徐天朝,蘇 晶,慈軼宏,祁 娜

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科,沈陽 110016;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

【臨證驗案】

中醫(yī)五神辨證及其臨床應(yīng)用

徐天朝1,蘇 晶2,慈軼宏1,祁 娜1

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科,沈陽 110016;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

在精神心理(神志)疾病方面，中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證模式如八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證等，由于其理論基于軀體疾病且臨床療效的不確切故屢遭質(zhì)疑。我們在前人研究基礎(chǔ)上，深入探究中醫(yī)五神理論，并結(jié)合臨床實踐提出五神辨證模式，臨證合參傳統(tǒng)辨證，應(yīng)用于精神心理科臨床常常取得較為滿意的療效。故從五神辨證的提出、五神理論源流及心理活動的五神歸屬、五神辨證的基本原則與要點、五神辨證的臨床應(yīng)用幾個方面進行論述，供同道商榷。

精神疾??；心理疾病；五神；辨證；臨床應(yīng)用

1 五神辨證的提出

中醫(yī)學(xué)對精神心理(神志)疾病有相對完備的病因、病機、辨證治療方面的認識。沿襲至今，國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《針灸學(xué)》《針灸治療學(xué)》等對以癲、狂、郁為主的精神心理(神志)疾病都是從陰陽氣血痰火瘀等病理因素角度來解讀人的精神心理活動異常，并主要以祛除致病因素為手段進行調(diào)治。但現(xiàn)實是臨床在按種種病理因素辨證時，常常會有無證可辨的情況，勉強為之療效往往也差強人意。

中醫(yī)的各種傳統(tǒng)辨證方法，如八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證等主要用以治療軀體疾病，未必適用于精神心理疾病。就此有學(xué)者認為，不宜生搬硬套形體疾病的辨證方法，而應(yīng)有與自身特點相應(yīng)的辨證方法[1]；有學(xué)者從中醫(yī)“五神”角度來闡釋精神活動的生理病理，并試圖從中探討辨治的思路與方法[2]；有學(xué)者從魂魄、志意的角度論述神志疾病的辨證思路[3-5]；有學(xué)者從現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)的角度論述神志活動，并試圖從中找到辨證方法[6]；更有學(xué)者提出“五神辨證”[7]，惜其闡而欠明，遣方用藥缺乏可操作性方案。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對精神心理疾病的分類主要是以癥狀進行，中醫(yī)有否與之相關(guān)聯(lián)的思維方式，正是本文所思考的，也是五神辨證的緣起。

2 五神理論源流及心理活動的五神歸屬

《黃帝內(nèi)經(jīng)》把人的精神活動概括為“五神”即神、魂、魄、意、志，奠定了中醫(yī)學(xué)對精神心理活動認識的基本框架?，F(xiàn)代心理學(xué)將人的精神心理活動分為感知覺、情感、思維、注意、記憶、意志行為等。為理解中醫(yī)與現(xiàn)代心理學(xué)認識方面的關(guān)聯(lián)，我們就中醫(yī)五神理論源流及精神心理活動的五神歸屬進行了梳理。

2.1 神

《素問·靈蘭秘典論》載：“心者，君主之官，神明出焉?！薄督鸬ご笠份d：“心為一身君主，萬神為之聽命。以故虛靈知覺，作生作滅，隨機應(yīng)境，千變?nèi)f化，瞬息千里，夢寢百般；又能逆料未來，推測禍福?！薄额惤?jīng)·藏象類·本神》載“神之為德，如光明爽朗、聰慧靈通之類皆是也。”上述經(jīng)典認為，心神是人類聰明智慧的本源，在神志活動中起主宰作用?！端貑枴っ}要精微論》載：“衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也”，是說當(dāng)心神紊亂后，出現(xiàn)一系列的神志及行為方面的異常。

