張伯禮

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

【專家論壇】

中醫(yī)思維與實(shí)踐養(yǎng)成

張伯禮1,2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙，幾千年來(lái)在維護(hù)人民健康民族繁衍昌盛中發(fā)揮了重要作用，至今仍然在維護(hù)人類(lèi)健康中作出重要貢獻(xiàn)。中醫(yī)藥雖然歷史悠久，但它的很多理念卻不落后，很多都成為當(dāng)代生命科學(xué)前沿研究的思路和方向。

中醫(yī)藥學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年而不衰，學(xué)術(shù)長(zhǎng)青自有其內(nèi)在道理，在長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)實(shí)踐中所積累的經(jīng)驗(yàn)與古代哲學(xué)有機(jī)融合所形成的理論體系是中醫(yī)藥學(xué)歷久彌新的基石。馬克思認(rèn)為實(shí)踐第一，認(rèn)識(shí)第二。哲學(xué)屬于認(rèn)識(shí)范疇，是客觀存在的反映。豐富的實(shí)踐有哲學(xué)的思維就可升華為理論。有了理論的指導(dǎo)，就會(huì)有更自覺(jué)的實(shí)踐，推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步。

1 中醫(yī)哲學(xué)思維方法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣是人體的基礎(chǔ)物質(zhì)和運(yùn)動(dòng)主體，精氣神則是物質(zhì)的演化和分類(lèi)，陰陽(yáng)是機(jī)體變化的根源，五行歸納了人體的系統(tǒng)和屬性，恒動(dòng)的變易是達(dá)到機(jī)體中和平衡的主要運(yùn)動(dòng)形式。這就是中醫(yī)哲學(xué)思維的重要內(nèi)容。

具體講中醫(yī)藥學(xué)充分吸收了古代哲學(xué)思想，建立了以直觀的綜合的整體思維為主線，以象數(shù)思維推衍類(lèi)比為基礎(chǔ)，以動(dòng)而不息的恒動(dòng)變易思維為把握，以追求中和平衡思維為目的的系統(tǒng)哲學(xué)思維方法。并由此結(jié)合人體的生理、病理診治、康復(fù)的具體狀況，又發(fā)展了一系列具體豐富不同層次的思維方法。當(dāng)然這也豐富了哲學(xué)的思維方法。

2 臨床中醫(yī)思維方法

中國(guó)古代哲學(xué)孕育了中醫(yī)學(xué)的思維，而中醫(yī)學(xué)將古代哲學(xué)思維具體實(shí)用化，衍生了臨床中醫(yī)常用的思維方法，主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容。

第一是“天人合一”。強(qiáng)調(diào)在自然界中，天地人三者是相應(yīng)的統(tǒng)一整體。推崇的是人與自然和諧養(yǎng)生保健、疾病治療康復(fù)都要主動(dòng)地順應(yīng)自然，適應(yīng)自然。季羨林曾說(shuō)：“天人合一論，是中國(guó)文化對(duì)人類(lèi)最大的貢獻(xiàn)。是人與大自然要合一，要和平共處，不要講征服與被征服?！备脑熳匀豢偸堑诙坏?。

第二是“整體觀念”。人與自然與社會(huì)都是一體的，人也是統(tǒng)一的有機(jī)體，看待人的疾病、健康必須要有一個(gè)整體觀念，辨治更要統(tǒng)籌思辨施治，在當(dāng)前復(fù)雜疾病的醫(yī)療中越來(lái)越顯示它的積極意義。

第三是“養(yǎng)生保健”。貫徹順勢(shì)思維理念，是最積極的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想。而這種思想比疫苗更主動(dòng)，更有普適價(jià)值，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)個(gè)體、自我的預(yù)防，同時(shí)還更有超前性，疫苗總是滯后的。

第四是“辨證論治”。根據(jù)每一個(gè)病患體質(zhì)狀態(tài)，所患病證不同的階段，不同的狀況，給予有針對(duì)性的治療和調(diào)理。辨證論治的實(shí)質(zhì)是個(gè)體化治療。

第五是“復(fù)方治療”。針對(duì)復(fù)雜性疾病、慢性疾病，采取多個(gè)靶點(diǎn)的綜合干預(yù)和調(diào)理，強(qiáng)調(diào)整合調(diào)節(jié)，追求動(dòng)態(tài)平衡。這是一個(gè)重要的治療理念和手段。方劑學(xué)講究七情和合配伍，以期達(dá)到減毒增效目的?，F(xiàn)代藥學(xué)家提出二十一世紀(jì)是復(fù)方的世紀(jì)，以系統(tǒng)化學(xué)組合物來(lái)研究現(xiàn)代新藥已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。

這五個(gè)方面是中醫(yī)學(xué)體系中的原創(chuàng)思維和理念。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿幾乎都受到它的啟迪。如天人合一與現(xiàn)代強(qiáng)調(diào)的人與自然要適應(yīng)、和諧理念；整體觀念現(xiàn)在叫系統(tǒng)科學(xué)；養(yǎng)生保健與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的預(yù)防為主方針一致；辨證論治與個(gè)體化治療，復(fù)方治療與化學(xué)組合藥物學(xué)，等等。中醫(yī)的理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的思維趨勢(shì)不謀而合，孕育著整合新醫(yī)學(xué)的未來(lái)。

3 中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展應(yīng)堅(jiān)持原創(chuàng)思維，強(qiáng)調(diào)與時(shí)俱進(jìn)和實(shí)踐性

