郭士杰，楊 進(jìn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210023)

【臨證驗(yàn)案】

葉天士治鼻病醫(yī)案淺析

郭士杰，楊 進(jìn)△

(南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210023)

通過探討《臨證指南醫(yī)案》中鼻病治療思路，總結(jié)葉天士在邪郁頭竅、熱壅肺氣、膽熱移腦、陰精不足醫(yī)案中，分別以辛散升陽、甘潤化痰、辛涼散郁、咸降滋填、甘溫益精法的辨治特色；葉天士鼻病治法初用辛、散、涼、泄，久則用補(bǔ)精填髓、滋陰清熱為主。若遇體質(zhì)偏適、情志失調(diào)患者，還應(yīng)怡悅心志、節(jié)欲守精等。經(jīng)反復(fù)推敲醫(yī)案可知，葉天士治療鼻病謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作之旨，并博采醫(yī)家之長，臨證用藥簡約精當(dāng)，頗有較深的理論造詣。

《臨證指南醫(yī)案》；鼻??；葉天士

葉桂，字天士，號香巖，江蘇吳縣人，清代著名臨床醫(yī)家，14歲立志習(xí)醫(yī)，孜孜不倦，精研岐黃之術(shù)，據(jù)說10年間從師17人，勤學(xué)好悟，常能青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。葉天士不僅妙術(shù)仁心，且為學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，敢于擔(dān)當(dāng)，他認(rèn)為“醫(yī)可為而不可為，必天資敏悟，又讀萬卷書，而后可以借術(shù)濟(jì)世，不然鮮有不殺人者，是以藥餌為刀刃也。吾死，子孫慎毋輕言醫(yī)。”其治病更是師古而不泥古，辨證細(xì)致入微，遣方靈活變通。他認(rèn)為若鼻淵證鼻塞不利、或流清涕、或濁涕不止者，又稱為“腦漏”，選用辛、散、涼、泄之法，或用補(bǔ)精填髓、滋陰清熱為主。

1 辛散升陽

葉天士治療鼻塞不聞、清涕由口嗆出患者，認(rèn)為是因外寒侵襲頭面，氣窒使然。如鮑案[1]17歲，兩三年鼻塞不聞，清涕由口嗆出而氣窒仍然。在治療上主張用辛散如蒼耳子散辛香開達(dá)，宣通淸陽；若邪郁既久，氣血失其流暢，陽氣不司流行，必郁而成熱，選用白芷解表透竅；苦丁茶、荷葉辛香疏散，健脾升陽；蔓荊子、連翹心散風(fēng)清熱，利頭目；飛滑石發(fā)表利竅。葉天士認(rèn)為：“大凡頭面諸竅，皆淸陽交會通行之所，就外邪來乘，亦必霧露無質(zhì)清邪。邪郁既久，氣血失其流暢，陽氣不司流行，必郁而成熱證。”據(jù)《本草綱目》[2]云：“滑石利竅，不獨(dú)利小便也。上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。蓋甘淡之味，先入于胃，滲走經(jīng)絡(luò)，游溢精氣，上輸于肺，下輸膀胱。肺主皮毛，為水之上源。膀胱司津液，氣化則能出。故滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑?！奔?xì)推案中用方思想，諸藥協(xié)同取輕可去實(shí)之意，則外邪得解，淸陽得升，鼻塞得通。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰[3]：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其宗氣上出于鼻而為臭。”《難經(jīng)·四十七難》[4]曰：“人頭者，諸陽之會也?！?/p>

2 甘潤化痰

葉天士治療痰熱壅肺患者，不僅用藥簡約精當(dāng)且注重服藥方法，以使藥效直達(dá)病所。如毛案14歲，熱壅，肺氣失降，鼻柱窒痹。知母、水梨肉、川貝母、水熬膏。此案患者當(dāng)表現(xiàn)為燥咳、鼻塞不通為病。葉天士處方以二母散為基礎(chǔ)，加水梨肉，服法上采用3味藥并水熬膏，取膏之口味甜美、滋潤補(bǔ)益，立意在于潤肺、化痰、止咳，以恢復(fù)肺氣正常宣發(fā)升降功能。如《靈樞·脈度》曰：“故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。”

