曹峰祥

(北京北亞骨科醫(yī)院，北京 102445)

【臨證驗(yàn)案】

葉天士潛陽治法及其臨床應(yīng)用

曹峰祥

(北京北亞骨科醫(yī)院，北京 102445)

潛陽治法是中醫(yī)臨床工作中經(jīng)常運(yùn)用的一種治法，多用于虛實(shí)夾雜的慢性消耗性疾病以及病情較為復(fù)雜的治療領(lǐng)域。筆者在研究學(xué)習(xí)葉天士醫(yī)案的過程中，認(rèn)識(shí)到葉氏于潛陽治法有獨(dú)到之處，其法分別從上、中、下三焦入手，視病證不同或單獨(dú)從一焦順勢(shì)收功(如從權(quán)治節(jié)收肅浮陽法、培育中宮承納氣火法、益腎填精潛降龍火法等)，或兼顧兩焦陰陽同調(diào)起效(如脾腎雙調(diào)法，攝納陰火法等)。遣方組藥，簡(jiǎn)約淳樸，具有很高的參考價(jià)值。

潛陽治法；醫(yī)案;葉天士

葉天士，號(hào)香巖，是我國清初著名中醫(yī)學(xué)家，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，且博覽古今醫(yī)書，繼承創(chuàng)新了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在中國醫(yī)學(xué)史中最濃墨重彩的一筆是他在溫病學(xué)方面的突出成就與貢獻(xiàn)——首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，豐富了溫病學(xué)的診斷方法及治則方藥，奠定了溫病學(xué)的理論基礎(chǔ)。但葉天士的功績(jī)絕不僅是限于溫病學(xué)領(lǐng)域，他更是一位影響極大的的中醫(yī)臨床大家，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜病，其醫(yī)案辨證精準(zhǔn)，處方簡(jiǎn)約，選藥精當(dāng)，承載蘊(yùn)含了葉氏極為豐富的診療經(jīng)驗(yàn)信息，是中醫(yī)臨床工作者參考學(xué)習(xí)的重要資料。筆者在研究學(xué)習(xí)葉天士醫(yī)案過程中，認(rèn)識(shí)到他對(duì)于潛陽治法有其獨(dú)到之特點(diǎn)，若能認(rèn)真領(lǐng)會(huì)體悟，必將大有裨益于臨床。

1 潛陽治法簡(jiǎn)述

潛陽治法多用于虛陽上越證，主要是針對(duì)機(jī)體陽氣不能有效蓄斂的一種治法，臨床中這一治法的治療指向，既有陽虛因素所導(dǎo)致的格陽虛熱，也有陰虛因素所導(dǎo)致的上炎浮火。由于慢性疾病在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中，機(jī)體陰陽極易失去平衡，尤其是慢性消耗性疾病，虛陽上越證極為常見。而潛陽治法，歷代在臨床中的應(yīng)用也非常廣泛。如《傷寒論》中的桂枝龍骨牡蠣湯、梔子干姜湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等[1]，都可以見到潛陽治法的運(yùn)用；再如金元四大家之一的李東垣，把虛泛之浮陽稱為“陰火”，強(qiáng)調(diào)并指出此“陰火”為脾胃氣虛或元?dú)鈸p耗所致，并提出了著名的“甘溫除大熱”之法[2]；繼李東垣之后，朱丹溪在“陰火論”基礎(chǔ)之上又進(jìn)一步提出了“陰常不足，陽常有余”的理論構(gòu)架，融潛陽治法于滋陰降火之中，“損有余而補(bǔ)不足”[3]；至明代，趙獻(xiàn)可提出苦寒傷氣論，反對(duì)用苦寒類藥物損胃?jìng)I，強(qiáng)調(diào)應(yīng)以六味丸“壯水之主，以制陽光”，以八味丸溫補(bǔ)天真，引龍雷之火下行歸元，以期“太陽一照，火自消滅”[4]；至近代，鄭欽安提出扶陽抑陰之法，對(duì)虛陽上越以桂附類藥物直扶坎中之陽，以潛陽丹、封髓丹類引導(dǎo)龍火歸元[5]等?？傊?，虛陽上越是由虛(或因于陰虛或因于陽虛)而致的陽氣浮越狀態(tài)，而潛陽治法就是通過平衡陰陽、因勢(shì)利導(dǎo)、引火歸元、恢復(fù)機(jī)體正常態(tài)的一種治法。