神很難用現(xiàn)代心理學(xué)中的某一層面來闡釋，它部分類似于弗洛伊德理論中的“超我”“前意識”部分，是人類所獨有的最高層次的精神活動，對其余諸神都有監(jiān)督、制約和調(diào)整權(quán)力。在神的統(tǒng)攝下，一切其他神志活動得以正常運行，不出現(xiàn)混亂。因其“光明爽朗”，情感活動歸屬于神的范疇。

2.2 魂

《靈樞·本神》載“隨神往來者謂之魂”，《類經(jīng)·藏象類·本神》載“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也”，《朱子語類》載“會思量忖度底，便是魂”“人之能思慮計畫者，魂之為也”。上述說明魂潛于神之中，受神的控制，表現(xiàn)為不同的思維、想象或幻化狀態(tài)。

魂的內(nèi)涵最接近于現(xiàn)代心理學(xué)的思維層面，嚴格地說，它與神一起構(gòu)建了人的思維。且部分類似于弗洛伊德理論中的“本我”與“潛意識”，“本我”受“超我”的監(jiān)督與制約。生理情況下，魂受神的監(jiān)督和調(diào)整表現(xiàn)出正常的思維；病理狀態(tài)下神不制魂，表現(xiàn)出異常的思維，如原發(fā)性妄想、內(nèi)向性思維等。思維活動歸屬于魂的范疇。

2.3 魄

《靈樞·本神》載“并精而出入者謂之魄”，《素問釋·六節(jié)藏象論》載“耳目心識，手足運動，啼呼為聲，此則魄之靈也”，《類經(jīng)·藏象類·本神》載“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也”。上述說明魄為形之靈，感受各種刺激后形成痛癢之類的感知覺。

魄的內(nèi)涵最接近于現(xiàn)代心理學(xué)的感知覺層面。魄參與形成最基本的感知覺，特別是感覺活動。魄受神的制約與監(jiān)督，同時受魂的影響共同形成感知覺，包括聽覺、視覺、觸覺、嗅覺等。病理情況下，神不制魄，則主要表現(xiàn)為感知覺異常，如感覺過敏、感覺減退甚至錯覺、幻覺等。感知覺活動歸屬于魄的范疇。

2.4 意

《靈樞·本神》載：“心有所憶謂之意?！薄洞呵锓甭丁ぱ熘馈贩Q：“心之所之謂意，意勞者神擾”，《類經(jīng)·藏象類·本神》載：“憶，思憶也。謂一念之生，心有所向而未定者，曰意?！鄙鲜鲫U明，意是指心理活動關(guān)注某些事物，尚未固定者是心理活動對人、事物或動作行為的指向和集中。

意的內(nèi)涵最接近于現(xiàn)代心理學(xué)的注意層面。生理狀態(tài)時，意在神的監(jiān)督和制約下，發(fā)揮正常的注意和指向功能，否則就會出現(xiàn)注意障礙，如注意增強、注意減退、注意渙散、注意轉(zhuǎn)移等。注意活動歸屬于意的范疇。

2.5 志

《靈樞·本神》載：“意之所存謂之志?！薄额惤?jīng)·藏象類·本神》載：“意之所存，謂意已決而卓有所立者，曰志?！薄夺t(yī)宗金鑒·神之變化》載“意之所專謂之志?！鄙鲜鲫U明志是指深刻的長時記憶，或是指思想有了固定的方向且趨于穩(wěn)定，成為人生的理想與追求。

志的內(nèi)涵最接近于現(xiàn)代心理學(xué)的記憶以及意志層面。首先，“意之所存謂之志”，就是說注意的東西存下來了就是志；生理狀態(tài)下，志在神的監(jiān)督和制約下，發(fā)揮正常記憶功能，否則就會出現(xiàn)記憶障礙，如記憶增強、記憶減退、遺忘、錯構(gòu)虛構(gòu)等。其次，志為心之所向，努力去實現(xiàn)既定目標(biāo)，即現(xiàn)代心理學(xué)的意志活動，“人各有志”也是此意；意志障礙有意志增強、意志減弱、意志缺乏等。記憶和意志活動歸屬于志的范疇。

