于智敏, 杜 松, 于 崢

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

中醫(yī)臨床的“守”與“變”

于智敏, 杜 松, 于 崢

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

謹(jǐn)守病機(jī)與守法守方是提高臨床療效的重要舉措。故通過辨析“守法”與“變法”“守方”與“變方”的釋義與內(nèi)涵探究，探討如何在臨證中把握“方”與“法”“守”與“變”的運(yùn)用和時(shí)機(jī)，以提高醫(yī)者臨證思辨能力和臨床水平。

臨床思維；守與變；辨證論治

謹(jǐn)守病機(jī)與守法守方是提高臨床療效的重要舉措。而臨證中，“謹(jǐn)守病機(jī)”[1]和“守法守方”是相對(duì)而言的，如何把握住“方”與“法”“守”與“變”的運(yùn)用和時(shí)機(jī)，顯得尤為重要，也是臨床療效的關(guān)鍵所在。

本文所要討論的中醫(yī)臨床的“守”與“變”，包括“守法”與“守方”“變法”與“變方”“守法”與“變方”“守方”與“變法”4方面的內(nèi)容。目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界尚未對(duì)“守法”與“變法”“守方”與“變方”做出明確的定義。但在臨床診療過程中，此四者貫穿于中醫(yī)診療過程的始終，是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一，因此有必要進(jìn)行辨析。

1 “守”與“變”釋義

1.1 守法

中醫(yī)的“守法”指在理法方藥環(huán)節(jié)中，據(jù)理立法，依法處方遣藥，是臨證診病的基本原則。中醫(yī)治療之“法”是根據(jù)臨床病癥，在辨證求因的基礎(chǔ)上進(jìn)行審因論治而制定出來的。當(dāng)治法確定后，它就成為指導(dǎo)組方和臨床運(yùn)用的主要原則。在辨證施治過程中，方是從屬于法，治法是方劑的根據(jù)，方劑又是治法的具體體現(xiàn)。所謂“方從法立，以法統(tǒng)方”正是此意。

如馬培之治療一咳血案[2]，患者因操勞多慮，心腎營陰皆虧，肝氣又多拂郁，氣化為火，液變?yōu)樘?，火犯陽?jīng)，沖破血絡(luò)，以致咯紅。又見嗆咳，不能平臥，形寒怯冷，脈象弦細(xì)澀數(shù)，兩寸沉濡。他認(rèn)為本案脈癥均屬損怯之證，血少精傷，營液消耗，擬定治法為養(yǎng)肺納腎，兼攝肝陽。其案共記載六診，雖期間出現(xiàn)下午惡寒作熱、多夢(mèng)或癥狀減輕，或咳時(shí)痰自右脅轉(zhuǎn)旋而上等癥狀方面的變化，但均守法以金水并調(diào)，兼斂浮陽治療，后以金水六君收功。說明在辨證準(zhǔn)確、病情變化不明顯的一些慢性病的臨床治療中，守法治療是較為常用的臨床思維方法。

1.2 守方

中醫(yī)學(xué)的守方是臨床常用的一種方法，是指在心有定見、診察不失、方藥有準(zhǔn)的前提下，堅(jiān)持已定的處方用藥，不為一時(shí)的病情所迷惑，不受外界的干擾，堅(jiān)持?jǐn)?shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年，不求速效而是緩圖求功，多應(yīng)用于慢性病的調(diào)理過程中。每觀名家醫(yī)案，幾十劑甚至幾百劑而愈的記載屢見不鮮，非有卓識(shí)定見是不能長期守方的。如《岳美中論醫(yī)集》：“治急性病要有膽有識(shí)，治慢性病要有方有守。”此處強(qiáng)調(diào)了慢性病“守方”的重要性，是診療慢性病的關(guān)鍵。

堅(jiān)持守方治療有時(shí)非常困難，需要排除諸多干擾。李中梓《醫(yī)宗必讀·不失人情論》對(duì)此論述甚詳，文中所總結(jié)的“病人之情、旁人之情和醫(yī)人之情”，是影響“守方”的大敵，所以特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)者要“思之慎之，勿為陋習(xí)所中”。

