焦 旭，盧 云

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

【理論探討】

“以通為用”治療急性感染性熱病

焦 旭1，盧 云2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

西醫(yī)在治療急性感染性熱病方面雖有一定優(yōu)勢(shì)，但很難較快控制發(fā)熱，且發(fā)熱帶來的一系列病理生理改變對(duì)人體造成了不良影響。中醫(yī)急癥學(xué)家陳紹宏教授根據(jù)數(shù)十年臨床實(shí)踐，提出以通為用、“癰毒”內(nèi)侵、病證結(jié)合指導(dǎo)急性感染性熱病治療的學(xué)術(shù)思想原則，在臨床中屢起重疾。故在此原則的指導(dǎo)下，通過對(duì)急性化膿性扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病急性期、急性膽囊炎、膽管炎、急性腎盂腎炎所致發(fā)熱的診治思路進(jìn)行了論述。

急性感染性熱??；以通為用；核心理論；中醫(yī)藥

“急性感染性熱病”多屬于中醫(yī)“外感熱病”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)外感發(fā)熱的病因病機(jī)和治則作了扼要的論述，奠定了熱病理論的基礎(chǔ)。張仲景在《傷寒雜病論》中提出六經(jīng)辨證，成為后世對(duì)外感熱病辨證論治的綱領(lǐng)。劉完素突破“治熱必從寒立論”的學(xué)術(shù)束縛，倡導(dǎo) “火熱論”，主張“熱病只能作熱治”。至清代衛(wèi)氣營血和三焦辨證理論產(chǎn)生后，中醫(yī)對(duì)于急性熱病的診治又上升到新的層次。建國后，蒲輔周[1]對(duì)流行性乙型腦炎、小兒重癥肺炎、急性傳染性肝炎、重癥麻疹等急性熱病進(jìn)行了辨證施治，取得了明顯療效。實(shí)踐證明，中醫(yī)在治療急性感染性熱病方面具有優(yōu)勢(shì)。

臨床中，約50%～60%的發(fā)熱由感染導(dǎo)致，在急性發(fā)熱的病因中急性感染仍占首位[2]。西醫(yī)在治療急性感染性熱病方面雖有一定優(yōu)勢(shì)，但藥物起效慢，或掩蓋疾病真相，不良反應(yīng)多。因此，在有效抗感染的同時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥較快控制發(fā)熱、阻斷發(fā)熱帶來的一系列不良病理生理改變就成為當(dāng)務(wù)之急。

1 “以通為用”為感染性熱病核心理論

中醫(yī)急癥學(xué)家陳紹宏教授提出“以通為用”治療急性感染性熱病的學(xué)術(shù)思想，主要?dú)w納為以下3方面：一是急性感染性發(fā)熱的病理生理表現(xiàn)為：細(xì)菌、病毒等致使局部組織變性、壞死、膿性分泌物積聚，進(jìn)而促使炎癥因子釋放，或直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“取類比象”思想，即追求事物的主要形態(tài)特征、外觀表象。結(jié)合局部病變組織肉眼直視下紅、腫、熱、膿的表現(xiàn)。陳紹宏認(rèn)為在靜態(tài)平面上，其與“癰”是完全吻合的；運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“推演絡(luò)繹”思想，即根據(jù)疾病不同階段的特征，推演與之匹配的疾病。結(jié)合局部病變組織初起紅腫，繼而成膿、破潰的演變趨勢(shì)。陳紹宏認(rèn)為在動(dòng)態(tài)平面上，其與“癰”也是完全吻合的。因此，將這類致病源歸于“癰毒”內(nèi)侵范疇。“癰毒”內(nèi)侵人體，流連往復(fù)于體內(nèi)，正邪相搏，勢(shì)必發(fā)熱。在治療上，及時(shí)清除“癰毒”是關(guān)鍵；二是及時(shí)、及早切入中醫(yī)治療，病證結(jié)合，規(guī)范證型，辨證強(qiáng)調(diào)辨別表里、寒熱，本病急性期多屬實(shí)證、熱毒之證，故治宜“疏通”“清解”為主；三是參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果做到“藥證相符”，為藥物選擇的合理性與療效的可靠性提供堅(jiān)實(shí)的現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。