2 葉天士臨證潛陽治法

在葉天士的臨床醫(yī)案中，潛陽治法的運(yùn)用十分廣泛，尤其是其中所蘊(yùn)含的三焦?jié)撽栔畏?，立意靈動(dòng)，內(nèi)容豐富，其主旨總以重視三焦臟腑氣化功用定位與定性，用藥或從上焦太陰處入手，以清涼甘降潤(rùn)肅之法修復(fù)肺金治節(jié)；或從中宮后天入手，升養(yǎng)胃陰、攝納上泛之浮火；或從下焦癸元入手，直益腎精、潛納浮陽；或從中下二焦入手，益腎健脾，從陰引陽雙調(diào)元?dú)?，攝納上奔下竄之陰火。諸如此類治法，并重陰虛與陽虛等多個(gè)方面，以恢復(fù)三焦臟腑氣化和諧與機(jī)體的陰平陽秘為出發(fā)點(diǎn)，其治療原則，大大豐富與完善了中醫(yī)臨床滋陰清火治法以及扶陽治法中潛陽思想的內(nèi)涵。以筆者管窺，葉天士潛陽治法的具體運(yùn)用主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 從權(quán)治節(jié)，收肅浮陽法

肺屬上焦，主治節(jié)，主宣發(fā)肅降。虛火上炎，上焦最易受灼，臨床中對(duì)于陰虛內(nèi)熱、虛火上灼的治療，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，往往采取滋陰清熱的治法，對(duì)此類病證葉天士以收肅之法清上焦虛火，實(shí)開前人之未及啟后學(xué)之津粱。

如醫(yī)案中對(duì)確診為虛勞的一位咳血患者，通過脈象“尺脈中動(dòng)，左數(shù)”[6]，辨證為肝腎內(nèi)損，上焦失卻收肅之權(quán)所致，決然放棄滋陰清火、涼血止血之通俗治法，采用收肅肺氣、清涼甘降法而收功，藥物僅選沙參、玉竹、麥冬、扁豆、甘蔗汗、炙甘草6味甘潤(rùn)涼肅，兼及中焦氣化，以期病勢(shì)如秋月氣收，雷火下伏，使水臟有母，尺脈可寧，而收全功。

2.2 培育中宮、承納氣火法

脾胃隸屬中焦，主后天之本，為氣機(jī)升降之樞紐。臨床中選用脾胃治法，主要用于肝膽脾胃病變的治療，雖至清·黃元御以脾胃升降法調(diào)理上中下三焦五臟六腑疾病，但以中焦為立足治療陰虛火旺法實(shí)為少有。

在葉天士醫(yī)案中，針對(duì)一吞咽不利的病人，從色脈辨證確診為陰虛，病機(jī)為肝腎陰火、虛火左升所致，開始按常規(guī)選擇復(fù)脈湯類方劑，以圖滋益陰液，潤(rùn)清上焦浮火，但患者用藥后出現(xiàn)了大便滑泄的情況。據(jù)此，葉天士判明此患例屬“胃氣久為病傷，不受滋陰，當(dāng)非偏寒偏熱之藥所能治愈”[6]13。在這種情況下，斷然不用陰藥，故而別開生面，但養(yǎng)肺胃津液，培中宮元?dú)?，藥選人參、扁豆、石斛、茯神、木瓜、沙參，簡(jiǎn)約6味，升養(yǎng)胃陰，潤(rùn)清上焦陰火，以圖務(wù)本之功。

2.3 益腎填精，潛降龍火法

腎屬下焦，主骨生髓，為元精之化處，虛陽上越，腎藏陰精不足是根本，所謂陰虛陽旺，龍雷上越，導(dǎo)致變癥蜂起。在葉天士醫(yī)案中，這類的病案不在少數(shù)，均以直填腎精元陰先天癸水，輔以清潤(rùn)斂降引火下行之法。如18歲的夜臥不寧患者，辨證為“陰火從晡暮而升……是浮陽不易歸窟”所致[6]20，以六味地黃加人中白與阿膠8味收功。另22歲的咳血病人，辨證為“全是陰虛”火灼所致[6]23，竟不用肺藥理嗽，藥選熟地、山藥、茯神、芡實(shí)、蓮子、五味子，僅6味滋益腎陰、清斂陰火而收功。再如53歲夏季咳血患者，辨證為“陽浮熱灼，弱陰無從制伏”所致[6]42，藥選熟地、龜甲、魚膠、牛膝、茯神、遠(yuǎn)志、山萸肉、青鹽、沙苑子、五味子、柏子仁。是方選藥11味，添加血肉有情之物直補(bǔ)元陰腎水，在其醫(yī)案中屬于滋陰潛陽處方之典范。

