麻忠武 俞海波 陳 峰 徐邁宇 肖 竣 金肖丹

(浙江省溫州市中心醫(yī)院肝膽外科，溫州 325000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

三鏡聯(lián)合治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石

麻忠武**俞海波 陳 峰 徐邁宇 肖 竣 金肖丹

(浙江省溫州市中心醫(yī)院肝膽外科，溫州 325000)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。隨著LC的廣泛開展，有關(guān)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的報(bào)道逐年增多。Girard等[2]的研究顯示，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石并不罕見，可達(dá)1%～4%。對于膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石，目前的治療方式主要有內(nèi)鏡取石、腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和開腹膽總管探查術(shù)。內(nèi)鏡取石常需行Oddi括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，有出血、穿孔和胰腺炎等短期風(fēng)險(xiǎn)，亦可能造成Oddi括約肌功能破壞、松弛致反流性膽管炎的長期風(fēng)險(xiǎn)[3]，且內(nèi)鏡取石存在取石失敗的風(fēng)險(xiǎn)。LCBDE及開腹膽道探查術(shù)雖然保留Oddi括約肌的功能，避免內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后留置T管或一期縫合膽總管的問題仍有爭議，且開腹膽道探查手術(shù)創(chuàng)傷大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石逐漸開展[4]。我們回顧性分析2010年1月～2013年12月我科收治的31例膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的臨床資料，均為結(jié)石數(shù)≥3個(gè)、直徑≥1.5 cm、預(yù)計(jì)內(nèi)鏡下取石困難者，采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合手術(shù)，順行留置鼻膽管，一期縫合膽總管，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男13例，女18例。年齡25～74歲，平均49.8歲。前次手術(shù)均因膽囊結(jié)石伴膽囊炎行膽囊切除術(shù)，均無肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其中腹腔鏡28例，開腹3例。術(shù)后時(shí)間6～60個(gè)月，平均25個(gè)月。臨床表現(xiàn)：腹痛、畏寒、發(fā)熱17例，梗阻性黃疸9例，急性胰腺炎2例，無癥狀復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)3例。均經(jīng)B超、CT、MRCP檢查明確診斷，結(jié)石3～10個(gè)，結(jié)石直徑(1.6±0.7)cm，膽總管直徑1.2～2.5 cm。均有轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高29例，97.5～424.7 U/L(正常值9～50 U/L)，直接膽紅素升高22例，34.3～108.4 μmol/L(正常值0～10 μmol/L)。肝功能Child A級24例，B級7例(B級患者術(shù)前予以保肝、對癥支持治療)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石在膽囊切除術(shù)后，術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP檢查明確診斷，膽總管直徑≥1.2 cm，結(jié)石數(shù)≥3個(gè)，直徑≥1.5 cm，位于肝外膽管，肝功能Child A級或B級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他上腹部手術(shù)史；有ERCP或EST史；有肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄；合并或考慮患有其他疾病，如腫瘤等；嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能不全，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

使用OLYMPUS腹腔鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械，PENTAX ECN-1530纖維膽道鏡、膽道探條、取石網(wǎng)籃，OLYMPUS胃鏡及相關(guān)附件(導(dǎo)絲、鼻膽管等)。

全麻，直視進(jìn)腹(Hasson技術(shù))建立氣腹，壓力約12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。取頭高足低左側(cè)臥位15°～30°，采用四孔法操作。腹腔內(nèi)粘連使用超聲刀或電凝鉤鈍銳性結(jié)合逐步分離。游離第一肝門時(shí)盡量使用分離鉗或超聲刀，以免熱傳導(dǎo)造成肝門重要結(jié)構(gòu)損傷。徹底暴露肝十二指腸韌帶，細(xì)針穿刺抽出膽汁確認(rèn)膽總管，電凝刀切開膽總管前壁，切口大小可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)石大小進(jìn)行調(diào)整，以能置入膽道鏡并可取出結(jié)石為準(zhǔn)。置入膽道鏡，依先上后下的順序仔細(xì)探查肝內(nèi)外膽管，重點(diǎn)探查膽總管下段及Oddi括約肌，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，14號普通導(dǎo)尿管可順利通過十二指腸乳頭，確保乳頭通暢。仔細(xì)確定無結(jié)石殘留后，經(jīng)膽道鏡插入導(dǎo)絲至十二指腸內(nèi)。胃鏡經(jīng)口插入至十二指腸乳頭，活檢鉗夾取導(dǎo)絲軟端，拉出體外，鼻膽管沿導(dǎo)絲順入至膽總管切口處并由口經(jīng)鼻引出體外固定。用4-0無損傷可吸收縫線間斷縫合膽總管。常規(guī)腹腔沖洗，確認(rèn)無膽汁漏，溫氏孔置引流管一根自右側(cè)腋前線戳孔處引出，鼻膽管接負(fù)壓吸引。術(shù)后3 d始夾閉鼻膽管，觀察腹腔引流管引流量<20 ml，引流液送膽色素檢查，證實(shí)無膽漏后拔出腹腔引流管，拔出腹腔引流管后2天患者正常進(jìn)半流食無不適，復(fù)查肝功能較術(shù)前明顯下降后，拔出鼻膽管。

