萬海同，楊 進(jìn)

(1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

【理論探討】

論清解宣透肺衛(wèi)法治療外感熱病邪郁肺衛(wèi)證?

萬海同1，楊 進(jìn)2

(1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合溫病學(xué)理論，綜合各家之言提出目前治療外感熱病初期多重視苦寒清熱解毒方藥，但該法易致寒凝閉滯，外邪不易透達(dá)。明確提出外感熱病初起多為外邪從口鼻而入，易侵襲肺衛(wèi)致肺失宣降、表氣郁閉，辨證屬邪郁肺衛(wèi)證。采用清解宣透肺衛(wèi)方藥隨證加減可有效治療該病證，所研制的清解宣透肺衛(wèi)方藥銀花平感顆粒(金銀花、生麻黃、杏仁、生葛根、虎杖、生甘草)治療外感熱病邪郁肺衛(wèi)證具有安全有效特點(diǎn)。系列研究明確提出清解宣透肺衛(wèi)法是治療外感熱病邪郁肺衛(wèi)證的重要治法，可達(dá)到標(biāo)本兼治，提出外感熱病初起診治的新證型、新治法和新方藥。

外感熱??；邪郁肺衛(wèi)證；清解宣透肺衛(wèi)法；治則治法；中醫(yī)方劑

外感熱病(包括普通感冒、流行性感冒、急性支氣管炎、各種肺炎及某些以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)的其他急性感染性疾病，如流行性腦脊髓膜炎等)是一類臨床最常見的多發(fā)疾病，一年四季均可發(fā)生，尤其以春冬兩季為多見。如流行性感冒由于其病毒表面抗原常變異，該病常以新“面孔”出現(xiàn)，發(fā)病“一年一人一次”絕非夸張。

外感熱病初起因失治或誤治常致病情由淺入深、由輕至重傳變，或成為嚴(yán)重疾病的誘發(fā)因素。因此，外感熱病初起是關(guān)乎疾病轉(zhuǎn)歸的重要階段，尋求外感熱病初起安全有效的治法、方藥及其相應(yīng)證型對(duì)截?cái)嗉膊髯兒捅苊庹T發(fā)嚴(yán)重疾病具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床實(shí)用意義。

1 清熱解毒治療外感熱病初期易致寒凝弊滯

歷代醫(yī)家對(duì)外感熱病初起治法已有較多論述，目前治療外感熱病初期多重視清熱解毒方藥。

外感熱病是感受外邪引起的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病，隸屬于廣義的傷寒范疇，歷代醫(yī)家對(duì)外感熱病初起治法已有較多論述。

《傷寒雜病論》問世至元代對(duì)外感熱病論治多隸屬于傷寒學(xué)說，治外感熱病多采用辛溫方藥。其治法是“詳于治寒而略于治溫”，此期間醫(yī)者多以《傷寒論》方統(tǒng)治外感熱病，而治外感熱病多采用辛溫方藥。然而用辛溫方藥統(tǒng)治外感熱病雖具有明顯發(fā)汗等效應(yīng)，但易致誤治、失治或化燥傷陰或易虛脫等弊端[1]。

明清時(shí)期溫病學(xué)發(fā)展?jié)u趨成熟，治外感熱病初期多用辛涼。明清時(shí)期醫(yī)家吳又可、葉天士、吳鞠通、王孟英、薛生白等對(duì)外感熱病治法方藥的論述漸趨完善，提出治外感熱病初期大忌辛溫，而多采用辛涼解表等法。但以辛涼方藥為主(如銀翹散、桑菊飲)治療外感熱病初期具有邪郁肺衛(wèi)證者，常有發(fā)散不徹、病邪不易外透且不能速愈其病之弊端。

