孫維強(qiáng)

福建中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，福建 福州 350122

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膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療概況

孫維強(qiáng)

福建中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，福建 福州 350122

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人膝關(guān)節(jié)功能障礙的最主要的慢性疾病。早期通常以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，伴有晨僵，而疼痛會(huì)限制膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)。目前KOA的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病過程尚不明確，治療手段眾多，各有利弊，中西醫(yī)結(jié)合才能發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，為KOA的治療提供廣闊前景。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；保守治療；手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨退變、磨損及結(jié)構(gòu)紊亂，軟骨下區(qū)骨質(zhì)增生，從而使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病[1]。其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，內(nèi)翻畸形，功能活動(dòng)受限。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以肝腎虧虛為主，風(fēng)寒痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)而形成。西醫(yī)則認(rèn)為其與肥胖、遺傳、年齡、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等因素有關(guān)[2]。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化，KOA的發(fā)病率也呈逐步上升趨勢(shì)[3]。現(xiàn)對(duì)該病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以供參考。

1 保守治療

1.1 運(yùn)動(dòng)療法 曹龍軍等[4]對(duì)20例KOA患者股四頭肌肌力研究表明，KOA患者的股四頭肌肌力下降，肌肉的動(dòng)員能力不足。因此膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法的目的是為了增強(qiáng)股四頭肌肌肉的力量，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而延緩或防止KOA的發(fā)生?？刹扇〉倪\(yùn)動(dòng)方式有肌肉的等張收縮、等長(zhǎng)收縮及等速收縮等。王敏等[5]認(rèn)為傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練方法有一定的缺陷，為此提出了“變速變負(fù)荷運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”，該訓(xùn)練方法不僅能夠增強(qiáng)肌力，而且能夠增強(qiáng)肌肉的耐力，彌補(bǔ)了等長(zhǎng)收縮不能在整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)同步進(jìn)行最大肌力和肌肉耐力訓(xùn)練的缺陷和等張收縮不能在膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍所有角度的最佳負(fù)荷訓(xùn)練的不足，能更好的進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)。

1.2 物理療法 物理療法簡(jiǎn)稱理療，其方法多樣，在KOA的保守治療中也有重要作用，包括電療、紅外線、藥物離子導(dǎo)入等，對(duì)KOA引起的疼痛有較好的緩解作用，也容易被患者接受。理療能夠有效的改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，起到消炎、消腫、止痛的作用，還能阻止膠原纖維轉(zhuǎn)型，延緩軟骨的退變[6]。韓雄波等[7]探討了超短波、中藥熏洗等物理療法與運(yùn)動(dòng)療法來治療KOA的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)物理因子療法對(duì)改善疼痛及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯作用，物理療法和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，兩種治療方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能更好的緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，延緩軟骨退變，更好的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

1.3 針灸治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“骨痹”范疇，其病機(jī)是由于肝腎虧虛，筋脈痹阻所致，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。針灸有很多腧穴能起到滋補(bǔ)肝腎、通絡(luò)止痛的作用，如陽陵泉、委中、三陰交等。針灸還具有提高免疫力、消炎鎮(zhèn)痛作用[8]。通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的良性刺激，改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)正?；顒?dòng)的目的[9]。秦云[10]采用溫針治療40例老年KOA患者，選取足三里、側(cè)、血海、三陰交、內(nèi)膝眼、大腸俞、腎俞、脾俞等穴位，治療后隨訪2個(gè)月以上，發(fā)現(xiàn)溫針治療能取得與西醫(yī)治療的近期療效基本相同，并且遠(yuǎn)期療效溫針灸更好。針對(duì)本病的病因病機(jī)，針灸能夠起到祛風(fēng)濕、止痹痛、利關(guān)節(jié)的作用，能夠增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，使得氣血充盈，筋骨強(qiáng)勁等，能夠有效緩解下肢腫痛、肢體乏力等癥狀體征，起到標(biāo)本兼治的作用[11]。

1.4 藥物治療

1.4.1 西藥治療 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、奈普生、消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、美洛昔康等，這些藥物能明顯減輕KOA引起的關(guān)節(jié)疼痛，腫脹、晨僵及局部發(fā)熱等癥狀，但長(zhǎng)期服用有明顯的消化道不良反應(yīng)[12]。人工合成的阿片受體激動(dòng)劑，能提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力，如硫酸氨基葡萄糖膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片等。氨基葡萄糖是構(gòu)成結(jié)締組織的一種重要成分，具有抗炎止痛的作用，能延緩KOA進(jìn)行性發(fā)展[13]。1.4.2 中藥治療 中藥治療KOA有內(nèi)服外敷兩種方法。①中藥內(nèi)服：KOA的病理基礎(chǔ)是肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)。故臨床治療以滋補(bǔ)肝腎，益氣行血，散寒除痹為主。周福貽[14]從痰瘀論治KOA,他認(rèn)為KOA的病機(jī)為肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)，以補(bǔ)益肝腎、祛瘀化痰為治療原則，常選肉蓯蓉、淫羊藿、山萸肉補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨治其本；牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行；雞血藤養(yǎng)血活血舒筋通絡(luò)，半夏、白術(shù)、瓜蔞仁健脾益氣，燥濕化痰治其標(biāo)?，F(xiàn)代藥理研究表明[13]燥濕化痰藥能促進(jìn)肢體組織問水分和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液的吸收，從而減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，此外還有解熱、鎮(zhèn)痛作用[15]。②中藥外用：KOA以風(fēng)寒濕邪痹阻，氣血阻滯不通為標(biāo)，通過中藥外用，達(dá)到舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)散寒之目的，中藥外用可滲透肌膚，直達(dá)病所，從而改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，緩解或消除疼痛癥狀[16]。