如嶺南名醫(yī)易巨蓀治一崩漏案[2]，患者乃其好友施瀾初之妾，患有月事下陷(崩漏)，得病數(shù)十日后就診。癥見頭眩心悸，腹?jié)M，六脈小弱。診斷為陽虛陰走，投以附子理中湯加蘄艾、炮姜、石脂、鹿茸數(shù)劑即止。療效并不盡如人意，藥力稍緩又即發(fā)，若連日不服藥，則子午時(shí)大下。當(dāng)時(shí)有醫(yī)生則提出其他治療方法如宜清宜通等等，但瀾初不屑，仍守服前方。每日2服，附子食至30 g以上，血雖止，仍服藥不輟，卒收全功，然藥已百劑有奇矣。易巨蓀感慨到：“瀾初惟知余深，故外議無從而入。該妾亦聰明，善體瀾初意，故服藥不辭。其殆相得益彰乎？”說明守方要建立在醫(yī)者辨證準(zhǔn)確和病患對(duì)醫(yī)生的理解和信任的基礎(chǔ)上。正如岳美中所說：“慢性病的治療，不但有方，還需要有守，朝寒暮熱，忽攻又補(bǔ)，是治雜病所切忌的。”

治療慢性病除辨證準(zhǔn)確、認(rèn)識(shí)到疾病本質(zhì)、遣方恰當(dāng)以外，“守方”要算是第一要著。慢性病量變過程中，病勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定，疾病基本矛盾未變，即證型未變，因而治療亦當(dāng)守方不變。

1.3 變法

中醫(yī)臨床所謂的“變法”，實(shí)際上是指根據(jù)病情的進(jìn)退順逆，及時(shí)調(diào)整改變治療原則與治療方法，以便契合病機(jī)。針對(duì)病情正確的變法，是臨床療效的保證，體現(xiàn)了醫(yī)生高超的診療水平。中醫(yī)診療講究“圓機(jī)活法”“行方智圓”?！秴问洗呵铩げ旖瘛罚骸爸螄鵁o法則亂，守法而弗變則悖?！敝嗅t(yī)臨證遣方與此同理。

如黎庇留治一虛勞案[3]，患者已病18個(gè)月，頭目時(shí)眩，面無華色，精神疲倦，食減，口干不欲飲，或有微熱，時(shí)起時(shí)退，大便或溏或結(jié)，不能久坐久視，亦不任操作。屢服各醫(yī)之藥皆無效，以致形神枯槁，脈弱。黎庇留診后認(rèn)為本案為虛勞，屬氣血、陰陽、臟腑俱虛，各醫(yī)之藥之所以無效，皆因“見證治證，不究本源，宜其數(shù)月以還，愈醫(yī)愈重也”。隨即變法，以小建中湯加減連服10余劑，日有起色。不半月而胃氣大進(jìn)，氣血充盈，形神煥發(fā)矣。并留在此案評(píng)論說：“豈他醫(yī)之補(bǔ)血補(bǔ)氣，消滯開胃，解郁行痰，皆無當(dāng)耶？此靡他，醫(yī)貴識(shí)證而已?！币虼?，圓機(jī)活法，具體問題具體分析，“醫(yī)貴識(shí)證”是臨證的關(guān)鍵。

1.4 變方

中醫(yī)變方的含義有二：一是根據(jù)方與證結(jié)合，適當(dāng)加減化裁成方，使之更加實(shí)用；二是在臨床診療過程中，根據(jù)患者病情的發(fā)展變化不斷改變處方。

諺曰：“古方今病不相能?！币虼?，對(duì)古方的繼承、化裁進(jìn)而創(chuàng)立新方，使之更適用于臨床，是中醫(yī)臨床實(shí)踐和理論創(chuàng)新的需要，所謂“病萬變藥亦萬變”?！秴问洗呵铩ど鞔笥[·察今》：“世易時(shí)移，變法宜矣，譬之若良藥，病萬變，藥亦萬變；病變而藥不變，向之壽民，今為殤子矣?！泵鳌ひe商《白豪子兵》也說：“良將用兵，若良醫(yī)療病，病萬變藥亦萬變。自古不謀萬世者，不足某一時(shí)；不謀全局者，不足謀一域?！睆闹嗅t(yī)臨床角度來看，也恰恰說明臨證時(shí)的靈活性和全局意識(shí)。但需要特別強(qiáng)調(diào)的是，變方要有切實(shí)的依據(jù)，要有理可循，朝令夕改、朝秦暮楚對(duì)疾病的治療則完全無益，只能越變?cè)絹y。