3 辛涼散郁

結(jié)合季節(jié)時令，根據(jù)患者體質(zhì)變化，葉天士治療鼻病又有因時因人制宜之不同。如沈氏案載，素有痰火氣逆，春令地中陽升，木火化風(fēng)，上引顛頂，腦熱由清竅以泄越。耳鳴鼻淵甚于左者，春應(yīng)肝膽，氣火自左而升也，宜清熱散郁、辛涼達(dá)于頭而主治。

一診藥用羚羊角、黑山梔、苦丁茶、青菊葉、飛滑石、夏枯草花。時值春季肝膽當(dāng)令，陽氣升發(fā)，加之患者平素痰火偏盛，二火并發(fā)致耳鳴、鼻淵。如《素問·氣厥論》[5]曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也?！标愂胯I[6]認(rèn)為：“膽屬陽，而頭亦屬陽，膽移熱而上走于頭，腦在頭之中，無可藏?zé)嶂?，故遇穴而即入?！比~天士選羚羊角、黑山梔清泄肝火；苦丁茶、青菊葉、飛滑石、夏枯草花疏散風(fēng)熱、清利頭目，以達(dá)到辛涼散郁之目的。處方上既清泄痰火又兼顧護(hù)清陽，使痰火得降而郁閉得開，可謂深思熟慮，匠心獨(dú)運(yùn)。

二診：平素性情急躁，陽動太過，氣火上升，郁于隧竅，由春深病加失其條達(dá)之性。經(jīng)言春氣病在頭也?？嘉逍辛鶜庋杆僮兓艋痫L(fēng)。腦熱暗泄而為鼻淵，隧道失和結(jié)成癭核。夫東垣升陽散火，丹溪總治諸郁，咸取苦心為法。連翹心、土貝母、海藻、昆布、黑山梔、川芎、小生香附、郁金、羚羊角、夏枯草、干荷葉邊。生研末，青菊葉汁法丸，苦丁茶煎湯送二錢五分。案中葉天士深刻認(rèn)識到欲正本清源，根治痼疾，然藥乃片時之效，欲得久安，以怡悅心志為要旨耳。因此，臨床上對待肝火偏旺之人，怡情養(yǎng)性，恬淡虛無也是預(yù)防鼻淵進(jìn)一步加重不可忽視的因素。

由以上可知，葉天士在治療鼻塞不利，或濁涕不止，不外乎寒亦辛散，熱亦清泄；若平素性格急躁，肝火偏旺患者，還應(yīng)調(diào)情志為法。正如張景岳所說[7]：“故《經(jīng)》曰心肺有病而鼻為之不利也。然其經(jīng)絡(luò)所至，專屬陽明，自山根以上則連太陽、督脈，以通于腦，故此數(shù)經(jīng)之病，皆能及之。然總治鼻病無他也，非風(fēng)寒外感則內(nèi)火上炎耳。外感者，治宜辛散，內(nèi)熱者，治宜辛涼，知斯二者，則治鼻大綱盡乎是矣?！?/p>