2 手術(shù)治療

2.1 截骨術(shù) 通過截骨術(shù)來改變膝關(guān)節(jié)力線，改變關(guān)節(jié)的承重點(diǎn)，改善關(guān)節(jié)功能。有股骨髁上截骨、脛骨高位截骨等手術(shù)方式，但臨床已不常用。張英澤等[17]在2014年首次提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，并根據(jù)該理論開展了“ 腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”的相關(guān)研究。并且認(rèn)為骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要始動(dòng)因素，也是促進(jìn)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)鍵因素[18]。根據(jù)該理論，提出的腓骨截骨治療KOA，在臨床上取得可喜的結(jié)果。隨著理論該的不斷完善，腓骨截骨治療KOA在臨床得到廣泛應(yīng)用。KOA患者的X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，這種X線的改變，可用不均勻沉降理論來解釋，由于脛骨外側(cè)髁有腓骨作為支撐，故脛骨內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁沉降速度快[19]。在該理論指導(dǎo)下，利用腓骨截骨術(shù)來治療KOA，改變膝關(guān)節(jié)力線，早期可明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，遠(yuǎn)期可顯著改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，延緩甚至逆轉(zhuǎn)KOA的發(fā)展趨勢(shì)，即使對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，也可有效延遲甚至避免行膝關(guān)節(jié)置換等治療。遠(yuǎn)期療效顯著是脛骨重塑及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織再平衡共同作用的結(jié)果[20]。

2.2 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，KOA的關(guān)節(jié)鏡治療也受到了重視。關(guān)節(jié)鏡下清理具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、可再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。張同仁等[21]對(duì)78例OA患者行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，隨訪結(jié)果優(yōu)良率達(dá)78.16%，認(rèn)為對(duì)于OA早期患者行膝關(guān)節(jié)鏡下清理具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療OA的有效方法。劉會(huì)銀等[22]對(duì)60例OA患者使用射頻汽化儀做鏡下半月板部分切除，滑膜清理、軟骨成形、髕外側(cè)支持帶松解等，結(jié)果優(yōu)45例，良8例，優(yōu)良率88.3%。認(rèn)為射頻汽化具有低溫冷凝、汽化、皺縮、止血等特點(diǎn)，對(duì)組織創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)輕，有利于早期膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。通過關(guān)節(jié)鏡修整關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的軟骨，取出游離體，剔除骨贅，修整損傷的半月板及刨除增生滑膜，清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)的功能[23]。

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換是治療KOA的重要手段之一，能持續(xù)緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，主要用與嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛，畸形，嚴(yán)重影響日常生活，且經(jīng)保守治療無效的患者。該治療方法臨床療效明確，但需要把握好手術(shù)的禁忌癥，否則適得其反。KOA具有雙側(cè)同時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，在臨床上選擇雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換還是單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還存在分歧。徐飛等[24]對(duì)112例雙側(cè)KOA患者，隨機(jī)分為雙側(cè)組(58例)患者行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，單側(cè)組(54例)患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過對(duì)比兩組臨床治療的安全性大小與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。結(jié)果雙側(cè)置換組有1例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，發(fā)病率為1.72%。單側(cè)置換組有1例出現(xiàn)脂肪液化，1例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)病率為3.70%,其研究結(jié)論是對(duì)雙膝同期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)積極推廣。Ritter 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)深靜脈血栓發(fā)病率較高，但最終患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況較好。雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換具有麻醉次數(shù)少，術(shù)后疼痛時(shí)間短，康復(fù)速度快，住院時(shí)間短因等優(yōu)點(diǎn)[26]。因此，選擇雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換方法更為可靠，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 結(jié)語

KOA發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療手段眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，若能做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，根據(jù)KOA的不同階段選擇合理的治療方案，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)KOA的發(fā)展趨勢(shì)。中醫(yī)藥在治療KOA方面有深厚的理論基礎(chǔ)和多種治療手段。把中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來，會(huì)取得更好的臨床效果，這就需要臨床醫(yī)生不斷探索，不斷改進(jìn)，為KOA的治療開辟?gòu)V闊前景。

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(編輯：梁志慶)

2016-10-20

孫維強(qiáng)(1989-)，男，漢族，碩士研究生在讀。E-mail:1270527493@qq.com

R684.3

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1007-8517(2017)01-0038-03