徐 達(dá)，吳顥昕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

【臨證驗(yàn)案】

從氣陰兩虛論治慢性腎炎蛋白尿

徐 達(dá)1，吳顥昕2△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

蛋白尿是慢性腎炎的一個(gè)重要指征，貫穿于慢性腎炎的發(fā)生發(fā)展以至向終末期腎衰竭進(jìn)展的整個(gè)過(guò)程中并起舉足輕重的作用。吳顥昕教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出慢性腎炎蛋白尿的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虛損、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀血為主，治療強(qiáng)調(diào)以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為主，同時(shí)注重清熱化濕、活血化瘀并貫穿始終，自擬經(jīng)驗(yàn)方消白飲標(biāo)本兼治，把分型與分證的思想貫穿于隨證加減之中，并配合水蛭研粉吞服取得滿意的臨床療效。

慢性腎炎蛋白尿；中醫(yī)藥療法；臨床經(jīng)驗(yàn)；消白飲

吳顥昕教授從事臨床、教學(xué)、科研近30載，曾師從著名傷寒學(xué)家陳亦人教授及知名內(nèi)經(jīng)學(xué)家王自強(qiáng)教授多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)慢性腎炎的診治積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療慢性腎炎蛋白尿的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

蛋白尿在中醫(yī)古籍中無(wú)明確的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“精氣下泄”范疇。吳顥昕根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出慢性腎炎的發(fā)病原因不外乎內(nèi)外兩個(gè)方面。外因多責(zé)之為正氣不足、外邪侵襲，內(nèi)因主要責(zé)之脾腎虧虛，尤以腎虛更為突出，其本在腎，其制在脾。脾腎虧虛，脾腎功能失調(diào)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)、封藏失司、精微外泄是蛋白尿產(chǎn)生的最根本病機(jī)。本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虛損、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀血為主。正虛為疾病發(fā)生的原因，標(biāo)實(shí)為疾病進(jìn)展的重要因素，使疾病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作、腎功能進(jìn)行性減退，最終發(fā)展為腎衰竭。

2 臨床治療特點(diǎn)

2.1 健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰務(wù)求其本

蛋白乃飲食水谷之精微，由脾化生，由腎封藏，正常尿中無(wú)排泄，因此尿蛋白的形成與脾腎兩臟虛損密切相關(guān)，尤以腎虛更為突出。腎主司封藏，腎虛則精微不固而下泄；脾主司升清，脾虛則精微失攝而外泄。吳顥昕通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和觀察發(fā)現(xiàn)，在慢性腎炎漫長(zhǎng)的病變過(guò)程中,病理演變規(guī)律大致為始則氣虛為主,繼則氣陰兩虛,終則陰陽(yáng)兩虛。

氣陰兩虛階段在其發(fā)展過(guò)程中極為關(guān)鍵，臨床上亦最為常見。慢性腎炎氣陰兩虛證可涉及五臟之氣陰，但以腎陰虛及脾氣虛最多。究其氣陰兩虛的形成機(jī)理，慢性腎炎大多病程冗長(zhǎng)，纏綿難愈，長(zhǎng)期的精微物質(zhì)(蛋白)丟失，日久則耗氣傷陰；脾腎虛損，脾虛不得運(yùn)化水谷以生化氣陰，腎虛不得藏精化氣以資助氣陰，皆可導(dǎo)致或加重氣陰兩虛證；濕傷氣，熱耗陰，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久可致氣陰兩虛；其次，臨床上利尿劑、激素及免疫抑制劑等藥物的濫用，亦是氣陰兩虛證形成的重要原因。

基于以上的認(rèn)識(shí)，吳顥昕強(qiáng)調(diào)對(duì)本病的治療首當(dāng)健脾益腎、益氣養(yǎng)陰，此為提高機(jī)體免疫力、治療蛋白尿的根本大法。補(bǔ)氣藥以健脾益腎為主，常用生黃芪、黨參、蒼白術(shù)、杜仲、懷牛膝、桑寄生、川斷等；養(yǎng)陰藥以平和養(yǎng)陰較多，常用生地、玄參、知母、枸杞、山萸肉等，較少使用滋膩之品，防其助濕礙胃。

2.2 清熱化濕諸法之要

在慢性腎炎蛋白尿的病理因素中，濕熱是其病情持續(xù)進(jìn)展和反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素，并貫穿整個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程。濕熱的產(chǎn)生主要責(zé)之于脾腎功能失調(diào)，水液代謝障礙，濕濁內(nèi)留日久聚濕生熱。正如正如徐靈胎云：“有濕必有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱?！绷硗?，臨床上激素及利尿劑等藥物的應(yīng)用有助濕化熱之弊，是濕熱證形成的又一重要原因。濕熱內(nèi)蘊(yùn)可產(chǎn)生多種多樣的變化，吳昆《醫(yī)方考》中云：“下焦之病，責(zé)之濕熱?！薄夺t(yī)學(xué)正轉(zhuǎn)》亦云：“夫便濁之證，因脾胃濕熱之下注，滲入膀胱，故使便溲或白或赤而混濁不清也。”濕熱留于體內(nèi)，常常影響脾腎的統(tǒng)攝封藏功能，濕熱之邪困于中焦，使脾不升清而清濁俱下，又可下擾于腎，致其封藏失職而精微外泄。

