張萬年，文 藝，鄭 昕，樊冬梅

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

【臨證驗(yàn)案】

“甘溫除大熱”理論發(fā)微與臨證體會?

張萬年1，文 藝1，鄭 昕1，樊冬梅2△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

“甘溫除大熱”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，彰于李東垣，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識、治療熱病的重要理論與方法之一。故分析“甘溫除熱”的理論淵源和發(fā)展，進(jìn)一步剖析元?dú)馀c陰火的內(nèi)在聯(lián)系，提出元?dú)馓澨撌莾?nèi)傷發(fā)熱之關(guān)鍵，而陰火是一種內(nèi)生的病理性虛火，其產(chǎn)生根源在于元?dú)馓澨?，并認(rèn)為陰火為“元?dú)庵\”。最后結(jié)合臨床實(shí)踐，深入探討甘溫除熱理論的臨床本義，總結(jié)并指出臨床運(yùn)用甘溫除熱法應(yīng)抓住發(fā)熱病機(jī)，在配伍用藥上強(qiáng)調(diào)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，對于陰虛發(fā)熱及實(shí)熱證則當(dāng)忌用，“甘溫除熱”法為治療發(fā)熱提供了分析思路，具有理論和臨床的雙重意義。

甘溫除大熱；元?dú)?；陰火；臨證應(yīng)用

1 “甘溫除大熱”思想探源

“甘溫除熱”法是以性味甘溫的藥物為主藥，治療因中氣不足或氣虛血虧而致的內(nèi)傷熱證及虛人外感發(fā)熱的一種方法[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》時期已有內(nèi)傷發(fā)熱的論述，如《素問·舉痛論》：“勞則氣耗”；《素問·生氣通天論》：“陽氣者，煩勞則張”，說明煩勞過甚可傷氣，氣不內(nèi)斂、浮越于外而發(fā)熱，隱含因虛發(fā)熱之理。在李東垣的論著中同樣引用并闡述了大量的《內(nèi)經(jīng)》原文，如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》 曰:“《內(nèi)經(jīng)》 曰：勞者溫之，損者溫之，蓋甘溫能除大熱”，表明“甘溫除熱”理論雖為李東垣所創(chuàng)，但究其根可追溯至《內(nèi)經(jīng)》[2]。

李東垣所處金元時期正值戰(zhàn)亂頻仍、疫病流行之時，他在《內(nèi)外傷辨惑論》中記載: “京師戒嚴(yán)……解圍之后，都人之不受病者，萬無一二……大抵人在圍城中，飲食不節(jié)，及勞役所傷，不待言而知。由其朝饑暮飽，起居不時，寒溫失所，動經(jīng)三兩月，胃氣虧乏之久矣?！痹陴嚮?、勞倦的戰(zhàn)亂期間，加上時醫(yī)誤治，受發(fā)熱疾苦者多見脾胃氣虛。在此背景下，李東垣在其師張?jiān)嘏K腑辨證影響下，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》對內(nèi)傷發(fā)熱的闡釋，提出此種狀態(tài)并非外感而致，脾胃虛弱、元?dú)馓潛p是其發(fā)熱的核心病機(jī)，由此創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷學(xué)說，并衍生出解釋內(nèi)傷發(fā)熱的“陰火”學(xué)說。治療上，受《內(nèi)經(jīng)》 “脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”“勞者溫之……損者溫之”的啟發(fā)，針對正氣虧虛、氣火失調(diào)而生熱之證，強(qiáng)調(diào)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，其論述始見于《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中。自李東垣始，甘溫除熱理論得到系統(tǒng)、全面地闡釋發(fā)揮，金元后的醫(yī)家對甘溫除熱作了進(jìn)一步的豐富和完善，其理論與治法既繼承李東垣亦進(jìn)行不斷補(bǔ)充，使甘溫除熱理論逐漸成熟。

2 關(guān)于元?dú)馀c陰火

李東垣在《內(nèi)經(jīng)》虛勞發(fā)熱理論的基礎(chǔ)下，在特定的時代背景下，創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷學(xué)說，形成了獨(dú)特的陰火理論，并圍繞陰火病機(jī)解釋了甘溫除熱理論。陰火是李東垣解釋內(nèi)傷發(fā)熱的創(chuàng)見，然而歷代醫(yī)家對于陰火概念及其發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識存在著臟腑、三焦定位的不同及虛實(shí)的不同定性，這使得對陰火病機(jī)的闡述各有所異。綜合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，基本不出氣虛外感、陰虛發(fā)熱、相火妄動之說，而元?dú)馐⑺ヅc陰火的產(chǎn)生密切相關(guān)，故探究元?dú)馀c陰火的關(guān)聯(lián)是揭示“甘溫除大熱”本義的關(guān)鍵。

