李 麗，杜惠蘭

(1. 河北醫(yī)科大學，石家莊 050017； 2. 河北中醫(yī)學院，石家莊 050091)

【理論探討】

劉完素婦科學術(shù)思想初探

李 麗1，杜惠蘭2△

(1. 河北醫(yī)科大學，石家莊 050017； 2. 河北中醫(yī)學院，石家莊 050091)

劉完素是金元時期著名醫(yī)家，金元四大家中之一。劉完素對婦科的研究主要反映在其所著的《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方》(以下簡稱《宣明論方》)和《素問病機氣宜保命集》中，提出了婦科疾病的診治原則并載方62余首。劉完素對婦科疾病的研究深刻反映了其“主火論”思想，以“六氣皆能化火”的學說闡釋了對婦科疾病的診治原則，同時強調(diào)肝脾腎在女性不同階段的重要性，提倡因人因時制宜，而且還對中醫(yī)辨證施治有獨到見解并主張法不拘古。在月經(jīng)病、帶下病、胎產(chǎn)病的治療中靈活應(yīng)用四物湯，以其四物因時、隨證加減對婦科的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。

中醫(yī)婦科；學術(shù)思想；劉完素

在《宣明論方5婦人門》中，劉完素討論了經(jīng)帶產(chǎn)后及婦科雜病的辨證治療，載方22首；在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中，又提出了婦科病診治的基本原則和四物湯的臨床應(yīng)用，并強調(diào)了帶下病為濕熱之患的病機及治法，載方40余首[1]。劉完素在理論和實踐上對婦科都有很大貢獻，尤其是他的革新思想更值得稱頌。茲就劉完素對婦科的學術(shù)思想及診治經(jīng)驗作一闡述。

1 婦科學術(shù)思想特色

1．1 以火熱之說駁溫補之論

劉完素受運氣學說的啟發(fā)提出火熱論，強調(diào)風、濕、燥、寒諸氣在病理變化的過程中皆能化生火熱，而火熱也往往是產(chǎn)生風、濕、燥、寒的原因，這就是“六氣皆能化火”學說。他對婦科疾病病因病機的論述，也充分反映了“主火論”的學術(shù)特色。

1.1.1 論月經(jīng)病 因其在《宣明論方》中主張：“以婦人月水，一月一來如期，謂之月信，其不來，則風熱傷于經(jīng)血，故血在內(nèi)不通?！敝委熒蟿t先瀉心火，使血自下，故用藥多以四物湯加芩連以清火涼血為主[2]。

1.1.2 論帶下病 劉完素依據(jù)六氣化火的理論，認為帶下的產(chǎn)生皆由濕熱郁結(jié)帶脈，熱極則反生為水，而致津液涌泄，赤白帶下[3]，所以主要以清利濕熱為原則，辛苦寒涼藥按法治之。

劉完素詳細闡明了帶下的病因病機，認為世代醫(yī)家以帶下為寒者是錯誤的，提出帶下者任脈之病也。在《素問玄機原病式》中曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至喉咽，上頤循面入目。任脈自胞上過帶脈，貫?zāi)毶希洳∷l(fā)，正在過帶脈之分，淋瀝，故曰帶?！标P(guān)于病理性帶下，在《女科經(jīng)綸》則提到“由下部任脈濕熱甚，津液溢而為。如以火煉金，熱極反兼水化。如六月熱極，則物反出液而濕潤，林木流津。”主張以辛苦寒藥，去濕除燥，得郁結(jié)開通，使熱散而病愈，方以十棗湯下之，后服苦楝丸、大玄胡散調(diào)之[4]。

1.1.3 論產(chǎn)科病 劉完素認為，產(chǎn)婦胎死不下的病機是由風熱燥澀緊斂，產(chǎn)戶不得自然開通所致?！暗嘶ゴ呱?，慎不可取也”。因此，以半夏湯合三一承氣湯治療。在論述產(chǎn)后病時，劉完素認為產(chǎn)后易亡血傷津，加之疼痛緊張而致神狂氣亂，兼陰氣損虛，邪熱太甚，而為諸熱證。因此應(yīng)辨證候之陰陽虛實，切不可以為產(chǎn)后諸虛百損便為虛冷而無熱也，誤以熱藥溫補。在《素問病機氣宜保命集》中又說到：“產(chǎn)后世人多用烏金四物，是不知四時之寒熱，不明血氣之虛與實，盲然一概，用藥如此，而愈加增劇，是醫(yī)人誤之耳?！薄侗Ｃ分休d：“大抵產(chǎn)病天行，從增損柴胡，雜證從加添四物?！边@是劉完素提出胎產(chǎn)病的治療大法。