因此吳顥昕認(rèn)為，濕邪重濁黏滯，纏綿難愈，濕熱不除蛋白難以消除。清熱利濕不僅有利于消除蛋白尿，還可以保護(hù)腎功能，有利于病情的穩(wěn)定，故治療時(shí)應(yīng)將清熱利濕貫穿于整個(gè)治療之中。臨床多選用石韋、六月雪、車前草、黃蜀葵花、土茯苓、澤瀉、澤蘭、薏苡仁、白花蛇舌草等清利濕熱藥物。現(xiàn)代藥理研究表明，清熱化濕類中草藥具有抗菌消炎、抗病毒、改善機(jī)體免疫力、調(diào)整腎臟微循環(huán)、改善腎臟供血和抑制腎小球間質(zhì)細(xì)胞基質(zhì)增生，從而改善腎功能的作用[1]。

2.3 活血化瘀貫穿始終

慢性腎炎病勢(shì)纏綿，病程冗長(zhǎng)，久病入絡(luò)必有瘀證，瘀血是慢性腎炎蛋白尿經(jīng)久不消的又一重要因素。瘀血形成以后阻滯脈絡(luò)，腎內(nèi)精微無(wú)以輸布，不歸常道，雍而外溢，精微下注，隨尿而出產(chǎn)生蛋白尿，使尿蛋白頑固難消?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在慢性腎病時(shí)出現(xiàn)的腎小球硬化、系膜細(xì)胞增殖、間質(zhì)纖維化等病變都直接或間接與中醫(yī)所講的瘀血有關(guān)[2-3]，故應(yīng)將活血化瘀貫穿于慢性腎炎蛋白尿治療的全過(guò)程，臨床常用當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、澤蘭、益母草、三七、雞血藤、桃仁、紅花等藥物進(jìn)行加減化裁?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥有改善腎循環(huán)、擴(kuò)張腎血管、改善血液黏稠度、清除免疫復(fù)合物的作用，并能抑制腎小球纖維化，軟化或吸收增生性病變，達(dá)到恢復(fù)腎功能的目的[4]。吳顥昕臨證尤擅長(zhǎng)重用水蛭增強(qiáng)活血通絡(luò)之功效，常將水蛭研粉裝膠囊吞服以提高療效。藥理研究表明，水蛭具有抑制血小板聚集、抗凝血、溶解血栓、改善血液流變、抗腎間質(zhì)纖維化等作用[5]。此外，他認(rèn)為“久病多風(fēng)”且長(zhǎng)期蛋白尿的病人應(yīng)用清熱化濕、涼血止血等寒涼藥物，恐遏閉內(nèi)熱、不得透發(fā)，類似于溫病之“冰伏”。遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的治則，常在主方中加入荊芥、防風(fēng)等一兩味辛溫之藥，既能升散郁火又能祛風(fēng)通絡(luò)。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)方

基于以上對(duì)慢性腎炎蛋白尿的認(rèn)識(shí)，吳顥昕經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和不斷探索總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方消白飲，以此方作為治療的基本方，把分型與分證的思想貫穿于隨證加減中，并在治療中注重辨病與辨證相結(jié)合，收到滿意的臨床療效。

消白飲組成：生黃芪30～60 g，生地黃10～15 g，玄參10～15 g，蒼術(shù)10～15 g，石韋10～15 g，六月雪10～15 g，黃蜀葵花10～15 g，車前草10～15 g，煅龍骨15～30 g(先煎)，煅牡蠣15～30 g(先煎)，大小薊各10～15 g，地龍10～15 g，荊芥10～15 g。該方是吳顥昕在借鑒祝諶予治療氣陰兩虛型糖尿病的降糖對(duì)藥方(生黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、丹參、葛根)的基礎(chǔ)上加減化裁而來(lái)[6]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的思想。方中重用生黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表，為消除蛋白尿和改善腎功能的要藥[7]；生地黃滋陰清熱、補(bǔ)腎固精，黃芪與生地黃相伍則氣陰并補(bǔ)；玄參滋陰清熱、瀉火解毒、蒼術(shù)燥濕健脾，能“斂脾精，止漏濁”，蒼術(shù)與玄參相伍則脾腎雙補(bǔ)；石韋、六月雪、黃蜀葵花、車前草清熱利濕，使?jié)駶釢B泄、熱毒清解，能有效減少蛋白尿及降低血尿素氮、肌酐水平[8-11]。取煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀之功效，治療蛋白尿、血尿效果較佳，同時(shí)又具有泄?jié)崤哦局π?；車前草清熱利濕，兼能涼血止血，大小薊涼血止血兼有化瘀之功，止血而不留瘀；地龍走竄通絡(luò)，有較強(qiáng)的搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之功效[6]；荊芥既能升散郁火，又能與地龍相配增強(qiáng)祛風(fēng)活血通絡(luò)消蛋白之功效。諸藥合用健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰以治其本，清熱化濕、活血通絡(luò)以治其標(biāo)，標(biāo)本兼治相輔相成，從而既達(dá)到顧護(hù)正氣又能導(dǎo)邪外出。

