(fù)治療儀啟動(dòng)后，與患者進(jìn)行拋接球訓(xùn)練。訓(xùn)練中，患者雙手抱球于胸接球，健側(cè)手拋球；患者出現(xiàn)疲勞時(shí)，可休息1～2 min。每次20 min，每周6次，連續(xù)6周。治療師通過(guò)Imoove康復(fù)治療儀上的個(gè)人程序鍵對(duì)各個(gè)參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，速度0～20 r/min，幅度0～20，順/逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)每2分鐘轉(zhuǎn)變，旋轉(zhuǎn)范圍1或2且對(duì)稱(chēng)。治療師根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)定具體參數(shù)，確?；颊咄瓿?0 min訓(xùn)練，無(wú)頭暈等不適。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 Fugl-Meyer感覺(jué)功能評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment-Sensory,FMA-S)[14]

用棉球輕觸患者雙臂、雙手掌側(cè)面、雙腿、雙足底，詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)并與健側(cè)同樣的觸覺(jué)進(jìn)行比較。蒙住患者雙眼，檢查患側(cè)關(guān)節(jié)的位置覺(jué)，檢查患者辨別較小和較大位置移動(dòng)的能力。患者可用言語(yǔ)表達(dá)，也可用健側(cè)肢體模仿表示。

1.3.2 Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)[15]

給予患者簡(jiǎn)明、清晰的指導(dǎo)，用言語(yǔ)或示范均可。評(píng)定前，先指導(dǎo)患者用健側(cè)完成所要求的動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)做3次，給最好的一次打分。

1.3.3 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[16]

告訴患者完成每項(xiàng)任務(wù)時(shí)必須保持平衡。用哪條腿站立或前伸多遠(yuǎn)則取決于患者。評(píng)估過(guò)程中某個(gè)項(xiàng)目測(cè)試雙側(cè)或測(cè)試1次不成功需要再次測(cè)試，則記分時(shí)記錄此項(xiàng)目的最低得分。

1.3.4 “起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(Timed"Up and Go" Test,TUGT)[17]

患者自選速度，行走3 m折返，記錄背部離開(kāi)椅背到再次坐下(臀部觸到椅面)所用的時(shí)間，以s為單位。正式測(cè)試前允許患者練習(xí)1～2次，正式測(cè)試共3次，中間休息1～2 min，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示。先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，然后進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA-S評(píng)分、FMA-LE評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各評(píng)分均顯著提高(P＜0.001)，TUGT時(shí)間均顯著縮短(P＜0.001)；觀察組各評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，TUGT時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表5。

3 討論

大多數(shù)腦卒中患者在肢體功能障礙的同時(shí)伴有平衡功能異常，主要表現(xiàn)為平衡能力差、負(fù)重能力差導(dǎo)致不能獨(dú)立行走[18]。李文淵[19]研究偏癱異常步態(tài)的機(jī)制，患者步行能力恢復(fù)情況直接關(guān)系到他們的生活質(zhì)量[20]。研究表明，平衡能力與步行速度、日常生活活動(dòng)能力等均有關(guān)[21-22]。從平衡方面來(lái)看，步行速度與靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡均具有顯著的相關(guān)性。動(dòng)態(tài)平衡可作為預(yù)測(cè)步行速度的因子[23-25]。

視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)是與平衡調(diào)節(jié)密切相關(guān)的三種感覺(jué)。已有研究證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練可以改變平衡感覺(jué)整合模式，改善平衡功能[26-28]。視覺(jué)系統(tǒng)在周?chē)h(huán)境靜止不動(dòng)的情況下，能夠準(zhǔn)確提供周?chē)h(huán)境及身體運(yùn)動(dòng)的方向信息；人站立在穩(wěn)定的支撐面上時(shí)，本體感覺(jué)向大腦傳遞有關(guān)體重和重心分布情況；而當(dāng)視覺(jué)和本體覺(jué)信息均不準(zhǔn)確或缺乏時(shí)，前庭覺(jué)對(duì)于平衡的維持起至關(guān)重要的作用[29]。有研究指出[30]，在穩(wěn)定的支撐面上，本體、前庭感覺(jué)和視覺(jué)分別占70%、20%和10%，而在不穩(wěn)定的支撐面上，本體感覺(jué)傳入信息減少時(shí)，這時(shí)前庭感覺(jué)在維持姿勢(shì)穩(wěn)定性時(shí)起主導(dǎo)作用。