近代和現(xiàn)代治療外感熱病初期多重用清熱解毒方藥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到病毒、細(xì)菌等微生物是致外感熱病的病因，而治外感熱病多重用清熱解毒方藥以抗病毒、抗細(xì)菌等。然而，外感熱病發(fā)生并非病毒、細(xì)菌等微生物單一因素，而是多種因素的綜合。有中成藥如清熱解毒口服液、魚腥草注射液、清熱靈顆粒、消炎退熱沖劑、雙黃連粉針劑等治療外感發(fā)熱的成功報(bào)道，但這些制劑處方組成大多以清熱解毒藥物組成。若只重用清熱解毒方藥治療外感熱病初起邪郁肺衛(wèi)證除不能速治外感熱病外，且該法易致寒凝閉滯，外邪不易外透；苦寒易傷中氣，過用苦寒易引邪深入和藥過病所等弊端。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過用、重用清熱解毒之品有降低機(jī)體的抑抗力等諸多不良后果，這些報(bào)道已屢見不鮮；在臨床上不可盲目投以苦寒清熱解毒之品，應(yīng)嚴(yán)格按中醫(yī)辨證論治的原則，否則藥證不符事倍功半，反而加重病情[2]。因此，急待尋求治療外感熱病初起的新理論、新方法，新方藥。

2 外感熱病邪郁肺衛(wèi)證易輕解宣肺

2.1 病因病機(jī)

外感熱病初起常見外邪侵襲肺衛(wèi)、肺失宣降、表郁較甚的基本病機(jī)變化。

根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合溫病學(xué)理論[3]，綜合各家之言，筆者明確提出外感熱病(普通感冒、流行性感冒、急性支氣管炎、各種肺炎及某些以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)的其他急性感染性疾病，如流行性腦脊髓膜炎等)初起多為外邪(風(fēng)熱病邪或風(fēng)熱時(shí)毒等)從口鼻而入，易侵襲肺衛(wèi)，致肺失宣降、表氣郁閉等病機(jī)變化，辨證為邪郁肺衛(wèi)證。

正如葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”,該類疾病初起邪犯于肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁，表郁較甚，開合失司，可見發(fā)熱、惡寒、無汗或少汗、鼻塞、流涕。頭為諸陽之會(huì)，衛(wèi)氣郁阻較甚、經(jīng)脈不利故見頭痛或身痛。病邪襲肺，肺氣失于宣降則咳嗽或咯痰。風(fēng)熱病邪為陽邪，兩陽相劫易于損傷陰津，但病邪初犯人體，津傷不甚故口微渴、咽干。舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮均為外感熱病初起外邪客表，尚未化熱入里、表郁較甚之征。針對(duì)邪郁肺衛(wèi)證，應(yīng)注重觀察發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、汗出等指標(biāo)。尤其是注意汗出情況，本證常表現(xiàn)為無汗或汗泄不暢，并見舌質(zhì)正常，或舌邊尖紅、舌苔薄白或微黃、脈浮或脈浮緊或脈浮數(shù)。

2.2 治則治法

外感熱病初起邪郁肺衛(wèi)證，宜用清解宣透肺衛(wèi)法治之，達(dá)到標(biāo)本兼治。

針對(duì)外邪致病的病因，宜以清熱解毒之法治之，使之熱毒清解；針對(duì)外邪侵襲肺衛(wèi)致肺失宣降、表郁較甚，宜宣肺透邪以外解肺氣郁閉(滯)。清熱解毒與宣肺透邪之法有機(jī)配合，可有效治療外邪(風(fēng)熱病邪或風(fēng)熱時(shí)毒等)客表、肺失宣降、表郁較甚之證。

針對(duì)外感熱病邪郁肺衛(wèi)證，治療應(yīng)遵循葉天士“在衛(wèi)汗之可也”。吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，即應(yīng)注重辛散透表之法。目前治療外感熱病初起多常用清熱解毒之法，但清熱解毒之品的作用主要在溫病氣分，葉天士有“到氣才可清氣”之說，采用清熱解毒方藥治療外感熱邪在肺衛(wèi)證，雖對(duì)防止病邪由衛(wèi)傳氣會(huì)起到一定的“截?cái)唷弊饔靡约耙欢ǖ膶?duì)因治療作用，但清熱解毒之品并非為邪在肺衛(wèi)所專設(shè)。如上所述，若治療外感熱病初起邪郁肺衛(wèi)證，若只重用清熱解毒之品為主治之不能速見其效，且易致寒凝閉滯、邪不外散之弊端。故針對(duì)外感熱病邪郁肺衛(wèi)證宜以清熱解毒合以宣肺透邪之法綜合治療。