2 “以通為用”為急性感染性熱病的診治思路

在臨床中，因呼吸系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染引起的急性發(fā)熱是最常見的，現(xiàn)將常見疾病診治思路分述如下。

2.1 急性化膿性扁桃體炎發(fā)熱的診治思路

急性化膿性扁桃體炎主要是指發(fā)生于腭扁桃體的一種急性非特異性炎癥，常由乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌等引起，主要臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛，伴畏寒、周身不適等。西醫(yī)治療常給予抗生素、糖皮質(zhì)激素，但藥物實(shí)際起效慢，發(fā)熱、咽痛等癥狀一時(shí)難以消除且易反復(fù)，為患者帶來諸多不適。結(jié)合病理生理學(xué)，本病急性期主要由致病源引起局部組織充血、水腫、壞死，以及致病源釋放相關(guān)介質(zhì)引起中毒癥狀為主。因此，能夠及時(shí)清除致病源及相關(guān)介質(zhì)，緩解局部炎癥反應(yīng)，就成為治療要點(diǎn)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“乳蛾”范疇。《瘍科心得集》曾言：“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆，入絡(luò)結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾。”認(rèn)為其多為風(fēng)熱乘虛外襲，火熱邪毒搏結(jié)喉核而成。將中醫(yī)學(xué)“取類比象”的思想結(jié)合于此，我們認(rèn)為致病源以及局部組織病變猶如咽喉部“癰毒”。參“膿成決以刀針”之理，盡早清除“癰毒”才是治療本病的根本方法。本病急性期辨證多屬外感熱、毒，治宜以通為用、清解疏表，方選普濟(jì)消毒飲。若表證未解合川芎茶調(diào)散；若急性期或中期出現(xiàn)大量淋巴濾泡增生可將其視為“癥瘕”結(jié)于局部，治療應(yīng)以軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀之法，加象貝、三棱、穿山甲之屬。普濟(jì)消毒飲方中之藥走手太陰、少陰、足陽明之經(jīng)，既能清解咽喉癰毒，也能借交咽喉之經(jīng)絡(luò)，扼殺傳變它經(jīng)之癰毒。近年來，本方在臨床上用于治療流行性腮腺炎、帶狀皰疹、丹毒等疾病取得了顯著療效?；诂F(xiàn)代藥理學(xué)研究也是十分合理的，如普濟(jì)消毒飲水煎劑對(duì)鏈球菌、金色葡萄球菌、白色葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌作用[3]。而運(yùn)用本法本方治療急性乳蛾發(fā)熱的報(bào)道，也不鮮于世。肖瑋[4]等運(yùn)用普濟(jì)消毒飲加味治療急性化膿性扁桃體炎，結(jié)果提示運(yùn)用本方治療組在熱退時(shí)間、咽痛改善時(shí)間、膿點(diǎn)消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。劉擎[5]等對(duì)35例急性扁桃體炎患者給予普濟(jì)消毒飲口服，結(jié)果治療后患者發(fā)熱、咽痛不適等癥狀明顯改善，總有效率94.29%。