2.4 脾腎雙調(diào)，攝納陰火法

元陰不足，虛火內(nèi)灼，雖火性炎上但亦有陰火下墜之險(xiǎn)，此處陰火與金元補(bǔ)土派所論之陰火略有相通，實(shí)際是陰精損于下，陰中龍雷之火燃爍，傷及中宮后天之?dāng)z納，身體不能有效約束，陰火見隙而出所導(dǎo)致。這種情況下，在上可表現(xiàn)為虛火燔灼中上二焦系列變癥，癥狀如五液暗化痰濁涌逆，咽痹神躁咳血喘促；在下癥狀可表現(xiàn)為膿瘍肛漏淋漓不絕，足心沸熱喜踏冷處等。葉氏醫(yī)案中此類病例不在少數(shù)，如24歲孫某，在上喘促短息、涎沫盈碗，在下便血后又現(xiàn)肛瘍膿漏、淋漓不盡，是癥繁雜，但總不離精損陰火燃灼之病機(jī)，如此大癥葉天士?jī)H以人參、坎氣、胡黃連、紫石英、茯苓、五味子、芡實(shí)、山藥8味藥而收功，是方不消痰、不止血、不清膿、不斂瘡，直以培補(bǔ)先后二天，脾腎同調(diào)，務(wù)以益元?dú)狻z陰火為要，即葉氏病案中指出的：“扶胃口，攝腎真，此時(shí)之要?jiǎng)?wù)”[6]21，辨證精巧，嘆為觀止。另31歲曹某咳血后嗽嗆不止，同時(shí)下部潰瘍成漏，淋漓不絕。葉天士認(rèn)為此患者病情“癥非渺小”，而對(duì)此大癥同樣是不止血、不清痰、不止嗽、不治瘍，直辨精血內(nèi)奪，龍雷閃爍，陰損及陽，提出“腎臟生氣宜溫”[6]46，藥選人參、胡桃肉、五味子、茯神、河車膠、蓮肉、芡實(shí)，簡(jiǎn)約7味從陽引陰，以啟腎元生機(jī)，斂四竄之龍火，而收全息之功。

3 典型病案

病案1：陳某，女，37歲，2012年白露節(jié)氣初診?；颊呙坑诹⑶锴昂蟊乔怀鲅?，至入冬后方止，病情已6年之久，曾服用涼血止血、收澀止血類方劑，效果時(shí)好時(shí)壞，不能穩(wěn)定。自述長(zhǎng)時(shí)間服用水牛角、生地、白茅根等藥物，現(xiàn)服用此類藥物后不到30 min即大便溏瀉。就診時(shí)自述鼻腔灼熱感，額汗時(shí)出，心煩，眠差，盜汗，口干，食納不佳，臍部畏寒，腰及下肢酸軟無力，月經(jīng)先期量少，脈細(xì)緩，舌邊尖紅，苔剝脫。辨證屬脾腎雙虧、陰火上竄，涼血及止血之法已非良策，當(dāng)先調(diào)益脾腎，培補(bǔ)先后二天，以期陰陽同化，納火歸元。參考葉天士脾腎雙調(diào)、攝納陰火法，藥選太子參、山藥、紫石英、茯神、石斛、芡實(shí)、蓮子肉，扁豆、天冬，7劑。用藥后鼻出血漸少，至第5天完全停止。效不更方，復(fù)診原方略作調(diào)整，仍以調(diào)益脾腎為要，以期漸攝上沖之浮陽，前后月余愈。后兩年隨訪未再復(fù)發(fā)，且自述身體各方面情況亦大為轉(zhuǎn)好。

病案2：張某，男，49歲，2015年3月來診。失眠半年余，自述入睡尚可，但每于午夜前后因咽喉部位干燥而渴醒，醒后即難以入睡，雖每于睡前大量飲水亦不能解，且伴心煩不寧、心悸盜汗等癥狀，體檢及理化檢查指標(biāo)均未見異常，曾服用六味地黃丸、知柏地黃丸等藥物，效果不顯。脈細(xì)數(shù)略帶弦象，舌紅苔少，診為陰虧心肺浮火不能潛蓄，參考葉天士上焦收肅浮陽、清涼甘降法，藥選沙參、玉竹、麥冬、柏子仁、西瓜汁、生甘草，水煎服7劑。服藥后夜間咽喉干燥漸減，睡眠日寧，心悸盜汗等癥狀亦大有改觀。后經(jīng)前后調(diào)理月余愈。

[1] 張仲景．傷寒論[M]．北京: 學(xué)苑出版社, 2007：37-39,106.

[2] 李東垣．內(nèi)外傷辯惑論[M]．太原: 山西科學(xué)技術(shù)出版社, 2012:23.

[3] 朱丹溪．格致余論[M]．北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 2-3．

[4] 趙獻(xiàn)可．醫(yī)貫[M]．北京: 學(xué)苑出版社, 2005：88.

[5] 鄭欽安．醫(yī)理真?zhèn)鱗M]．北京: 學(xué)苑出版社, 2009: 43-44.

[6] 葉天士．葉天士晚年方案真本[M]．北京:學(xué)苑出版社, 2011: 14.

曹峰祥(1972-)，男，山東濰坊人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究。

R249

A

1006-3250(2017)06-0712-02

2016-11-09