4 咸降滋填

然而葉天士治療鼻病除寒亦辛散、熱亦清泄外，又有獨(dú)到的認(rèn)識，如楊案給予咸降滋填，鼻淵止，得寐。用虎潛法減當(dāng)歸、陳皮，加天冬、淡菜、膠脊筋丸。此條醫(yī)案雖簡明扼要，然治法卻頗有深見。葉天士熟諳經(jīng)旨，認(rèn)為邪熱久居于腦，暗泄太過，并腦髓而盡出。治法謹(jǐn)遵《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！惫侍钛a(bǔ)肝腎而益精，兼以滋陰清熱。案中虎潛丸法用黃柏、知母滋陰清熱；天冬補(bǔ)肺以生水；熟地、白芍、龜板益精填髓、大補(bǔ)真陰；虎骨、鎖陽、膠脊筋等強(qiáng)筋壯骨；取淡菜之補(bǔ)肝腎、益精血；全方以咸降滋填，煉藥為丸者，力圖久病緩圖，固本培元。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[8]曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。蓋腎為堅臟，多虛少實(shí)，因肝木為子，偏喜疏泄母氣。厥陰之火一動，精即隨之外溢。黃柏以其味性苦寒，能堅腎，腎職得堅則陰水不虞其泛溢；寒能清肅，則龍火不至于奮揚(yáng)。”葉天士在此案的治療上能夠撥云見日、詳考經(jīng)典、審因論治，是難能可貴的。但這并非是標(biāo)新立異、無源可究，相反是有源有據(jù)、一脈相承的。如《素問·解精微論》曰：“泣涕者腦也，腦者陰也，髓者骨之充也，故腦滲為涕?！痹偃纭鹅`樞·海論》又曰：“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！敝委熒蠌埦霸勒J(rèn)為：“鼻淵證，總有太陽督脈之火，甚者上連于腦而津津不已，故又名為腦漏。此證多因酒醴肥甘，或久用熱物，或火有寒郁，以致濕熱上蒸，津汁溶溢而下，離經(jīng)腐敗，有作臭者，有大臭不堪聞?wù)?，河間有防風(fēng)通圣散一兩，加薄荷、黃連各二錢以治之。古法有用蒼耳散治之者，然以余之見，謂此炎上之火而治兼辛散，有所不宜，故多不見效，莫若但清陰火而兼以滋陰，久之自寧?！?/p>

5 甘溫益精

葉天士還認(rèn)為鼻淵久病應(yīng)當(dāng)滋補(bǔ)陰精而非再用辛散耗傷正氣之藥。如汪案，形瘦尖長，稟乎木火。陰精不足，腦髓不固，鼻淵淋下，并不腥穢。暖天稍止，遇冷更甚，其為虛證顯然明白。醫(yī)者愈以風(fēng)寒中腦主治，發(fā)散滲泄，愈耗正氣，豈但欲愈，勞怯是憂。用天真丸。人參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓯蓉、當(dāng)歸、天冬、羊肉。治療上葉天士宗《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！惫侍幏竭x人參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓯蓉甘溫益氣；羊肉、當(dāng)歸補(bǔ)精養(yǎng)血；另用天冬滋腎以生水兼降虛火。全方選藥多甘平之性，具有補(bǔ)而不膩、滋中帶清之效。

葉天士治療鼻塞不利、鼻流清涕，初以辛散、開上宣郁為法；若鼻淵已成，濁涕不止或邪熱壅肺，肺氣失于肅降者，則以辛涼泄熱為法；若痰火上擾清陽者，則以苦寒清火、消痰散郁為法；若病久虛火內(nèi)動、腦髓虧虛者，則以滋養(yǎng)填精、清熱為主；若遇體質(zhì)偏適、情志失調(diào)者，還應(yīng)怡悅心志、節(jié)欲守精等?？v觀《臨證指南醫(yī)案》中鼻病醫(yī)案可知，葉天士對中醫(yī)經(jīng)典理論駕馭之嫻熟、造詣之深，不僅啟迪后學(xué)、發(fā)人深省，且常令人嘆為觀止，值得臨床學(xué)習(xí)。

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012:230.

[2] 李時珍.本草綱目[M].成都：四川大學(xué)出版社，2014:266.

[3] 靈樞經(jīng)[M].田代華，劉更生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:12.

[4] 王洪圖.難經(jīng)白話解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:82.

[5] 黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].田代華，劉更生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:75.

[6] 陳士鐸.辨證錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012:577.

[7] 張景岳.景岳全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999:1222.

[8] 吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：297.

郭士杰(1987-)，男，河南鄲城人，在讀碩士，從事溫病理論與臨床應(yīng)用研究。

△通訊作者：楊 進(jìn)(1944-)，男，江蘇泰興人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事溫病理論及臨床運(yùn)用研究，Tel:13951743550,E-mail:13951743550@163.com。

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