中醫(yī)學(xué)理論內(nèi)核中相對(duì)穩(wěn)定的是哲學(xué)理念，這些先進(jìn)的理念，是中醫(yī)臨床思維的核心內(nèi)容和基本綱領(lǐng)，必須要傳承。有人講要?jiǎng)內(nèi)ブ嗅t(yī)藥學(xué)哲學(xué)的外表，這更是錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有哲學(xué)的內(nèi)涵就不是中醫(yī)藥學(xué)。其實(shí)哲學(xué)并不神秘，就是認(rèn)識(shí)事物的方法論，也是中醫(yī)的思維方法。而學(xué)好中醫(yī)必須掌握中醫(yī)的思維方法并熟練應(yīng)用之。也有人講中醫(yī)藥學(xué)理論千百年不變，這是不全面的。中醫(yī)藥學(xué)哲學(xué)層次的理論內(nèi)核確實(shí)是相對(duì)穩(wěn)定的，而由其衍生的病證防治層次理論與時(shí)俱進(jìn)，一天也沒(méi)有停止發(fā)展。這才是中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)長(zhǎng)青的不竭內(nèi)生動(dòng)力。同時(shí)，中醫(yī)的哲學(xué)思維一直在相對(duì)穩(wěn)定的傳承中，不斷得到后世醫(yī)家在內(nèi)涵上的豐富。復(fù)方治療的方劑理論在不斷發(fā)展中，辨證論治方法在不斷發(fā)展，從傷寒到溫病，有了瘟疫的防治，形成了完整的外感熱病體系。

在辨證論治的臨床思維和具體病證診療技術(shù)層面，則是每天都有進(jìn)步和發(fā)展。每朝每代每個(gè)醫(yī)家都有自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解。積少成多，經(jīng)過(guò)實(shí)踐的考驗(yàn)，對(duì)的就留下來(lái)，缺乏療效甚至錯(cuò)誤的就逐漸被淘汰。王清任的血府逐瘀湯到現(xiàn)在一百多年了，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，現(xiàn)在大家都認(rèn)為血府逐瘀湯是好方子。六味地黃丸是錢(qián)乙的方子，700多年了，而張仲景的小柴胡湯將近兩千多年了，這些都是好方子，就能傳，我相信血府逐瘀湯還會(huì)傳幾百年、上千年還不會(huì)消失，因?yàn)槭墙?jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的好方子。與王清任同時(shí)代的有多少名醫(yī)多少方子？惟獨(dú)它傳下來(lái)了，就是因?yàn)樗行?。中醫(yī)是經(jīng)過(guò)時(shí)間考驗(yàn)的實(shí)踐醫(yī)學(xué)。

4 堅(jiān)持中醫(yī)臨床思維的教學(xué)與養(yǎng)成

中醫(yī)學(xué)首先是建立在實(shí)踐觀察上，其次是思辨，第三是應(yīng)用、檢驗(yàn)再提升。觀察是第一步，從臨床動(dòng)態(tài)地提取信息是中醫(yī)常用的觀察方法，然后是思辨，比如“取類(lèi)比項(xiàng)”司外揣內(nèi)，最后在實(shí)踐中檢驗(yàn)。這些檢驗(yàn)是在臨床中的實(shí)驗(yàn)不是在實(shí)驗(yàn)室，它更直接、更直白。所以培養(yǎng)中醫(yī)思維方法，主要應(yīng)在實(shí)踐中培養(yǎng)。加強(qiáng)中醫(yī)思維教學(xué)實(shí)踐性的途徑之一是要重視案例式教學(xué)授課。10年前我偶得編寫(xiě)了此類(lèi)教材，講課講案例。其實(shí)，這種授課是其他學(xué)科通行、認(rèn)可的，如法律上的案例教學(xué)，還有經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)都是學(xué)案例。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)案例式教學(xué)，不是落后的，而是一種先進(jìn)的學(xué)習(xí)方法。每次課都通過(guò)一個(gè)個(gè)的案例來(lái)講授，展開(kāi)討論，可以達(dá)到潛移默化、潤(rùn)物無(wú)聲的效果，培養(yǎng)中醫(yī)思維意識(shí)，掌握中醫(yī)思維方法。首先選擇的典型案例是真實(shí)的，讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何去偽存真，如何舍脈從證、舍證從脈，在學(xué)習(xí)中醫(yī)藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，真正掌握中醫(yī)的原創(chuàng)思維和理念，而不能單純孤立地學(xué)習(xí)理論。其次，授課老師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有扎實(shí)的中醫(yī)思維基本功，更要掌握中醫(yī)思維的方法，能夠理論聯(lián)系實(shí)際，活學(xué)活用。目前這方面都有較大差距，沒(méi)有好的教師，怎么能培養(yǎng)出好的學(xué)生。第三，要培養(yǎng)悟性。其實(shí)悟性就是認(rèn)識(shí)的慣性，思維的升華。讀經(jīng)典做臨床，不只是簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)積累，而應(yīng)是認(rèn)識(shí)由量變到質(zhì)變、螺旋式上升，汲取每一個(gè)病例的診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合理論思考取其共性，總結(jié)規(guī)律及時(shí)提高，也是悟性的養(yǎng)成，除了一分教學(xué)更需要九分的自覺(jué)和執(zhí)著。

中醫(yī)藥高層次人才培養(yǎng)離不開(kāi)經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)和思維的養(yǎng)成，更有賴于不斷在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)、熟悉、掌握應(yīng)用這些理論和思維。欲窮千里目，更上一層樓。除此之外，別無(wú)他途，謹(jǐn)此共勉。