2.3 方藥加減

清解宣透肺衛(wèi)方藥治療外感熱病邪郁肺衛(wèi)證，需隨證加減。

本文遵循《素問·至真要大論》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”；吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”；葉天士“在衛(wèi)汗之可也”及我國著名溫病學(xué)家孟澍江(全國中醫(yī)院校中醫(yī)專業(yè)《溫病學(xué)》1～5版教材主編)治溫之旨，結(jié)合臨床實(shí)際提出外感熱病初起邪郁肺衛(wèi)證，宜清解宣透肺衛(wèi)法治之，使熱毒得清，表郁得解。并在此理論指導(dǎo)下，萬海同項(xiàng)目組負(fù)責(zé)研制了具有清解宣透肺衛(wèi)功效的國家中藥新藥銀花平感顆粒(專利號(hào)ZL03151188.0，國藥證字 Z20120004)。

清解宣透肺衛(wèi)方藥(銀花平感顆粒)，由金銀花、生麻黃、杏仁、生葛根、虎杖、生甘草等6味中藥組成，具有清熱解毒、宣肺透邪的作用，用于外感熱病邪郁肺衛(wèi)證。

方中以金銀花為君，既具有辛涼透邪清熱之效，又具有辟穢、清熱解毒之功?；⒄?、生葛根為臣藥，虎杖清熱解毒、辟穢、止咳，且通腸腑以利肺氣宣肅；葛根解肌發(fā)表、生津舒筋，二藥助君藥清熱解毒、解肌發(fā)表、疏散衛(wèi)表之邪；麻黃、杏仁為佐藥，麻黃發(fā)散、解表宣肺，開皮毛而散邪；杏仁宣肺、止咳，二藥共輔佐君藥疏散衛(wèi)表邪郁，生甘草為使藥，具有清熱解毒、調(diào)和諸藥之功，方藥配伍符合前人治溫之訓(xùn)。藥用6味，嚴(yán)謹(jǐn)配伍，具有涼而不寒滯、溫而不燥熱、散而不傷正、生津不礙邪、祛熱毒而務(wù)盡的作用。諸藥合用共奏清熱解毒、宣肺透邪解表之功。對(duì)于外邪侵襲肺衛(wèi)、表郁較甚者，癥見發(fā)熱惡寒、無汗或少汗、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、苔薄白、脈浮等癥狀具有明顯作用。

清解宣透肺衛(wèi)方藥需隨證加減。惡寒明顯、身痛甚、無汗者重用麻黃，加荊芥、防風(fēng)、蘇葉；熱毒盛者，加黃芩、魚腥草、板藍(lán)根等，或合五味消毒飲；風(fēng)熱灼津而口渴較甚，加蘆根、花粉、石斛等；兼濕者，加羌活、藿香、佩蘭等；熱勢較高、邪熱化火者，加青蒿、鴨趾草；咽喉腫痛者，加馬勃、玄參、白僵蠶；腑實(shí)不通重用虎杖，或大黃、厚樸或合調(diào)胃承氣湯；衛(wèi)氣同病者見外感高熱證可加白虎湯，藥如石膏、知母、粳米等；咳嗽咯痰甚者可川貝母、栝樓。

2.4 方藥配伍特點(diǎn)

清解宣透肺衛(wèi)方藥具有清熱解毒、宣肺透邪的綜合效應(yīng)。

一是方中寒溫藥并用。方中金銀花、虎杖、生葛根、生甘草性寒涼，能清熱解毒、解肌疏表；麻黃為辛溫之品，疏散表邪之功較強(qiáng)。寒溫藥并用可達(dá)涼而不寒滯、溫而不燥熱，祛毒邪務(wù)盡，疏透表郁而調(diào)和營衛(wèi)。因此，寒溫藥并用不僅使其臨床適用面大為增加，且可發(fā)揮二者之長。