2.2 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病急性期發(fā)熱的診治思路

慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病是我國中老年人常見的慢性心肺疾病，患者除表現(xiàn)為咳嗽咯痰、氣緊喘息、心慌胸悶、水腫等癥狀外，發(fā)熱往往是就診的主要原因。西醫(yī)治療常為控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，防治并發(fā)癥。但祛痰劑效果十分不理想，整體救治療效往往不令人滿意，死亡率仍較高。結(jié)合本病急性期病理生理，呼吸道急性感染是誘發(fā)疾病加重的根本原因，攜帶微生物的痰液直接或間接引起發(fā)熱是關(guān)鍵。因此，在積極進(jìn)行抗感染、改善呼吸功能的同時(shí)，及時(shí)介入中醫(yī)藥促進(jìn)痰液引流就成為重要切入點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“肺脹”“痰證”之屬?！吨T病源候論·上氣鳴息候》云：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆，鳴息不通?！狈尾扛腥镜囊淮筇攸c(diǎn)即是分泌物、滲出物的積聚，痰液積聚于內(nèi)，猶如“癰毒”內(nèi)存，不斷侵?jǐn)_機(jī)體。因此，及時(shí)祛除“癰毒”窠臼才是治療的關(guān)鍵。通過長(zhǎng)期臨床觀察，陳紹宏發(fā)現(xiàn)本病基本病理變化總與“痰”“氣”相關(guān)，證型多為痰濁蘊(yùn)肺、肺氣閉郁，治宜宣肺平喘、化痰止咳，擬三拗湯、栝樓薤白半夏湯、桔梗湯合方治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)也認(rèn)為，方藥中的麻黃具有舒張支氣管平滑肌、增強(qiáng)心肌收縮力、利尿的作用；杏仁、栝樓、半夏具有良好的祛痰止咳功效；桔梗則能產(chǎn)生優(yōu)于西藥祛痰止咳的作用，還具有抗炎、改善微循環(huán)的作用。不僅如此，方藥煎劑還具有補(bǔ)充電解質(zhì)、增強(qiáng)呼吸道抗病能力的作用。高蓉[6]等運(yùn)用此法結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性肺源性心臟病急性發(fā)作37例，結(jié)果宣肺化痰法在改善肺心病患者咳、痰、喘、悶等癥狀及肺部濕羅音、哮鳴音等體征方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且顯效時(shí)間早。盧云[7]等運(yùn)用此法中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病急性發(fā)作期120例臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組病死率較對(duì)照組降低4.98%，治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組住院天數(shù)、費(fèi)用均小于對(duì)照組。

2.3 急性膽囊炎、膽管炎發(fā)熱的診治思路

急性膽囊炎、膽管炎是由于膽囊管阻塞或細(xì)菌侵襲引起的急性炎癥，臨床多表現(xiàn)為腹痛黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)，感染加重或出現(xiàn)膽管炎時(shí)常以高熱、寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒性休克。西醫(yī)一般以手術(shù)、抗感染治療，但治療手段較單一、長(zhǎng)遠(yuǎn)康復(fù)不理想。因此，在臨床上及時(shí)介入中醫(yī)治療，改善遠(yuǎn)期預(yù)后就成為關(guān)鍵。本病急性期的關(guān)鍵病理生理在于膽道活動(dòng)能力下降，膽道內(nèi)壓增高，以致出現(xiàn)梗阻，導(dǎo)致膽汁及細(xì)菌膿性產(chǎn)物排泄不暢加重感染。所以能夠及時(shí)解除梗阻，促進(jìn)相關(guān)物質(zhì)排出就成為治療的要點(diǎn)。西醫(yī)一般給予解痙藥物治療，但這類藥物實(shí)際持續(xù)產(chǎn)生的療效時(shí)間短、療效差、副作用大。通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，陳紹宏發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥的運(yùn)用是有所為的。在中醫(yī)學(xué)看來，本病屬于“脅痛”“黃疸”范疇?！端貑枴ご虩帷分^：“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛?！睂⒅嗅t(yī)學(xué)“推演絡(luò)繹”的思想結(jié)合于此，陳紹宏認(rèn)為感染物質(zhì)聚集局部，即是“癰毒”阻塞膽管，因此及時(shí)疏通膽道、祛除癰毒是治療本病的關(guān)鍵。本病急性期證型多為濕熱、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)中肝的生理“酸苦涌泄”為通肝之要，故治宜酸苦涌泄，清熱化痰，和胃利膽，選方黃連溫膽湯加味烏梅，并重用烏梅至30 g。從現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，烏梅對(duì)奧狄氏括約肌具有松弛作用，并能收縮膽囊產(chǎn)生抗菌效應(yīng)；枳實(shí)能夠抗炎、促進(jìn)胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)；黃連、橘紅、竹茹具有抗菌抗炎作用，因此這是科學(xué)合理的。在臨床中，王紅巖[8]運(yùn)用溫膽湯治療慢性膽囊炎急性發(fā)作66例，有效率達(dá)98.5%，平均療程9 d，取得了滿意的療效。