Imoove康復(fù)治療儀的圓盤(pán)安裝在有外在支持的球體上，由幾個(gè)引擎控制，從而能夠獲得穩(wěn)定的橢圓運(yùn)動(dòng)。通過(guò)腳在圓盤(pán)上的位置可以調(diào)節(jié)難度，腳在圓盤(pán)前面的橢圓運(yùn)動(dòng)是平緩的，在圓盤(pán)中央的橢圓運(yùn)動(dòng)是中等的，在圓盤(pán)后面的橢圓運(yùn)動(dòng)是強(qiáng)烈的。個(gè)人程序中的參數(shù)范圍：速度0～60 r/min，幅度0～60，順/逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)變化周期0.5～2 min，旋轉(zhuǎn)范圍1～4等級(jí)。1表示范圍最小，4表示范圍最大，順/逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)范圍可對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)。本研究結(jié)合橢圓運(yùn)動(dòng)與拋接球訓(xùn)練，為確保患者完成20 min訓(xùn)練，無(wú)頭暈等不適，設(shè)置的橢圓運(yùn)動(dòng)是平緩或中等的。

本研究中，觀察組FMA-S、FMA-LE和BBS評(píng)分均有明顯提高，TUGT時(shí)間更短，且優(yōu)于對(duì)照組。提示Imoove康復(fù)治療儀的橢圓運(yùn)動(dòng)結(jié)合拋接球訓(xùn)練對(duì)本體覺(jué)和視覺(jué)進(jìn)行干擾訓(xùn)練，重新幫助腦卒中偏癱患者學(xué)會(huì)有效地協(xié)調(diào)和選擇感覺(jué)信息，經(jīng)過(guò)多感覺(jué)中樞的整合后進(jìn)行姿勢(shì)控制，優(yōu)于對(duì)照組單獨(dú)的拋接球訓(xùn)練方法。觀察組同時(shí)對(duì)本體覺(jué)和視覺(jué)進(jìn)行干擾，減少了本體覺(jué)和視覺(jué)輸入，加強(qiáng)了對(duì)前庭覺(jué)的依賴(lài)。本研究結(jié)果與Yamanaka等[31]的研究結(jié)論一致，即對(duì)本體覺(jué)和視覺(jué)同時(shí)進(jìn)行干擾，恢復(fù)前庭器官調(diào)節(jié)平衡的功能比傳統(tǒng)訓(xùn)練方法有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究提示在腦卒中患者的平衡能力訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)感覺(jué)信息干擾訓(xùn)練，幫助患者重新學(xué)會(huì)理解傳達(dá)到大腦的感覺(jué)信號(hào)，經(jīng)過(guò)多感覺(jué)中樞的感覺(jué)整合，感覺(jué)功能的恢復(fù)同時(shí)也可以促進(jìn)平衡功能及步行能力的康復(fù)。

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Effect of Elispheric Motion on Balance and WalkingAbility of Hemiplegic Patients after Stroke

MAO Li,MOU Xiang,YUAN Hua,HU Xu,LIN Xiao-dong
Department of Physiotherapy and Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an,Shaanxi 710032,China

MOU Xiang.E-mail:pro.mu@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the effect of elispheric motion on balance and walking ability of hemiplegic patients after stroke. Methods From September to December,2016,40 hemiplegic patients after stroke were randomly divided into control group(n=20)and observation group(n=20).Both groups received conventional rehabilitation,additionally,the control group received juggling ball training,and the observation group received elispheric motion combined with juggling ball training,20 minutes a day,six days a week for six weeks. They were assessed with the Fugl-Meyer Assessment-Sensory(FMA-S),Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity(FMA-LE),Berg Balance Scale(BBS)and Timed"Up and Go"Test(TUGT)before and six weeks after training.Results After training,the scores of FMA-S, FMA-LE,BBS significantly increased(t＞10.012,P＜0.05)in both groups,and were higher in the observation group than in the control group (t＞2.129,P＜0.05);the time of TUGT significantly shortened(t＞10.001,P＜0.001)in both groups,and were shorter in the observation group than in the control group(t＞4.669,P＜0.05).Conclusion Elispheric motion can facilitate to improve the balance and walking ability of hemiplegic patients after stroke.

stroke;hemiplegia;elispheric motion;task training;balance;walking ability

R743.3

A

1006-9771(2017)08-0928-04

2017-03-21

2017-06-05)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.012

第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，陜西西安市710032。作者簡(jiǎn)介：毛利(1986-)，女，漢族，四川簡(jiǎn)陽(yáng)市人，中級(jí)治療師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：牟翔(1961-)，男，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail:pro.mu@fmmu.edu.cn。