盧祖洵，李文禎，殷曉旭

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討

盧祖洵*，李文禎，殷曉旭

社區(qū)首診制是分級診療制度的核心要素，對建立層次分明、分工合理的衛(wèi)生服務(wù)體系至關(guān)重要。目前社區(qū)首診制相關(guān)研究都更多地探索和研究其實施路徑，忽視了其可行性研究。本文從建立社區(qū)首診制的必要性與緊迫性、社區(qū)首診制可行性研究的必要性、社區(qū)首診制可行性研究的切入點3個方面，對社區(qū)首診制可行性研究進行了探討，認為有必要加強社區(qū)首診制可行性研究，從而為實施全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制提供政策依據(jù)。

社區(qū)首診制；可行性研究；必要性

盧祖洵，李文禎，殷曉旭.社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：21-23.[www.chinagp.net]

LU Z X, LI W Z, YIN X X.Necessity of strengthening feasibility study on gatekeeper system[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：21-23.

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層次清晰，但功能混淆，大型醫(yī)院大量收治本該在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完成治療的患者，造成了衛(wèi)生資源的嚴重浪費和衛(wèi)生費用的快速增長。社區(qū)首診制作為分級診療制度的核心要素，對于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理使用衛(wèi)生資源，控制衛(wèi)生費用不合理增長至關(guān)重要。雖然目前已有不少關(guān)于社區(qū)首診制的研究和實踐探索，但無論是決策者還是研究者都更多地將關(guān)注點放在其實施路徑的探索和研究方面[1-3]，忽視了可行性研究，以致在是否實施強制性的社區(qū)首診政策這一問題上還存在較大爭議。本文對社區(qū)首診制可行性研究的必要性進行探討，認為有必要加強社區(qū)首診制可行性研究，從而為實施全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制提供政策依據(jù)。

1 建立社區(qū)首診制的必要性與緊迫性

由于醫(yī)療市場具有技術(shù)壟斷、信息不對稱的特點，患者盲目追求大醫(yī)院的現(xiàn)象非常普遍?？陀^上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以達到大醫(yī)院的技術(shù)水平，而患者本能地存在尋求專家的求醫(yī)心態(tài)，難以判斷其必要性和合理性，因此需要有一定的規(guī)則和制度引導(dǎo)甚至強制患者合理使用醫(yī)療服務(wù)。國外“守門人”制度即強制性的社區(qū)首診制度，在引導(dǎo)患者就醫(yī)、控制醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源方面發(fā)揮了重要作用[4-6]。20世紀80年代以前，我國雖然沒有類似于西方國家的社區(qū)首診制，但已經(jīng)有了比較清晰明確的轉(zhuǎn)診制度，之后因市場經(jīng)濟改革，這種已形成的轉(zhuǎn)診制度被打破，醫(yī)療市場漸混亂[7-8]。隨著市場經(jīng)濟體制的建立，醫(yī)療服務(wù)市場化程度加大，分級診療的規(guī)則不斷弱化，人們對社區(qū)首診制內(nèi)涵的認識逐漸陌生甚至難以理解和接受，群眾看病問題越來越嚴重，加之衛(wèi)生費用快速上漲，衛(wèi)生行政部門逐漸認識到建立社區(qū)首診制、實現(xiàn)分級診療的必要性和緊迫性。

為推進社區(qū)首診、分級診療體系的建立，國家及有關(guān)部委出臺了一系列政策文件推進社區(qū)首診制的實施。2006年2月，《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2006〕10號)首次明確提出“建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”；2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)再次強調(diào)要“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”；2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式?？梢姡鐓^(qū)首診制的實施已成為我國衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的必然要求。

2 社區(qū)首診制可行性研究的必要性

近10年來，有關(guān)社區(qū)首診制的試點探索越來越多，各利益方，無論是政策制定者還是實施者，都比較了解其內(nèi)涵，但對是否實行強制性的社區(qū)首診政策依舊十分猶豫。一些學(xué)者主張實行非強制性的社區(qū)首診政策，認為目前社區(qū)首診制的實施條件尚不成熟[2，9]，然而實際情況是否如此，還需要進行深入的調(diào)查研究。

目前，無論是在政策層面還是研究層面，常認為探索社區(qū)首診制的實施路徑更為重要，忽視了其可行性研究，以致于在是否實行強制性的社區(qū)首診政策方面仍存在較大爭議。一部分決策者和研究者提倡實施非強制性的社區(qū)首診政策，但非強制性的社區(qū)首診與國外廣泛存在的社區(qū)首診制有較大區(qū)別，不能真正起到分流患者、分級醫(yī)療、合理利用衛(wèi)生資源的作用。在我國，功能社區(qū)(如大型企事業(yè)單位)的社區(qū)首診制已持續(xù)多年，深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制試點也已試行9年余，醫(yī)患雙方均能較好地適應(yīng)并接受該制度，取得了較好成效[10]。同樣的社會條件下，為何社區(qū)首診制能夠在這些人群中實施，我國實施社區(qū)首診制的條件真的不成熟嗎？雖然目前有關(guān)社區(qū)首診制的研究頗多，但主要集中在對國外社區(qū)首診制的介紹、社區(qū)首診制必要性和重要性研究、社區(qū)首診制實施現(xiàn)狀及影響因素研究等方面[4，11-15]，可行性研究還比較缺乏，致使決策者在制度制定過程中猶豫不決，因此有必要對社區(qū)首診制的可行性進行深入研究。