尿檢蛋白多者加白花蛇舌草、土茯苓、芡實(shí)、金櫻子；尿檢紅細(xì)胞多者加白茅根、生蒲黃、茜草、仙鶴草；瘀血明顯者加丹皮、赤芍、川芎、雞血藤、澤蘭；血壓增高頭暈者加天麻、鉤藤、潼白蒺藜、豨薟草；腎功能改變、肌酐、尿素氮偏高者加積雪草、制附子、土茯苓、制大黃等泄?jié)崤哦荆沟枚舅嘏懦鲶w外，減輕腎臟負(fù)擔(dān)[12-14]。

4 典型病案

楊某，男，50歲，2015年7月10日初診。有慢性腎炎病史3年，患者2012年6月因腰痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)示蛋白(+++)，隱血(+)，血生化指標(biāo)尿素氮7.8 mmol/L，肌酐132μmol/L，肝功能正常，診斷慢性腎小球腎炎。近3年來(lái)間斷服用雷公藤多苷片、百令膠囊進(jìn)行治療，但病情改善不明顯，反復(fù)檢查尿蛋白(++～+++)，隱血(+～++)，故求治于中醫(yī)。近期查尿常規(guī)蛋白(+++)，隱血(+)，腎功能尚正常。癥見患者氣短乏力，不耐勞累，勞累后自覺(jué)尿中泡沫增多，口干而黏，小便色黃，余無(wú)不適，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，舌下靜脈微怒張，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷慢性腎小球腎炎，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼有瘀血，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱化濕，佐以活血化瘀。處方：生黃芪50 g，知母10 g，生地黃15 g，玄參15 g，炒蒼術(shù)15 g，石韋10 g，六月雪10 g，黃蜀葵花10 g，車前草10 g，煅龍牡各15 g(先煎)，大小薊各10 g，三七6 g，地龍10 g，荊芥10 g，7劑水煎服，每日1劑。另水蛭200 g，研粉裝零號(hào)膠囊，早晚各3粒(大約3 g)。2015年7月17日二診：尿常規(guī)蛋白(++)，隱血(+)，自訴乏力、口干明顯好轉(zhuǎn)，小便仍稍黃，治同前法，加重清熱化濕之品，上方加萹蓄10 g、瞿麥10 g、生黃芪改60 g，14劑服法同前。2015年7月31日三診：尿常規(guī)示蛋白(+)，隱血(++)，余無(wú)不適。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，舌下靜脈微怒張，脈細(xì)。加重涼血止血活血之品，上方加白茅根20 g、生蒲黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g，14劑服法同前。2015年8月14日四診：尿常規(guī)檢查未見明顯異常，效不更方原方續(xù)服14劑以資鞏固。病情至今一直平穩(wěn)，血生化及尿常規(guī)檢查未見明顯異常。

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Treatment in Chronic Nephritis Albuminuria from the View of Deficiency of Both Qi and Yin

XU Da1,WU Hao-xin2△

(NanjingUniversityofTCM,Nanjing,Jiangsu210029,China)

Proteinuria is one of the important indications of chronic nephritis, which runs through the development of chronic nephritis, as well as the whole process of progression to end-stage renal failure, and plays an important role. According to years of clinical experience，Professor Wu Hao-xin summarizes that the deficiency of both Qi and Yin, spleen and kidney is the basic pathogenesis of chronic nephritis albuminuria, pathological products of damp heat and stasis are superficial.In clinical treatment,he takes supplementing Qi and nourishing Yin,invigorating the spleen and tonifying kidney into the first place, accompanied by clearing away heat and toxic material, resolving dampness and promoting blood circulation and to remove blood stasis all the way.He summarizes empirical formula XiaoBai Decoction,treating both manifestati on and root cause of disease, and with leech powder, has achieved satisfactory clinical effect.

Chronic nephritis albuminuria; TCM therapy;Clinical experience;XiaoBai Decoction

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目(161014);江蘇省教育廳研究生創(chuàng)新課題(JGZZ12-052)

徐 達(dá)(1992-)，男，江蘇連云港人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者：吳顥昕，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：wuhaoxin@sohu.com。

R692.3

A

1006-3250(2017)05-0714-03

2016-10-10