趙 強(qiáng) 焦安欽

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

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醫(yī)話醫(yī)案

焦安欽教授治療泌尿系結(jié)石經(jīng)驗(yàn)舉隅

趙 強(qiáng) 焦安欽△

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

焦安欽教授認(rèn)為泌尿系結(jié)石多由“濕熱、血瘀”所致，通過整體辨證，主張以清熱利濕、行氣通淋為主，兼以行氣活血、調(diào)補(bǔ)臟腑，標(biāo)本兼顧治療泌尿系結(jié)石每獲良效，現(xiàn)將焦安欽教授診治泌司法尿系結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理,以饗同道。

泌尿系結(jié)石；石淋；辨證施治；清熱利濕

焦安欽教授從醫(yī)30余年，對各類腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對泌尿系結(jié)石的臨床診療，也積累了較成熟的診治思路。現(xiàn)將焦安欽教授治療泌尿系結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)整理報(bào)道如下。

1 病機(jī)關(guān)鍵為濕熱

泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“淋證-石淋”范疇，《中藏經(jīng)》記載：“砂淋者，臍腹中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，從小便中下如砂石之類”[1]。古代醫(yī)家大多認(rèn)為該病系腎虛下焦有熱所致。巢元方認(rèn)為：“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石，腎虛為熱所乘”[1]。《太平惠民和劑局方》指出：“治腎氣不足，膀胱有熱，水道不通，淋瀝不宣，出少起數(shù)，臍腹急痛，蓄作有時(shí)，勞倦即發(fā)，或尿如豆汁，或便出砂石,并皆治之?！编u云翔教授認(rèn)為石淋的病理變化以腎虛為本，濕熱為標(biāo)。另外，鄒老還強(qiáng)調(diào)瘀熱阻滯在石淋發(fā)生發(fā)展中的作用；時(shí)振聲老師亦認(rèn)為泌尿系結(jié)石主要因濕熱下注，煎熬尿液所致，主張從清熱利濕論治；顏德馨教授認(rèn)為該病多因腎虛氣化失利為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)從本虛標(biāo)實(shí)論治[2]。焦安欽教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為“濕熱與血瘀”是為泌尿系結(jié)石發(fā)病的兩大重要病理因素。

2 辨證治療審部位

泌尿系結(jié)石在臨床上多見于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石。腎結(jié)石始于超飽和尿中的一個(gè)結(jié)晶核，繼而發(fā)生結(jié)晶生長，最終聚集成肉眼可見的結(jié)石[2]。在此過程中，尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成和尿中結(jié)晶形成抑制物含量的減少是最重要的兩個(gè)因素。結(jié)石多發(fā)生在腎盂腎盞內(nèi)，容易造成泌尿系梗阻，持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致一系列腎梗阻性病變，如腎積水、腎功能損害、甚至尿毒癥。而輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石多原發(fā)于腎臟，其成因、成分與腎結(jié)石相似。結(jié)石停留在輸尿管時(shí)間過久，易損傷輸尿管粘膜造成潰瘍及炎性纖維增生，引發(fā)病變。

焦安欽教授認(rèn)為，石淋是由于飲食不節(jié)，或先天稟賦有異，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，郁而化火，灼傷陰液，煎熬津液結(jié)為砂石；也可由熱淋、血淋、氣淋等其他淋證遷延不愈發(fā)展而來。泌尿系結(jié)石的發(fā)病部位主要在腎與輸尿管，結(jié)石滯留于腎者，多由于腎虛有熱，灼傷陰津，熬尿成石；結(jié)石積于輸尿管，則多由于血瘀阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣化不利而成。焦安欽教授在臨床上主張整體辨證，分部論治，即結(jié)石固著于腎臟者，主以清熱利濕、通淋排石，同時(shí)兼以鼓舞腎氣，以增加腎盂壓力，有助于結(jié)石往輸尿管遷移并排出，自擬腎石1號方治療；結(jié)石已經(jīng)下移于輸尿管者，則在清熱利濕通淋的基礎(chǔ)上，重視調(diào)氣活血、通淋排石，自擬腎石2號方化裁。