2 結(jié)果

31例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間(163±34)min，術(shù)中出血量(56±10)ml，術(shù)后肛門排氣時(shí)間(30.2±6.8)h，腹腔引流時(shí)間(4.2±1.1)d，鼻膽管引流時(shí)間(6.0±2.6)d，住院時(shí)間(7.2±1.7)d。術(shù)后膽漏1例，術(shù)后第2天反復(fù)惡心、嘔吐，鼻膽管脫出，第3天腹腔引流管引出約30 ml膽汁，經(jīng)通暢引流，術(shù)后40天腹腔引流管未見明顯引出，退管2 cm觀察1天，仍未見膽汁引出后拔腹腔引流管，患者正常進(jìn)食，無不適主訴。29例術(shù)后隨訪(18±3)月，無明顯不適主訴，腹部查體無陽性體征，查肝功能在正常范圍，行B超或MRCP檢查，均無膽總管殘余結(jié)石、狹窄。2例隨訪3個(gè)月后失訪。

3 討論

近年來，隨著腔鏡外科技術(shù)的不斷拓展，腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證逐步放寬，膽道再次手術(shù)從禁忌證成為適應(yīng)證，被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者證實(shí)為安全可行[5～7]。膽總管切開取石術(shù)后需要留置T管，給患者帶來痛苦，術(shù)后并發(fā)癥亦相應(yīng)增加，但術(shù)后不放置任何膽道引流，因術(shù)后Oddi括約肌痙攣、水腫引起膽道高壓、膽漏的發(fā)生率較高[8]。三鏡聯(lián)合術(shù)中順行留置ENBD管能有效解決上述問題。

腹腔鏡下膽道再次手術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)是建立氣腹，分離粘連，暴露膽管結(jié)構(gòu)，避免副損傷。選擇切開直視進(jìn)腹(Hasson技術(shù))建立氣腹，嚴(yán)格按照從右到左、由近及遠(yuǎn)、由疏松到致密的原則分離粘連，解剖暴露出肝十二指腸韌帶。確認(rèn)膽總管需常規(guī)以細(xì)針穿刺，切忌盲目自信直接切開疑似膽管，造成不必要的副損傷。置入膽道鏡，依先上后下的順序仔細(xì)探查肝內(nèi)外膽管，重點(diǎn)探查膽總管下段及Oddi括約肌，取盡結(jié)石。術(shù)中順行置入鼻膽管，避免術(shù)前ERCP置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，降低引起急性胰腺炎、膽道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中順行留置鼻膽管負(fù)壓主動引流，起到支撐膽道的作用，降低膽道壓力，利于膽管切口愈合，降低膽管一期縫合膽漏的發(fā)生率，增加膽管一期縫合的安全性。膽總管一期縫合保證膽道的生理通道完整性，避免術(shù)后膽管狹窄。通過鼻膽管主動引流取代T管引流，縮短術(shù)后帶管時(shí)間，避免膽汁大量丟失對體液和消化的影響，避免T管相關(guān)并發(fā)癥。

三鏡聯(lián)合術(shù)中順行置入鼻膽管一期縫合膽總管治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石，安全可行，既保護(hù)Oddi括約肌功能，又避免留置T管，降低一期縫合膽管的風(fēng)險(xiǎn)，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，可積極開展。但作為一個(gè)非規(guī)范化手術(shù)，技術(shù)上仍須不斷完善。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃(2013KYB248)

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1009-6604(2017)11-1048-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.025

2016-08-22)

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