3 社區(qū)首診制可行性研究的切入點

目前我國倡導(dǎo)實施非強制性的社區(qū)首診政策，其主要原因包括3個方面：第一，對目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否具備服務(wù)能力承擔(dān)起“守門人”職責(zé)沒有信心；第二，對醫(yī)生能否支持實施社區(qū)首診制沒有把握，擔(dān)心醫(yī)生不認可；第三，對患者接受社區(qū)首診制的程度不能準確估計，擔(dān)心其不能接受“強制性”，擔(dān)心引起民怨[16-19]。因此，從醫(yī)患角度去評價社區(qū)首診制的可行性顯得尤為重要。

醫(yī)生是社區(qū)首診、分級診療制度實施的重要踐行者，不同級別醫(yī)院的醫(yī)生(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))的全科醫(yī)生和上級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對社區(qū)首診制的評價及認可程度將是社區(qū)首診制能否順利實施的關(guān)鍵。此外，醫(yī)生作為醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人士，他們對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力的評價更具專業(yè)性、可信性，是決策者制定首診政策的重要參考依據(jù)。

患者作為社區(qū)首診制的主要實施對象，其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力的評價、就診體驗以及對社區(qū)首診制的接受度是社區(qū)首診制可行性的重要指標(biāo)。在我國，一些功能社區(qū)如許多設(shè)有醫(yī)務(wù)所(類似于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))的企事業(yè)單位、大專院校的職工(包括家屬)多年來一直遵循著嚴格的社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診制，這類人群對社區(qū)首診制的認知和體驗更為深刻。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是我國最具代表性的一種醫(yī)療保險種類，該保險覆蓋的人群對社區(qū)首診制的認知與評價對實現(xiàn)全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制同樣具有重要參考價值。

作者貢獻：盧祖洵負責(zé)文章構(gòu)思、設(shè)計、可行性分析及論文撰寫；李文禎負責(zé)研究實施、文獻收集、整理與分析；殷曉旭負責(zé)校對。

本文無利益沖突。

[1]劉佳，馮澤永.社區(qū)首診制的實施困境分析及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：720-722. LIU J,FENG Z Y.Dilemma of community first contact care[J].Chinese General Practice,2012,15(7):720-722.

[2]馬亞楠，劉潔，何欽成.社區(qū)首診制實施途徑探討[J].中國公共衛(wèi)生，2007，23(12)：1532-1533. MA Y N,LIU J,HE Q C.The implementation of the system of the first treatment in the community[J].Chinese Journal of Public Health,2007,23(12):1532-1533.DOI:10.3321/j.issn:1001-0580.2007.12.066.

[3]劉標(biāo)，李曉芳.關(guān)于我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)推行首診制度的幾點思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(13)：1115-1117. LIU B,LI X F.Thoughts of implementation of the first visit care in urban community health service in China[J].Chinese General Practice,2007,10(13):1115-1117.

[4]潘美，徐懷伏.國外社區(qū)“首診制”分析及對我國的啟示[J].中國藥業(yè)，2010，19(14)：2-4. PAN M,XU H F.Analysis on international development in community first contact care and its revelation to China[J].China Pharmaceuticals,2010，19(14):2-4.DOI：10.3969/j.issn.1006-4931.2010.14.003.

[5]KRONEMAN M W,MAARE H,ZEE J V D.Direct access in primary care and patient satisfaction:A European study[J].Health Policy,2006,76(1):72-79.

[6]李再強，林楓.國外社區(qū)首診制度簡介[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25(2)：76-77. LI Z Q,LIN F.The introduction of the first-treatment system at community abroad[J].Chinese Health Economics,2006,25(2):76-77.

[7]YIP W C,HSIAO W C,CHEN W,et al.Early appraisal of China′s huge and complex health-care reforms[J].Lancet,2012,379(9818):833-842.

[8]YIP W,HSIAO W.Harnessing the privatisation of China′s fragmented health-care delivery[J].Lancet,2014,384(9945):805-818.

[9]謝宇，代濤，朱坤，等.南京市社區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(15)：1621-1624. XIE Y,DAI T,ZHU K,et al.Analysis of residents′ willingness to select community doctors as gatekeeper and its determinants[J].Chinese General Practice,2010，13(15):1621-1624.