腎結(jié)石，多由于平素進(jìn)食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過，損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，久而化熱，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼傷陰津，熬尿成石。故治療上當(dāng)以清熱利濕通淋為主，佐以調(diào)補(bǔ)腎氣、理氣活血，自擬腎石1號方(金錢草30g，海金沙15g，石韋15g，冬葵子15g，雞內(nèi)金15g，通草3g，地龍12g，莪術(shù)12g，赤白芍各15g，川牛膝15g，菟絲子20g，川楝子10g，滑石15g，車前子15g(包)， 甘草6g)加減治療。腎結(jié)石多因下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，故以金錢草、海金沙清熱利濕，雞內(nèi)金消積化石，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓦、石、銅、鐵皆能消化”，合之為溶石、化石、排石之專藥；配伍石韋、冬葵子、滑石、車前子、通草利尿通淋，有“增水行舟”之意，以助排石；濕熱久蘊(yùn)，阻礙氣血正常運(yùn)行，故以川楝子、白芍疏肝行氣，配伍地龍、莪術(shù)破血逐瘀；川牛膝性善下行有助于結(jié)石的排出；菟絲子配伍川牛膝補(bǔ)腎氣，助氣化。

輸尿管結(jié)石，多由于濕熱郁阻，血行不暢，形成血瘀，阻礙氣機(jī)正常運(yùn)化，日久不能排出則易于嵌頓于輸尿管的三個(gè)狹窄處，治療更為困難。焦安欽教授對于輸尿管結(jié)石的治療取“增水行舟、利尿排石”之意，主以利濕通淋，輔以調(diào)氣活血、軟堅(jiān)化積，并以此為原則擬腎石2號方(金錢草30g，海金沙15g，石韋20g，木香9g，車前子30g(包)， 地龍15g，莪術(shù)12g，王不留行15g，枳實(shí)12g，川楝子10g，滑石15g，通草3g，冬葵子15g)加減治療。結(jié)石積于輸尿管，阻滯不通，予以金錢草、海金沙、通草通淋排石，其中金錢草經(jīng)現(xiàn)代西醫(yī)藥理學(xué)研究表明[3]，其可以引起輸尿管上段腔內(nèi)壓力增高，輸尿管蠕動增強(qiáng)，尿量增加，對輸尿管結(jié)石有擠壓和沖擊作用，促使輸尿管結(jié)石排出；配伍石韋、車前子、滑石增強(qiáng)利尿通淋作用；氣行則水行，“血不利則為水”，故以木香、枳實(shí)、川楝子行氣，地龍、王不留行、莪術(shù)活血，共奏行氣破滯、消積利水、通淋排石之功。

根據(jù)患者病情，亦可在其基礎(chǔ)上隨癥加減。若出現(xiàn)肉眼血尿，加大薊、小薊涼血止血；若小腹刺痛，加元胡、沉香行氣活血止痛；若胸脅脹滿，加白芍、枳實(shí)疏肝理氣。

3 病案舉隅

患者王某，男，18歲，2016年7月6日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管結(jié)石4月余?；颊咦允?月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部劇烈疼痛，排尿不暢，無肉眼血尿，于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院就診，行泌尿系彩超，結(jié)果回示：左側(cè)輸尿管結(jié)石。曾行經(jīng)尿道膀胱鏡激光碎石術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)。14d前無明顯誘因再次出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛劇烈，于山東省醫(yī)學(xué)影像研究所就診，行泌尿系彩超，結(jié)果回示：左側(cè)輸尿管中段結(jié)石，并左腎輕度積水，結(jié)石大小約0.6cm×0.4cm，未行特殊治療?，F(xiàn)自行口服“腎石通顆粒”、“排石顆?！?、“阿莫西林膠囊”等藥物，未見明顯效果。就診時(shí)癥見：左側(cè)腰部持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛，無下墜感，無肉眼血尿，小便醬油色，自覺發(fā)熱，納可，眠差，大便調(diào)，余無明顯不適。舌暗，苔薄黃，脈滑。綜合脈證，中醫(yī)診斷：淋證-石淋。治以清熱利濕，行氣通淋，組方：金錢草30g，海金沙15g，石韋15g，冬葵子15g，雞內(nèi)金15g，通草3g，地龍12g，莪術(shù)12g，赤芍15g，白芍15g，菟絲子20g，川楝子10g，滑石15g，車前子15g(包)，桑寄生15g，川牛膝30g，川續(xù)斷15g，甘草6g。7劑，水煎服。輔以中成藥：八正片、銀花泌炎靈，清熱利尿通淋，配合中藥服用。并囑患者平素多飲水，多運(yùn)動以利結(jié)石排出。