二是方中辛涼、辛溫、甘涼、苦寒之品合用。辛涼與辛溫合用可增加解肌疏透衛(wèi)表之功；甘涼(葛根)與辛溫、苦寒之品合用，既可制約辛溫之品燥烈之性，又可防苦寒之品化燥傷陰之弊，甘涼養(yǎng)陰還有防護(hù)辛溫之品汗泄太過之慮。

三是方中透表與止咳藥并用。外感熱病邪郁肺衛(wèi)證常出現(xiàn)咳嗽、咯痰、鼻塞流涕等肺衛(wèi)失宣證，本方由解表方與三拗湯(麻黃、杏仁、甘草)組成，具有明顯的宣肺止咳作用。

四是方中清解熱毒與透表疏邪之法合用可達(dá)標(biāo)本同治。外感(如風(fēng)熱病邪、風(fēng)熱時(shí)毒等)侵襲肺衛(wèi)是外感熱病致病之本，肺失宣肅，表氣郁閉是其標(biāo)，方中清解熱毒與解表疏邪之品合用，可達(dá)標(biāo)本同治。

五是宣肺氣(麻黃、杏仁)與通腸腑(虎杖)之品合用，具有臟腑合治、以利于肺氣宣肅之功。

六是應(yīng)用甘草具有調(diào)和諸藥、益氣、“甘守津還”之效。

2.5 療效與作用

清解宣透肺衛(wèi)方藥治療外感熱病邪郁肺衛(wèi)證具有安全有效的特點(diǎn)。

采用隨機(jī)、雙盲、陽性藥平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)方法，開展清解宣透肺衛(wèi)方藥(銀花平感顆粒)治療上呼吸道感染邪郁肺衛(wèi)證臨床療效和毒副作用研究。對(duì)PPS人群(符合方案集)242例療效分析，表明銀花平感顆?？山档椭嗅t(yī)證候總評(píng)分、主癥總評(píng)分，具有顯著的解熱作用；試驗(yàn)高劑量組療效愈顯率78.05%，低劑量組74.68%，對(duì)照組65.43%，療效顯著優(yōu)于銀翹解毒顆粒對(duì)照組，提示該法具有安全有效等特點(diǎn)[4]。

銀花平感顆粒具有抗病毒、抗菌、解熱、止痛、止咳、調(diào)節(jié)免疫等多種作用，且抗菌譜和抗病毒譜廣[5]，可顯著降低流感病毒性肺炎小鼠IL-1、TNF-α活性水平及IL-6、TNF-α含量水平，提高IL-2含量水平，表明可顯著減輕呼吸器官炎癥反應(yīng)和具有治療作用[6]；具有顯著降低流感病毒感染小鼠肺指數(shù)和肺組織病毒載量，提高外周血 CD4+T 細(xì)胞水平和 CD4+/CD8+比值，降低 CD8+T 細(xì)胞水平，具有調(diào)節(jié)免疫功能和治療作用[7]；具有顯著降低流感病毒感染小鼠肺組織中TLRs信號(hào)通路關(guān)鍵靶點(diǎn)TLR4、MyD88、TRAF6和NF-κB p65基因和蛋白表達(dá)水平，其抗流感病毒作用機(jī)制與調(diào)控TLRs信號(hào)通路關(guān)鍵靶點(diǎn)的基因和蛋白表達(dá)有關(guān)[8]。

3 結(jié)語

本文根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合溫病學(xué)理論，綜合各家之言明確提出外感熱病(風(fēng)溫等)初起多為外邪從口鼻而入易侵襲肺衛(wèi)，致肺失宣降、表氣郁閉，表現(xiàn)為病邪尚未化熱入里、表郁較甚之征，辨證為邪郁肺衛(wèi)證，該證是臨床常見證型。

針對(duì)外感熱病邪郁肺衛(wèi)證宜清解宣透肺衛(wèi)法治療，即采用清熱解毒、宣肺透邪疏表方法，使熱毒清解、表郁疏散。并明確提出清解宣透肺衛(wèi)法是治療外感熱病邪郁肺衛(wèi)證的重要治法，提出外感熱病初起的新證型、新治法和新方藥。

[1] 楊潔紅，萬海同.中醫(yī)汗法[M].中國中醫(yī)藥出版社,2014：12-18.