[10]盧祖洵，李文禎，李麗清，等.對深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制的思考及其啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016，9(2)：22-25. LU Z X,LI W Z,LI L Q,et al.Reflection and edification on the system of first contact in community health institutions imple-mented among migrant workers in Shenzhen[J].Chinese Journal of Health Policy，2016，9(2)：22-25.

[11]姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博.廣東省居民社區(qū)首診意愿調(diào)查及對策研究[J].衛(wèi)生軟件學(xué)，2014，28(9)：602-606. YAO W G,LIN Y Q,ZHONG W B.Willingness for community first contact care of Guangzhou residents and the countermeasures[J].Soft Science of Health,2014,28(9):602-606.

[12]鐘穎，吳春玲，陳冠樺，等.廣州市居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1924-1927. ZHONG Y,WU C L,CHEN G H,et al.Willingness for community first contact care among Guangzhou residents and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1924-1927.

[13]梁脈靈，梁赤波，李國良，等.東莞市長安鎮(zhèn)參保人社區(qū)首診制利用效果及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1928-1932. LIANG M L,LIANG C B,LI G L,et al.Utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1928-1932.

[14]倪娜娜，劉勝蘭，彭晶晶，等.北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1933-1938. NI N N,LIU S L,PENG J J,et al.Willingness for community first contact care among residents in Chaoyang District of Beijing and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1933-1938.

[15]石亞麗，李寧燕，趙建功.北京市西城區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1939-1942. SHI Y L,LI N Y,ZHAO J G.Residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and influencing factors in Xicheng District of Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1939-1942.

[16]董玉明，杜雪平，董建琴.北京月壇社區(qū)試行家庭醫(yī)生“首診制”可行性調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(9)：763-765. DONG Y M,DU X P,DONG J Q.Feasibility of implementation system of first-treatment by family doctors in Yuetan District of Beijing[J].Chinese General Practice,2009,12(9):763-765.

[17]胡筱蕾，張立威，王家驥.深圳市兩社區(qū)就診人群對雙向轉(zhuǎn)診認知與評價的分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(11):18-20. HU X L,ZHANG L W,WANG J J.Analysis of cognition and satisfaction of two-way referral by two community residents[J].Chinese Primary Health Care,2009,23(11):18-20.

[18]賴光強，王躍平，陳建，等.深圳新型社區(qū)首診制實施效果分析與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3)：202-205. LAI G Q,WANG Y P,CHEN J,et al.Effect of implementation of initial medical care at community in Shenzhen and thinking[J].Chinese General Practice,2009，12(3):202-205.

[19]呂春華，陳小俊，楊非衡，等.北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診制信訪風(fēng)險評估研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(25)：3013-3018. LYU C H,CHEN X J,YANG F H,et al.Petition risk assessment of community first diagnosis system in Chaoyang District of Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3013-3018.

(本文編輯：閆行敏)

Necessity of Strengthening Feasibility Study on Gatekeeper System

LUZu-xun,LIWen-zhen,YINXiao-xu

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Being the key element of hierarchical diagnosis and treatment,gatekeeper system is crucial to establishing a clear hierarchical and well-arranged medical service system.At present,most studies related to gatekeeper system are focused on exploring and researching its implement path,but ignores its feasibility study.From the three aspects that necessity and urgency of establishing gatekeeper system,necessity of feasibility study on gatekeeper system and entry point of feasibility study on gatekeeper system,the paper studies the feasibility of gatekeeper system,and argues that it is necessary to strengthen its feasibility study so as to provide policy basis for its implementation among population with entire(universal medical insurance coverage) population.

Gatekeeper system;Feasibility studies;Necessity

國家自然科學(xué)基金資助項目(71373090)——社區(qū)首診制研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.005

2016-07-20；

2016-11-29)

【編者按】 社區(qū)首診即社區(qū)居民首先在本人選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。社區(qū)首診制作為分級診療制度的核心要素，對于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理使用衛(wèi)生資源，控制衛(wèi)生費用不合理增長至關(guān)重要。目前研究較多探討社區(qū)首診制的實施路徑，而忽視了其可行性研究。本期特邀華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院盧祖洵教授策劃組織了“社區(qū)首診制專題研究”，該專題首先對社區(qū)首診制可行性研究的必要性進行了探討；隨后分別從綜合醫(yī)院醫(yī)生、全科醫(yī)生、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊摺⒐M醫(yī)療患者的角度出發(fā)，調(diào)查分析了其對社區(qū)首診制的認可度、接受度及影響因素。以期本專題研究能為推進社區(qū)首診制的進一步實施提供決策依據(jù)和重要參考，敬請關(guān)注！

430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導(dǎo)師；

E-mail：zuxunlu@yahoo.com