如當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周于上世紀(jì)50年代治療乙腦時(shí)，在石家莊治療經(jīng)驗(yàn)在北京應(yīng)用效果不佳的情況下，于白虎湯中加入1味蒼術(shù)，則極大地控制了當(dāng)時(shí)的乙腦流行。究其根本，由于北京地區(qū)的乙腦流行不同于先前的乙腦流行特點(diǎn)，而是偏于濕邪為患，照搬應(yīng)用之前的經(jīng)驗(yàn)和方劑則無效。蒲老正是在辨證準(zhǔn)確的前提下精妙變方，使之更適用于臨床。實(shí)乃變方應(yīng)用之典范。

2 “守”與“變”內(nèi)涵

2.1 “守法”與“守方”

“守法守方”是指如果某法某方對(duì)某病有效，則選擇繼續(xù)守此法此方治療，也就是平時(shí)我們所說的效不更方。“守法守方”守的是中醫(yī)治療的根本原則，其本意是堅(jiān)持已定的用藥方向，要想根治頑疾，不是一日之功，須計(jì)久長。當(dāng)然，前提是治療原則、方法的正確。通常情況下，守法守方是針對(duì)慢性病、頑固性疾病等病情變化不大者而言。如一些慢性病臨床經(jīng)過治療后，病情改善、病人精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳。但原有病機(jī)依然存在，醫(yī)者不應(yīng)“中止治療”或貿(mào)然改變治法及方劑，而當(dāng)按原來有效的方藥繼續(xù)治療或根據(jù)病情變化適當(dāng)進(jìn)行加減，直至徹底治愈。

“守法守方”需要定力，心猿意馬、異想天開是不行的。定力則來自全面的思考和正確的判斷。一個(gè)成熟的中醫(yī)通常會(huì)全面分析病情，考慮治療方案，是一個(gè)完整的謀篇。周詳之中已大概想好下一步的走勢(shì)，然后堅(jiān)守陣地。其實(shí)，每一次守方的過程都有過全盤甚至是反復(fù)的考慮，這是初學(xué)者不大容易做到的。

“守法守方”必須具備兩個(gè)重要條件，一是所用藥物必須對(duì)證；二是服藥過程中病情未發(fā)生大的變化，否則“守方”就是錯(cuò)誤的。臨床多數(shù)疾病都不是一兩天就能痊愈的，往往需要一段時(shí)間治療以及醫(yī)生根據(jù)病情的變化對(duì)處方的及時(shí)調(diào)整。因此，醫(yī)生(特別是中醫(yī))開方治病所用藥物如果效果較好，每每數(shù)日或更長時(shí)間不變，即使有變化也是在原方基礎(chǔ)上加減，出入不大，所以說“守法守方治病”是有一定道理的。

2.2 “變法”與“變方”

“變法變方”一般指醫(yī)生臨證時(shí)不拘于一家之說，在診斷錯(cuò)誤或者根據(jù)病情變化而及時(shí)改變治療原則與方劑?！白儭庇绕鋸?qiáng)調(diào)具體問題具體分析，并選擇什么情況下應(yīng)該果斷的變通，以保證臨床診療的準(zhǔn)確性和療效。

總之，疾病的發(fā)生發(fā)展是不斷變化的，臨證辨證處方也要根據(jù)這種變化而不斷變化，對(duì)疾病的判斷應(yīng)當(dāng)持有相對(duì)論和動(dòng)態(tài)觀。用藥如用兵，醫(yī)生臨陣務(wù)必保持清醒頭腦，應(yīng)著眼于整體全局，認(rèn)真分析，果斷處理，穩(wěn)中求變，標(biāo)本權(quán)衡。

2.3 “守法變方”與“守方變法”

2.3.1 “守法”與“變方” “守法變方”指在基本治療原則不變的前提下，根據(jù)疾病病情的變化而對(duì)處方進(jìn)行調(diào)整。守法變方對(duì)醫(yī)者的要求較高，醫(yī)生必須可以對(duì)疾病進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷，并具備準(zhǔn)確遣方用藥的能力。要求醫(yī)者可以做到有膽有識(shí)、有守有維，方可精準(zhǔn)用藥，把握病機(jī)。一張?zhí)幏降娜媾c否，前提就是在辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合病情、個(gè)體差異以及對(duì)藥物本身的精煉程度融合而成。