2.1 元?dú)馓澨摓閮?nèi)傷發(fā)熱之關(guān)鍵

李東垣在《脾胃論》中明確提出：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，元?dú)馐蔷S持人體生命活動的動力與源泉，元?dú)飧谀I，而賴于后天水谷精氣的滋養(yǎng)，故言脾胃為元?dú)庵?。李東垣認(rèn)為一切疾病都是由元?dú)馓澨搶?dǎo)致，亦不外乎內(nèi)傷發(fā)熱。脾胃功能正常則元?dú)獬渥?，元?dú)庾銊t體?。黄⑽競麆t元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病由生，進(jìn)而提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的學(xué)術(shù)思想。

2.2 陰火的產(chǎn)生根源在于元?dú)馓澨?/p>

李東垣認(rèn)為，脾胃的氣機(jī)升降失常、元?dú)獠蛔闶钱a(chǎn)生陰火的根源。脾胃是人體的氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞，李東垣尤其重視陽氣的升發(fā)，認(rèn)為陽氣升發(fā)陰氣自然會沉降，反映在機(jī)體上就是脾陽之氣升發(fā)則水谷精微上輸于肺，元?dú)獬渑妫幓鹱匀魂珨繚摬豙3]。若脾胃虛弱，其氣不升反降，元?dú)馓摀p，水谷化為濕濁下流于腎，陰火不能斂藏而上乘，正如李東垣所言：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱。”

2.3 陰火為“元?dú)庵\”

李東垣指出：“陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也”，說明陰火并非為生理之火，而是一種內(nèi)生的病理之火，不是一種實(shí)火而是一種虛火，是下焦相火上犯而致病的一種病理狀況。元?dú)馓撚谥薪? 而陰火起于下焦, 清陽無力升發(fā)反下陷陰分，以致虛陽為陰氣所郁遏[4]，郁則化火上沖反耗元?dú)猓乖獨(dú)膺M(jìn)一步虧虛，故有陰火為“元?dú)庵\”“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”之說。

3 “甘溫除大熱”臨證發(fā)揮

3.1 “甘溫除熱法”不止于內(nèi)傷發(fā)熱

張景岳認(rèn)為：“補(bǔ)中益氣湯雖曰為助陽也，非發(fā)汗也，然實(shí)有不散而散之意”，提出甘溫除熱不僅可泛治勞倦內(nèi)傷發(fā)熱之證，對氣虛兼外感之發(fā)熱證也適宜。殷品之[5]認(rèn)為，甘溫除熱理論亦可用于治療氣血俱虛之發(fā)熱。甘溫除熱不是直接清熱，而是通過糾正引起發(fā)熱的一系列病理變化而退熱，符合“治病求本”的原則[6]。通過甘溫補(bǔ)益脾胃之氣，使脾陽得以升發(fā)則陰火斂降。故應(yīng)用甘溫除熱法關(guān)鍵在于把握發(fā)熱病機(jī)，即元?dú)馓澨摗⑻摶鹕铣恕?/p>

3.2 臨床實(shí)踐中不受“大熱”拘束

內(nèi)傷罕見大熱，此言及大熱者除發(fā)熱之熱外，實(shí)為廣義之熱。鄧鐵濤[7]認(rèn)為：“甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱……關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)?！闭f明運(yùn)用甘溫除熱法應(yīng)符合機(jī)體正氣不足的臨床表現(xiàn)，而無關(guān)邪氣盛衰。正氣與邪氣的盛衰決定熱勢，而不論熱勢高低、病程長短，均可作為治療熱病的思路。

3.3 臨證選方與配伍用藥

鄧鐵濤[10]認(rèn)為：“對于虛實(shí)夾雜之證，除可選用李東垣主張的補(bǔ)中益氣湯為基本方以外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等而辨證加減，靈活運(yùn)用甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣湯?！痹谂R床配伍用藥上，強(qiáng)調(diào)以甘溫為主，佐以升陽輔以苦寒。臨床可根據(jù)中氣虛弱程度，佐以升陽之品，如柴胡、升麻、羌活、葛根之屬，使脾胃之氣升發(fā)，元?dú)馔鷦t陰火消；根據(jù)兼夾證以及四時氣候可輔以苦寒之品，多采用黃芩、黃柏、知母，但用量宜輕，多加酒制或炒用，瀉火而免傷脾胃。

3.4 陰虛發(fā)熱則非所宜，熱病發(fā)熱尤當(dāng)忌用[8]

