左新河,陳繼東,裴 迅,趙 勇△,陳如泉

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院；2.湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室；3.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,武漢 430061)

【臨床基礎(chǔ)】

陳如泉從肺脾論治甲狀腺相關(guān)眼病的臨床研究

左新河1,2,陳繼東1,2,裴 迅2,3,趙 勇2,3△,陳如泉1,2

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院；2.湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室；3.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,武漢 430061)

甲狀腺相關(guān)眼病居成年人眼眶病發(fā)病率的首位，眼瞼腫是甲狀腺相關(guān)眼病的常見表現(xiàn)。陳如泉教授系湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，他診治甲狀腺相關(guān)眼病注重整體辨證與局部辨證相結(jié)合，提出從脾肺立論辨治甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫。認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫基本病機(jī)當(dāng)責(zé)之肺脾氣虛、水液失治，治療應(yīng)以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”為原則，擬定了補(bǔ)肺益氣法、疏風(fēng)宣肺法、健脾利濕法、化痰消脂法和活血消腫法，靈活遣方用藥臨床取得較好療效。

甲狀腺相關(guān)眼病；局部辨證；從肺論治；從脾論治；陳如泉

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是一種甲狀腺外的器官特異性自身免疫性疾病，居成年人眼眶病發(fā)病率的首位[1]。TAO是多種因素造成的復(fù)雜的眼眶疾病，主要影響眼外肌、淚腺和眼球后脂肪。其臨床表現(xiàn)多種，包括眼球突出、眼瞼腫、眼瞼退縮、結(jié)膜充血水腫、眼外肌受累及視神經(jīng)受累等[2]。陳如泉教授系湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，他認(rèn)為TAO的發(fā)生可因Graves病、橋本甲狀腺炎而引起，亦有患者甲狀腺功能正常，僅為眼部發(fā)病且始終局限在眼部。因此善于從局部著手論治本病，現(xiàn)將其論治甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

1.1 從脾立論

《蘭室秘藏》指出：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾而上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣”，充分說明眼的視物功能與脾的關(guān)系密切。眼瞼在五輪中為肉輪，在臟屬脾，眼的約束、眼帶等均由脾之精氣升騰結(jié)聚而成，脾胃具有升清降濁之功，升降得宜，九竅通利[ 3]。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄镀⑽刚摗分姓f“百病皆由脾胃衰而生。”脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源。若脾運(yùn)健旺、目得所養(yǎng)，則目光有神。若脾虛運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，濕聚成痰，痰濕壅盛，故水液代謝與輸布發(fā)生障礙，易發(fā)組織水腫，上泛于目，則眼瞼浮腫。

1.2 從肺立論

清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中云：“肺主氣，勞傷元?dú)猓だ锊幻?，外寒搏之，致生氣癭，宜清肺氣，調(diào)經(jīng)脈，理勞傷，和榮衛(wèi)。”沈金鏊在《雜病源流犀燭》亦指出：“惟憂患耗傷心肺，故癭多著頸項(xiàng)及肩”，說明肺與癭病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)?！端貑枴の宀厣伞吩疲骸爸T氣者，皆屬于肺?！薄鹅`樞·決氣》云：“氣脫者，目不明。”眼與肺的關(guān)系表現(xiàn)為肺為氣主，氣和目明[4]。若肺氣不足，以致目失所養(yǎng)，則昏暗不明。肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，肺宣降功能失調(diào)，肺氣郁閉，氣血津液不能敷布全身，血脈不利，濁物上犯，則胞瞼水腫。目為清竅，位居高位，若肺氣不得下降，水行逆亂，上漬于目，發(fā)生眼瞼腫脹。肺為五臟之華蓋，外合皮毛，肺為嬌臟，外邪襲人，首先犯肺。若外邪入侵，風(fēng)水相搏，濕聚不行，客于玄府，行于皮里，表現(xiàn)為眼瞼虛浮腫脹，皮色光亮，正如《金匱要略》所描述：“視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀?！?/p>