一味的固守成方或一成不變是應(yīng)該堅(jiān)決避免的，這種守方違背了中醫(yī)辨證論治的精髓。守方就是不論疾病的寒熱虛實(shí)、不論個(gè)體差異，反復(fù)的使用某一個(gè)基本方進(jìn)行就診治療。如在局方盛行的年代，朱丹溪就在其著作《局方發(fā)揮》中力糾局方之弊，反對(duì)固守成方，主張治病臨證當(dāng)如“對(duì)敵之將，操舟之工”，無論病情千變?nèi)f化，理法方藥亦隨之靈活變化的原則[4]。中醫(yī)治病有“異病同治”“同病異治”之說，相同的疾病可以用不一樣的方子，不一樣的疾病可以用相同的方子。其中“守”與“變”的玄妙應(yīng)在臨床實(shí)踐中具體問題具體分析，這也是醫(yī)者臨床能力的體現(xiàn)。

2.3.2 “守方”與“變法” “守方變法”是指在臨床療效不甚滿意的情況下，詳察病機(jī)，通過對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷，把握守方與變法的時(shí)機(jī)。臨床中我們所遇到的一種情況就是在方名不變的情況下，通過對(duì)藥量和藥味的變化改變治法，從而達(dá)到理想的臨床診療效果。

中醫(yī)治病有常法亦有變法。有些病癥用常法治之無效，另辟蹊徑往往可收意外之效。在臨床中我們都會(huì)遇到這樣的情況，有的取效甚速見劑而起，有的則收效甚緩、疊治無功，甚至有的病人經(jīng)治無效、輾轉(zhuǎn)求醫(yī)而無功，此時(shí)則需醫(yī)者的綜合判斷。要詳察病機(jī)，準(zhǔn)確地把握守方與變法的時(shí)機(jī)。這些變法治療既可擴(kuò)大某些方劑的應(yīng)用范圍，還能拓寬某些疾病尤其是疑難病癥的治療途徑，提高臨床療效。

變法的條件有二，一是既往的治法因辨證有誤而效果不佳，甚至出現(xiàn)變證而加重病情；一是治療有效，但既往的治法達(dá)到一定程度，證型發(fā)生了改變。對(duì)后者而言，即使診療收到一定的效果，也必須適時(shí)變法。特別是應(yīng)用某些峻烈之品或攻伐為主的治法，或急性熱病診療中應(yīng)用大量苦寒清熱藥物等，更應(yīng)注意“中病即止”、當(dāng)變則變，切不可過用或久用，以免過猶不及。

如臨床中常用的左金丸與反左金丸，左金丸以黃連6倍于吳茱萸組成，功能清瀉肝火，用于治療肝經(jīng)火旺、脅肋脹痛、嘔吐吞酸等肝火犯胃之證。如治療氣結(jié)氣逆、寒凝濕滯所致的胃脘脹悶、嘔吐多種胃腸疾病則可守方，僅以吳茱萸用量反重于黃連，名為“反左金丸”。方取吳茱萸辛熱微苦，行氣下氣、散寒燥濕，少佐黃連，以苦助其燥，以寒制其熱，可以辛開苦降，頗見良效。此方乃原方，但藥量改變則治法完全不同，臨證當(dāng)細(xì)細(xì)琢磨，精妙應(yīng)用。

再有《傷寒論》之桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，前者治療因外感風(fēng)寒、營衛(wèi)不和而致太陽中風(fēng)證，藥物組成為桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗，其中桂枝與芍藥用量比例為1∶1。桂枝與芍藥等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營衛(wèi)調(diào)和。五藥中屬桂枝的作用最為玄妙。而張仲景在治療奔豚氣所用的桂枝加桂湯中，在桂枝湯的基礎(chǔ)上又加桂枝二兩溫服一升，方中桂枝與芍藥之比為5∶3，此方則并無發(fā)汗作用。辛甘合化，振奮心陽，降逆散寒，用芍藥酸甘化陰，共奏平調(diào)陰陽、平?jīng)_降逆之效。而桂枝加芍藥湯，將芍藥1味倍加3兩，則屬用陰和陽之法，以太陽之方求治太陰之病。腹?jié)M時(shí)痛，陰道虛也。倍加芍藥，又能監(jiān)桂枝深入陰分、升舉其陽、辟太陽陷入太陰之邪。張仲景方中類似化裁很多，如桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯、桂麻各半湯與桂枝二麻黃一湯、抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸等，均是通過對(duì)藥味的增減、藥量的變化，雖“守方”而實(shí)則“法已變”，是對(duì)臨床多種疾病診療的嘗試和創(chuàng)新，也開拓了方劑的應(yīng)用范疇。