[2] 龐博，董軍杰，龐國勛.清熱解毒類中藥的藥理作用及臨床應(yīng)用探討[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(11A):180-181.

[3] 楊進(jìn)，萬海同，劉國強(qiáng).溫病學(xué)(全國高等中醫(yī)藥院校教材，供中醫(yī)類專業(yè)用)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：111-112.

[4] 銀花平感顆粒臨床研究.國家食品藥品監(jiān)督管理局(批文2004L01817號(hào)),2005:3-8.

[5] 萬浩芳，周惠芬，萬海同, 等.銀花平感顆?？咕饔玫膶?shí)驗(yàn)研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2016,23(2)：126-128.

[6] XUE-QIAN PENG, HUI-FEN ZHOU, YI-YU LU, et al. Protective effects of Yinhuapinggan granule on mice with inuenza viral pneumonia[J]. International Immunopharmacology,2016,30:85-93.

[7] 彭學(xué)謙, 何昱, 周惠芬, 等. 銀花平感顆粒體內(nèi)抗甲型 H1N1 流感病毒作用[J].中國中藥雜志,2015,40(19)：3845-3850.

[8] XUE-QIAN PENG, HUI-FEN ZHOU, YU-YAN ZHANG, et al. Antiviral effects of Yinhuapinggan granule against influenza virus infection in the ICR mice model[J]. Journal of Nature Medicines,2016, 70(1):75-88.

DiscussiononClearingAwayLungHeatandDispersingLungQitoTreatLungQiStagnationSyndromeDuetoExogenousPathogenicHeat

WAN Hai-tong1, YANG Jin2

(1.ZhejiangofTraditional,ChineseMedicineUniversity,Hangzhou310053; 2.NanjingUniversityofTraditional，ChineseMedicine,Nanjing210029,China)

According to the clinical practice, combined with the theory of epidemic febrile disease and the synthesis of various opinions, this paper presents much attention to bitter cold drugs on clearing away heat and toxic material prescription for the treatment of exogenous fever in early at present, which may cause cold coagulation closed stagnation, external evil not easily reached through. It is pointed out that the exogenous febrile disease is mainly caused by external evils from the mouth and nose, which is easy to invade the lung health, and cause the lung to lose its circulation, and the superficial gas is closed, and is discriminated evil stagnating lung syndrome. QingXie XuanTou lung prescription revise it with symptoms can effectively treat the disease. The developed QingXie XuanTou lung prescription—Yinhua Pinggan granule (Honeysuckle, Raw ephedra, Almond, Kudzu root, Polygonum cuspidatum, Liquorice) has a safe and effective characteristics in treating exogenous febrile disease evil stagnating lung syndrome. A series of studies have suggested that the method of QingXie XuanTou lung is an important method to diagnose and treat the exogenous febrile disease evil stagnating lung syndrome, which can achieve address both the symptoms and root cause. This paper presents a new type of syndrome, new treatment and new prescription of exogenous febrile disease in early stage.

Exogenous febrile disease; Evil stagnating lung syndrome; QingXie XuanTou lung method; Treatment method; Chinese medicine prescription

R222.15

A

1006-3250(2017)10-1376-03

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81603531)-基于TLRs/MyD88信號(hào)通路的銀花平感顆?？辜仔土鞲胁《久庖邫C(jī)制研究；浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(LZ14H270001)-基于誘生IFN-α/β的TLRs/MyD88信號(hào)通路研究銀花平感顆?？笰型流感病毒免疫機(jī)制

萬海同(1965-)，男，河南人，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床與基礎(chǔ)研究。

2017-04-02