3 五神辨證的基本原則與要點

通過心理活動的五神歸屬，可以判別不同精神心理疾病是五神中的哪幾神出了問題，如以幻覺妄想綜合征為主癥的精神分裂癥，就是神、魂、魄功能出了問題；以認為自己身體某處有問題而反復(fù)檢查的疑病癥，注意指向于某一處無法自拔，就是意的功能出了問題等類推。通過調(diào)節(jié)這些神的陰陽虛實，再配合其他辨證方法，綜合調(diào)治精神心理疾病。

3.1 基本原則

五神辨證源于《內(nèi)經(jīng)》五神藏理論，即心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志?；驹瓌t是在辨證時，按所表現(xiàn)的精神心理癥狀，將其歸屬于五神中的某種或某幾種，再依五神的臟腑歸屬進行調(diào)治，以達到氣血調(diào)和、神安志定的目的。

3.2 要點

3.2.1 調(diào)神為第一要務(wù) 因為“神”“總統(tǒng)魂魄，兼賅志意”，為諸神之首，所以精神心理疾病者首當(dāng)調(diào)神。一切精神心理疾病莫不與神的監(jiān)督和制約功能出了問題有關(guān)，故調(diào)神為第一要務(wù)。

3.2.2 依臟腑調(diào)理諸神 心藏神：情感歸屬于“神”，其問題主要表現(xiàn)在情感高漲或低落而不自知，多見于情感性精神障礙如躁狂、抑郁等，可從心調(diào)神。肝藏魂：思維歸屬于“魂”，它的問題主要表現(xiàn)在思維內(nèi)容歪曲或思維形式障礙，多見于精神分裂癥等，可從肝調(diào)魂。肺藏魄：感知覺歸屬于“魄”，其問題主要表現(xiàn)在感知覺障礙方面，如感覺過敏、內(nèi)感應(yīng)不適等，多見于癔癥、軀體形式障礙等，也見于精神分裂癥，可從肺調(diào)魄。脾藏意：注意歸屬于“意”，其問題主要表現(xiàn)在注意障礙方面，如注意增強的疑病癥、強迫癥等，可從脾調(diào)意。腎藏志：記憶或意志活動歸屬于“志”，其問題主要表現(xiàn)在記憶障礙與意志障礙方面，臨床以老年癡呆以及精神分裂癥陰性癥狀表現(xiàn)多見，可從腎調(diào)志。

以上是五神辨證的概要，臨床還需合參其他辨證。需要說明的是，在五神歸屬中并不是非我即它，而更可能的是你中有我、我中有你，具體治療時抓矛盾的主要方面，逐步分層解決。

4 五神辨證的臨床應(yīng)用

我們應(yīng)用五神辨證，臨證合參其他辨證，對不同精神心理疾病患者實施針刺治療每獲良效，現(xiàn)概述如下。

4.1 調(diào)神第一，貫穿始終

不論癥狀歸屬于五神中的哪一個，歸根到底還是神缺乏監(jiān)督與制約。所以我們把調(diào)神貫穿始終，在此基礎(chǔ)上再對其他諸神進行調(diào)節(jié)。選人中、百會、內(nèi)關(guān)、三陰交4穴為基本穴位，取人中調(diào)和陰陽，百會醒腦安神，內(nèi)關(guān)夑理氣機，三陰交調(diào)和氣血，上四穴使神有所安。臨證中，我們還同時配合電針人中百會增強療效。我們曾做過幾期臨床對照研究，此4穴確能起到較好的調(diào)神功效[8-9]。