3 “守”“變”之辯

“守”與“變”二者表面上似乎矛盾，然而又具有一致性。 “守”與“變”的應(yīng)用和權(quán)衡貫穿于疾病治療的始終。無論是“守”與“變”，都應(yīng)建立在對(duì)疾病當(dāng)前狀態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)準(zhǔn)確判斷與對(duì)藥物方劑性能的準(zhǔn)確掌握上。在這個(gè)過程中，疾病雖然在不斷發(fā)展變化，但在某一特定階段中則相對(duì)穩(wěn)定，“守”是相對(duì)的，而“變”則是絕對(duì)的?！笆亍眻?jiān)持的是要根據(jù)“治病求本”“辨證論治”的原則，“謹(jǐn)守病機(jī)、各司其屬”；而“變”的把握則基于對(duì)疾病當(dāng)前狀態(tài)和走勢(shì)的預(yù)測(cè)，是對(duì)法與方選擇、變化的時(shí)機(jī)、藥味的增減、藥量的變化等動(dòng)態(tài)的變化，“惟變所適”?！笆亍迸c“變”互為目的、有守有變、守變結(jié)合，方能胸有定見，處變不驚。

4 “守”“變”之用

“守”“變”之用在臨證中可謂是隨處可見，幾乎每例病患的診療過程中都離不開 “守”與“變”。在疾病的整個(gè)療程中，有時(shí)需要隨證靈活變通(變)，有時(shí)又需要堅(jiān)持一定的治則不變(守)。

守法守方多應(yīng)用于慢性病的治療中，病情變化不顯或病程較長、病勢(shì)纏綿、遷延難愈者，通常宜守法守方治療，或因藥效較為緩和，雖對(duì)癥有效但短期內(nèi)未能顯露出來，要求醫(yī)生能夠辨證準(zhǔn)確，有卓識(shí)定見。

變法變方則多用于急性病或慢性病的急性發(fā)作等，由于發(fā)病突然或病情進(jìn)展迅速、變化多端，則治療必須隨著病情和證型的變化及時(shí)變法變方。這種變化受病邪性質(zhì)、強(qiáng)度和個(gè)人稟賦、治療經(jīng)過等因素的影響，尤以治療藥物的影響更為顯著。能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的變化、預(yù)測(cè)疾病的走勢(shì)，抓住時(shí)機(jī)，迅速變法，重新立法處方，或?qū)λ幬镞M(jìn)行調(diào)整，所謂證變機(jī)變治亦變，方變藥亦變。

5 結(jié)語

古有“天不變道亦不變”之語此為常。就中醫(yī)診療而言，臨證如臨敵，用藥如用兵，因勢(shì)利導(dǎo)、隨機(jī)應(yīng)變是取勝的關(guān)鍵；膠柱鼓瑟，墨守成規(guī)，不知變通是致禍之由，醫(yī)道之難難于此，醫(yī)道之精精于此。欲“拯黎元于仁壽，濟(jì)羸劣以獲安”，使萬民咸登壽域，掌握并運(yùn)用好中醫(yī)的“守”與“變”是基礎(chǔ)，可不慎歟？

[1] 于智敏.“謹(jǐn)守病機(jī)”與“守法守方”——從喻嘉言一則醫(yī)案談起[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23(1):85.

[2] 吳中泰.孟河馬培之醫(yī)案論精要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.

[3] 張存悌，聶晨旭，吳紅麗.近代名醫(yī)醫(yī)話精華[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2013.

[4] 朱震亨.局方發(fā)揮[M].胡春雨，馬湃，點(diǎn)校.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

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1006-3250(2017)05-0648-03

2016-10-14