“目病雖多由肝，而常統(tǒng)于肺”。因此，陳如泉認(rèn)為目病并不局限于從肝論治，而結(jié)合整體辨證、局部辨證與微觀辨證，甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫的基本病機(jī)當(dāng)責(zé)之肺脾氣虛，水液失治。肺脾兩臟在氣的生成和水液代謝方面協(xié)調(diào)配合、相互為用。如“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。因此，從肺脾論治甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫不應(yīng)拘泥于某一臟，應(yīng)緊密結(jié)合肺脾生理病理遣方用藥。

1.3 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

眼瞼的組織結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)可分為皮膚、皮下疏松結(jié)締組織層、肌層、肌下結(jié)締組織層、纖維層和結(jié)膜。眼瞼皮膚為全身皮膚最薄而又纖細(xì)的部位，水液停留易表現(xiàn)為水腫；眼瞼皮下有豐富的疏松結(jié)締組織，容易發(fā)生水腫；眼輪匝肌、提上瞼肌及Müller肌都較為薄弱，眶隔為隔開眼眶與眼瞼的重要屏障，脂肪堆積易外凸[5]。由于沒有理想的動(dòng)物模型，TAO患者局部病變組織的病理學(xué)研究有助于探討其發(fā)病機(jī)理[6]。眼眶脂肪組織是眼眶內(nèi)最大成分，脂肪細(xì)胞的增殖、分化最終導(dǎo)致脂肪容量增加，這也是TAO眼瞼腫的主要病因。無論是眼瞼的局部解剖結(jié)構(gòu)還是局部病理學(xué)研究，都說明眼瞼易于外凸而致浮腫。

2 治則治法

陳如泉認(rèn)為，TAO眼瞼腫的治療應(yīng)以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”為原則，立足肺脾，辨證施治，標(biāo)本兼顧。

2.1 補(bǔ)肺益氣法

張景岳說：“肺主氣，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無所不治?！标惾缛J(rèn)為肺朝百脈，主一身之氣，肺氣調(diào)和，氣血流暢，則五臟六腑之精氣皆能源源不斷輸注于目。若施以補(bǔ)肺益氣法則達(dá)固本清源之旨。他尤善用黃芪，黃芪為治療氣虛水腫之要藥，一般劑量15～30 g，若合并中氣下陷而致眼瞼下垂，用量可達(dá)50～100 g。值得一提的是黃芪并非單獨(dú)補(bǔ)肺，實(shí)則母子同補(bǔ)，可配伍白術(shù)、茯苓等補(bǔ)脾之品。

2.2 疏風(fēng)宣肺法

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之?！标惾缛J(rèn)為病在上宜因勢(shì)利導(dǎo)，開宣汗道，引邪外出，喜用麻黃、蘇葉、荊芥、防風(fēng)等輕靈向上之品。麻黃宣肺解表、利水消腫；蘇葉辛散，解表宣肺行氣；荊芥質(zhì)輕透散，祛風(fēng)宣通；防風(fēng)為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，祛風(fēng)散邪，勝濕止痙?！镀⑽刚摗吩疲骸爸T風(fēng)藥皆能勝濕?！膘铒L(fēng)類藥輕揚(yáng)善行，走竄發(fā)散，散濕最速，方能杜絕生痰之源。

2.3 健脾利濕法

張三錫指出：“脾胃之氣一虛，不能上升，而下流于腎肝，故陽氣者閉塞，地氣者冒明，邪害空竅，令人耳目不明。”陳如泉認(rèn)為健脾以助脾運(yùn)，增強(qiáng)化氣行水之功；二是利水滲濕，使痰濕之邪有出路。黨參健運(yùn)中氣，鼓舞清陽，亦能補(bǔ)肺氣；白術(shù)既能補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕利尿以除濕邪；茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾滲濕、利水消腫，對(duì)于腫脹較甚者常選用茯苓皮、生姜皮、豬苓和桑白皮。