4.2 依癥歸屬，調(diào)其臟腑

以情感障礙為主，如表現(xiàn)為情感高漲的躁狂癥或情感低落的抑郁癥，其癥歸于神，所以配合選取心小腸經(jīng)的穴位，如少沖、神門、后溪、心俞等。

以思維內(nèi)容歪曲或思維形式障礙為主的精神病性障礙如精神分裂癥，其癥歸于魂，所以配合選取肝膽經(jīng)的穴位，如行間、太沖、丘墟、陽陵泉、足竅陰、肝俞等。以感知覺障礙為主，如感覺過敏、內(nèi)感應(yīng)不適或幻聽等，多見于癔癥、軀體形式障礙或精神分裂癥的病癥，其癥歸于魄，所以配合選取肺大腸經(jīng)的穴位，如少商、魚際、合谷、陽溪、肺俞等。以注意障礙為主，如注意增強的疑病癥、強迫癥等，其癥歸于意，所以配合選取脾胃經(jīng)的穴位，如太乙、滑肉門、足三里、豐隆、解溪、太白、公孫、陰陵泉、脾俞等。以記憶障礙與意志障礙為主，臨床以精神分裂癥陰性癥狀表現(xiàn)多見的病癥，其癥歸于志，所以配合選取腎膀胱經(jīng)的穴位如涌泉、太溪、腎俞、關(guān)元俞、昆侖、腎俞等。

4.3 典型病案

案1：某男，57歲，患“強迫癥”5年余，足量足程使用多種抗強迫癥藥物，一直遷延不愈。主要表現(xiàn)為強迫觀念和行為，總擔(dān)心會拉褲子反復(fù)上廁所，反復(fù)脫穿來回檢查，明知沒用但仍緊張難耐、焦躁不安，嚴重影響正常生活。考慮患者大部分時間注意力都集中在擔(dān)心拉褲子上，是“注意”出了問題，故從調(diào)節(jié)“意”著手。電針人中、百會、雙勞宮，體針內(nèi)關(guān)、三陰交，配瀉足三里、太白，針刺9次后病情好轉(zhuǎn)，28次后臨床治愈，至今近半年未復(fù)發(fā)。

案2：某女，45歲，患“軀體化障礙”3年余，主要表現(xiàn)為全身游走性疼痛、發(fā)癢，軀體檢查無異常，精神科診斷為軀體化障礙，先后服用不同藥物未能痊愈。五神辨證考慮主要是“感知覺”方面出了問題，原藥物治療不變，針灸從調(diào)節(jié)“魄”著手。電針人中、百會，體針內(nèi)關(guān)、三陰交調(diào)神，配魚際、太淵、合谷等，針制18次后治愈。

[1] 閻兆君.發(fā)掘中醫(yī)學(xué)志意證治理論學(xué)說與源流[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(7)：493-496.

[2] 煙建華.《內(nèi)經(jīng)》“神”概念研究[J].河南中醫(yī)，2006，26(1)：4-8.

[3] 楊振寧,蘇靜.關(guān)于魂與魄的心理學(xué)理解[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(9)：982-984.

[4] 楊振寧,蘇靜.關(guān)于志與意的心理學(xué)理解[J].中醫(yī)學(xué)報，2013，28(3)：369-370.

[5] 李維賢.談?wù)劇秲?nèi)經(jīng)》志意學(xué)說[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997，5(7)：7-8.

[6] 賈竑曉,唐永怡,張繼志.中醫(yī)“五神藏”理論的認知心理學(xué)內(nèi)涵及其精神科臨床應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，23(增刊)：1-3.

[7] 肖長國.五神辨證對中醫(yī)腦病心理行為異常識別及評價作用的理論研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2008：6.

[8] 徐天朝,刁煥偉,許鵬,等.針刺配合小劑量抗精神病藥物治療精神分裂癥40例臨床研究[J].中醫(yī)雜志,2004,45(1):22-25.

[9] 徐天朝,蘇晶,王偉寧,等.針刺三步療法配合小劑量抗精神病藥治療首發(fā)精神分裂癥臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(11):1138-1141.

徐天朝(1973-)，男，湖北應(yīng)城人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合精神心理疾病的臨床與防治研究。

R395

A

1006-3250(2017)05-0725-02

2016-11-18