2016年7月13日二診，癥見：疼痛感減輕，痛處下移，無尿頻、尿急，尿澀痛，小便色清，納眠可，大便日行3～4次，質(zhì)軟。舌紅，苔薄黃膩，脈滑。調(diào)整前方，去桑寄生，加淡竹葉10g，繼服7劑，中成藥繼服。

2016年7月20日三診，結(jié)石已排出，無腹痛，無腰痛，小便色清，排尿澀痛，無尿頻、尿急，納眠可，大便調(diào)。舌紅，苔黃，脈滑。結(jié)石雖已排出，但體內(nèi)濕熱并未完全清利，繼服中成藥，輔以清熱利濕。

按:本例患者初診時(shí)，自覺發(fā)熱，小便色深，是因體內(nèi)下焦熱盛，故以石韋、滑石、通草、車前子，其性寒以清除體內(nèi)郁熱，利濕通淋；配伍雞內(nèi)金消積化石，冬葵子利水排石；左側(cè)腰部持續(xù)隱痛，是因結(jié)石阻滯，氣血不暢，故以赤芍、白芍活血養(yǎng)血，緩急止痛；病情日久，耗損腎氣，故以桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、助氣化；川牛膝還具有引藥下行，通淋排石的作用。復(fù)診時(shí)痛處下移表明結(jié)石移動，有排出傾向。故繼服前方以利水排石，加用淡竹葉清心降火利尿，清利小腸，利于輸尿管結(jié)石排出。中成藥八正片、銀花泌炎靈，主以清熱利濕通淋，輔助排石，因此取得了理想的效果。

4 討論

泌尿系結(jié)石的常見癥狀是腰痛和血尿[4]，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛和絞痛，疼痛后多出現(xiàn)血尿，或有排石現(xiàn)象。焦安欽教授認(rèn)為泌尿系結(jié)石多為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，發(fā)病多由于濕熱蘊(yùn)結(jié)，形成血瘀，阻礙氣機(jī)，以致氣化不利而發(fā)為此病。焦安欽教授在臨床上，抓住“濕熱、血瘀”這兩大致病因素，以“分部論治”為主要思路，四診辨證，以腎石1、2號方為基礎(chǔ)，靈活化裁，主以清熱利濕通淋，或輔以益氣補(bǔ)腎，或輔以行氣活血，標(biāo)本同治，大大提高了其臨床治愈率，而且無創(chuàng)傷、不良反應(yīng)小，在臨床上效果明顯。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2009:339-340.

[2]王鋼，陳以平，鄒燕勤.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:779-781.

[3]周德生,胡華.中藥藥理與臨床應(yīng)用速查手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2013:420.

[4]張軍會，楊淳.中醫(yī)辨治腎結(jié)石經(jīng)驗(yàn)[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,(03):447-448.

(編輯：梁志慶)

2016-10-18

趙強(qiáng)(1991-),男,漢族，碩士研究生在讀。E-mail：1446651350@qq.com

指導(dǎo)老師：焦安欽(1959-),男,漢族,教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槊谀螋榧膊〉闹形麽t(yī)結(jié)合診治。E-mail:janqin5318@sina.com

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