2.4 化痰消脂法

陳如泉認(rèn)為，肺脾功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，過多的痰濕不能及時(shí)轉(zhuǎn)化和排泄，留而不去，即成濁脂。故常根據(jù)痰證輕重及藥性而選擇不同的藥物，輕者多用陳皮、法半夏、浙貝母、栝樓皮之屬，重者用山慈菇、貓爪草、穿山龍之屬；清熱痰用浙貝母、栝樓皮之品，溫寒痰用陳皮、法半夏、白附子之品。同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究指出，運(yùn)用山楂、荷葉、決明子、紅花等祛濁消脂之品，能起到消除眼眶脂肪堆積的作用。

2.5 活血消腫法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病多瘀，久病入絡(luò)。陳如泉認(rèn)為肺朝百脈，脾主統(tǒng)血，一旦肺脾功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，脈絡(luò)瘀滯，最終導(dǎo)致結(jié)締組織增生并眼肌纖維化，形成“痰-瘀”疊加式、漸進(jìn)式的病理過程。有研究結(jié)合血液流變學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，甲亢癥狀緩解后穩(wěn)定期突眼，血液處于“濃”“黏”系血行不暢，主以瘀血為主。此時(shí)，非一般草木所能見效，當(dāng)以蟲蟻搜逐，剔除頑痰凝瘀。他善用水蛭、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥，配伍選用桃仁、莪術(shù)、鬼箭羽等，起到活血通絡(luò)、化瘀消腫之功[7]。

3 結(jié)語

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，整體辨證是通過綜合分析望聞問切四診獲取的資料，對(duì)疾病某一階段的本質(zhì)作出判斷，而局部辨證是圍繞病變部位進(jìn)行辨證的方法。當(dāng)局部病變表現(xiàn)突出或全身癥狀不典型時(shí)，通過局部辨證判斷病變的病因、病機(jī)、性質(zhì)。中醫(yī)學(xué)歷來注重眼病的局部辨證[8]。陳如泉從肺脾著手治療TAO眼瞼腫理論基礎(chǔ)豐厚，臨床宜審時(shí)度勢(shì)，融會(huì)貫通。并結(jié)合本病病機(jī)，擬定了治療TAO眼瞼中的黃芪-防風(fēng)-荊芥藥串，隨癥加減，方簡(jiǎn)力專。歷代從肺脾論治水腫方劑較多，如防己黃芪湯、五皮散、五苓散、玉屏風(fēng)散、越婢加術(shù)湯等。認(rèn)為本病病程較長(zhǎng)，選用中藥免煎沖劑服用方便，患者依從性好。病情穩(wěn)定后,改用丸劑服用,“丸者，緩也”,既能鞏固療效,又防滋膩太過[9]。

[1] 陳歡歡,楊濤.甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(7)：561-565.

[2] 左新河.甲狀腺功能亢進(jìn)癥[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010:243-268.

[3] 王淑梅.從調(diào)理脾胃論治兒童眼病[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(9)：1119-1120.

[4] 巢國(guó)俊.內(nèi)障眼病從肺論治概述[C].世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)第十三屆學(xué)術(shù)年會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)第十三屆學(xué)術(shù)年會(huì)、中國(guó)(河北)第二屆國(guó)際眼科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編，2014:8-9.

[5] 熊煒.甲狀腺相關(guān)性眼病個(gè)體化綜合診斷治療[M].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)出版社,2014:216-228.

[6] 周曉紅,羅清禮,夏瑞南.Graves眼病眼眶組織病理與IgA、IgE表達(dá)的研究[J].中華眼科雜志,1999,35(4)：271-273.

[7] 陳繼東,趙勇,徐文華,等.陳如泉運(yùn)用活血利水法治療甲狀腺相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(9)：1113-1114.

[8] 姜志宏,張軍.試論中醫(yī)眼科的局部辨證與全身辨證[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(5)：91-92.

[9] 陳如泉.陳如泉教授醫(yī)論與臨床經(jīng)驗(yàn)選萃[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007:224-227.

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(YZ-1611) ；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目-湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室(國(guó)中醫(yī)藥辦人教函[2012]170)

左新河(1964-)，男，湖北監(jiān)利人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)內(nèi)分泌代謝疾病的臨床與研究。

△通訊作者：趙 勇，Tel：15972054959，E-mail：zhaoyongnfm@163.com。

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1006-3250(2017)05-0672-02

2016-09-11