2.4 急性腎盂腎炎發(fā)熱的診治思路

急性腎盂腎炎是發(fā)生于腎臟及腎盂的炎癥，大多由細(xì)菌感染引起，常伴下尿路炎癥。其起病急驟，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒，伴有腰痛、尿頻、尿急。西醫(yī)通常以補(bǔ)液、抗感染、糖皮質(zhì)激素治療，但往往發(fā)熱、畏寒反復(fù)出現(xiàn)，尿頻尿急等癥狀難以迅速改善，治療周期長(zhǎng)，部分患者預(yù)后差。本病急性期主要表現(xiàn)為腎盂部滲出性炎癥、膿性物質(zhì)及壞死物質(zhì)積聚，導(dǎo)致感染灶持續(xù)存在并不斷影響人體甚至進(jìn)入血液，形成膿毒癥。因此，在治療時(shí)除積極、盡早地進(jìn)行抗感染治療外，還應(yīng)祛除感染灶。本病屬于中醫(yī)“腰痛”“淋證”范疇?！督饏T要略》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！被诂F(xiàn)代解剖學(xué)與病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)，我們將本病視為腎盂、腎臟的癰毒集聚，結(jié)合古人利尿通淋的治療方法，可知增加小便量、促進(jìn)局部癰毒疏通是治療要點(diǎn)，“通法”是治療本病的關(guān)鍵，只有“通”的實(shí)現(xiàn)才能使臟腑“用”的功能復(fù)歸于常。就辨證而言，本病急性期病理關(guān)鍵在于“熱毒”與“濕熱”并存，證型多為下焦?jié)駸岫緝?nèi)盛，故治療總以清熱解毒、化濕通淋為主，方藥為五味消毒飲合龍膽瀉肝湯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五味消毒飲有活性化學(xué)成分，對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等均有顯著抑制能力[9]。龍膽瀉肝湯中單味藥物具有抗菌、消炎、解毒、利尿等作用[10]。蒙木榮[11]運(yùn)用五味消毒飲加味治療急性腎盂腎炎42例，平均療程11 d，總有效率達(dá)97.5%。邱林軍[12]運(yùn)用龍膽瀉肝湯聯(lián)合左氧氟沙星治療急性腎盂腎炎50例，總有效率達(dá)98%。

3 結(jié)語

中醫(yī)在治療急性感染性熱病方面有著不可替代的作用，特別是在經(jīng)歷了“非典”“流感”等流行性傳染病后，更加凸顯了中醫(yī)藥治療熱病的優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療急性感染性熱病時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：一是運(yùn)用中醫(yī)藥治療感染性熱病并不意味著要拋棄西醫(yī)，抗生素等藥物在治療感染性疾病方面的地位仍不容置疑，中醫(yī)藥在西醫(yī)無治療優(yōu)勢(shì)方面進(jìn)行切入是為了更好地提高療效，改善近期和長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后；二是運(yùn)用中醫(yī)藥治療感染性發(fā)熱時(shí)，辨病與辨證是同等重要的，病證結(jié)合、論證而治才是中醫(yī)的精髓。因此，若辨證不屬上述按其證而治即可。總之，中醫(yī)藥在治療感染性熱病方面的潛力是巨大的，需要中西醫(yī)共同推動(dòng)才能促進(jìn)其發(fā)展。

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四川省中醫(yī)藥管理局(2014D011)-陳紹宏教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)整理研究; 成都中醫(yī)藥大學(xué)?；痦?xiàng)目(030021110)-陳紹宏教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)整理研究

焦 旭(1991-)，男，四川雅安人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合急危重癥的臨床與研究。

△通訊作者：盧 云(1972-)，男，貴州貴陽人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合急危重癥的臨床與研究，Tel：18980880121，E-mail：luyun999@126.com。

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1006-3250(2017)05-0616-02

2016-10-14