一是指甘溫之品易傷津耗液，單純的陰虛發(fā)熱用之無疑是抱薪救火；二是指單純、正氣不虛的外感發(fā)熱或?qū)贌岵≈畬?shí)證者，亦當(dāng)忌用。此外，外感發(fā)熱無氣虛表現(xiàn)者，亦不在適用范疇。故用甘溫除熱之法貴在辨證知機(jī)，隨病機(jī)所宜而設(shè)方，不能通治也。

4 典型病案

患者，男，47歲，普通職員，2014年7月初診。平素好飲酒、嗜食生冷瓜果和冰凍飲料，近2個月來身熱稽留在37.6～38.9°C之間，每于疲勞時加重，少氣懶言，頭身困重，經(jīng)抗生素及清熱解毒中藥治療后效果不佳，經(jīng)各種檢查未能明確診斷。癥見面白神疲，懶言少氣，時冒冷汗，時有頭暈，口干稍口苦，不思飲食，大便每日2～3行，質(zhì)稀爛，小便稍黃，脈虛數(shù)無力，舌淡苔白略膩。證屬脾胃氣虛、濕邪困阻，以益氣升陽、清熱祛濕為法。擬升陽益胃湯加減：黃芪20 g，黨參20 g，升麻、柴胡、白芍、炙甘草各10 g，羌活8 g，茯苓、白術(shù)各15 g，黃芩10 g，防風(fēng)5 g，共4劑。加減治療3次，熱退后用歸脾丸調(diào)復(fù)，隨訪1個月未見發(fā)熱。

按：該患者恣食生冷之品脾胃受損，加上平素飲酒釀生內(nèi)濕，濕困中焦，清陽不升反降，陰火上乘其位，氣不歸元而陽浮于外，故見以上諸證。升陽益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，方中以柴胡、升麻、防風(fēng)、羌活升陽解表；以黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)益中焦脾胃之氣；用白術(shù)、茯苓配伍健脾以化濕，濕去而陽氣升發(fā)；黃芩清濕熱并下行而解；白芍和營并制羌、防之辛燥，諸藥合用健脾益胃、化濕升陽，使脾胃重新恢復(fù)和加強(qiáng)運(yùn)化輸布陰精的功能，脾氣康復(fù)，水精四布，陽生陰長，陰生火降[9]，與病相合，以復(fù)脾胃升降之機(jī)。

5 結(jié)語

“甘溫除大熱”是李東垣在特定的時代背景下而創(chuàng)作，以脾胃內(nèi)傷學(xué)說立論，以脾胃氣機(jī)升降論、元?dú)馀c陰火論釋理，陰火的產(chǎn)生與元?dú)獾奶潛p是揭示其本義的關(guān)鍵?！案蕼爻鬅帷睘橹委煱l(fā)熱提供了廣闊的分析思路，在臨床各科仍有強(qiáng)大的生命力和重大臨床指導(dǎo)意義。追根溯源，探討本義，發(fā)掘內(nèi)涵，結(jié)合臨床抓住疾病本質(zhì)，是正確理解中醫(yī)概念和治療方法的重要途徑。

[1] 周超凡,潘麗萍.甘溫除熱法溯源[J].中醫(yī)雜志,1992(4):10-12.

[2] 陳新,陳滌平,李文林.甘溫除熱法源流與實(shí)質(zhì)探討[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,33(1):3-5.

[3] 秦玉龍,尚力.中醫(yī)各家學(xué)說[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012,8(3)：142.

[4] 傅騫.從陰火的病機(jī)解析補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱之理[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,11(6):595-596.

[5] 殷品之.我對“甘溫除熱”的看法[J].中醫(yī)雜志,1962(9)：25-27.

[6] 何倫.甘溫除熱的機(jī)理與適用范圍[J].陜西中醫(yī),1984,5(3):32-35.

[7] 鄧鐵濤.鄧鐵濤醫(yī)學(xué)文集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:278.

[8] 李冀.方劑學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009:152.

[9] 楊同錫.陰火及甘溫除大熱與免疫關(guān)系初探[J].陜西中醫(yī)函授，1994，12(6)：8-9.

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A

1006-3250(2017)10-1475-02

廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目(2016A030313643)-益氣解毒方藥維持適度腸上皮細(xì)胞自噬干預(yù)IBD炎癥啟動及復(fù)燃的機(jī)制研究

張萬年(1992-)，男，廣東梅州人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥脾胃病的臨床與研究。

△通訊作者：樊冬梅(1976-)，女，吉林榆樹人，主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床與研究，Tel:15813349326，E-mai: fandongmei1976@163.com。

2017-05-19