1．2 強調(diào)肝、脾、腎的重要性

劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！彼J為，少女天癸未行，腎氣未充，宜助腎氣、行天癸、促發(fā)育，成年之后天癸既行，精充氣盛，則氣血調(diào)和為要；中年婦女思慮憂甚，情志易亂，故此階段應(yīng)以調(diào)肝為主；老年婦女先天之精已衰，天癸絕、氣血虛，宜調(diào)補后天之本，以滋氣血生化之源，調(diào)補機能。劉完素對腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)作用的闡述，為現(xiàn)今研究女性青春、育齡和更年期的生理特色，從中醫(yī)理論方面提供了一條值得探索的途徑。

1．3 辨證論治，法不拘古

劉完素臨證經(jīng)驗豐富，提出諸多治病法則，守法而不泥法。《素問病機氣宜保命集》中載：“然春夏雖從柴胡，秋冬約同四物，藥性寒熱，病證虛實，不可不察也?！闭f明劉完素在運用治療大法時，又十分注意因人因時因地制宜及靈活變通。

劉完素還提出治胎產(chǎn)病不可汗、吐、下這一基本原則。對此三禁，產(chǎn)前孕期、產(chǎn)間期及產(chǎn)后久病均當注意遵守這一原則，即“不犯三禁，則榮衛(wèi)自和而寒熱止矣”[5]。因此臨證時必應(yīng)以此法為基準，之后再辨證論治。當出現(xiàn)暴病、實證時，又不應(yīng)拘于三禁，如產(chǎn)后熱入血室者可用桃紅承氣湯、抵當湯之類；胃堅燥者，大承氣湯不可以瀉藥言之，都是不拘三禁的例證[1]。

1．4 張子和、朱丹溪對婦科學術(shù)思想的發(fā)展

繼劉完素后，張子和與朱丹溪都程度不同地吸收劉完素之學并加以發(fā)揮，形成具有個人特色的婦科學術(shù)思想，同時也為河間學派在婦科領(lǐng)域打開了嶄新的局面。

張子和在治療婦產(chǎn)科疾病時善于將攻邪之法聯(lián)合應(yīng)用，大多是先把吐法作為第一步，下一步多是下法，在經(jīng)吐瀉之后必然要配合其他治法，或清或補以達“邪去正安”之境，尤其是用攻下之法先治“虛性經(jīng)閉”的夾邪，對現(xiàn)代臨床治療思路有新的啟發(fā)[6]。

朱丹溪治療婦科疾病從痰論治者甚多，如婦人經(jīng)水不調(diào)、帶下、不孕等均有收效。他認為婦科病中多見瘀痰、濕痰、熱痰、虛痰，治療從痰著手，隨證治之。朱丹溪倡濕熱相火之說，痰濕多并火熱，熱痰下注，傷及任帶，而致帶下及胎動不安，用清熱化痰之法治之[6]。

2 用藥特色

劉完素是寒涼派的代表，他用氣化理論闡述藥性，把中藥藥理學提升到更高層次，認為藥之功效在于“氣化”，因氣味而成其性，如諸病主火，藥主苦寒，本于運氣。在論治上，主張根據(jù)何氣主病而用何氣之藥治之。他曾著有《素問藥性》一書論述氣化之藥性，不僅如此，他的氣化藥性論得到張子和、李杲等人的共鳴，并發(fā)展為五味五性的藥性理論[7]。

在婦科治療用藥中，劉完素治療胎漏的二黃散用熟地黃配生地黃[8]。生地黃性涼而有寒，善于滋陰涼血、養(yǎng)陰生津；熟地黃補血生津，滋養(yǎng)肝腎，二藥伍用共奏滋陰補腎、補血生血、清熱退熱之功；治妊娠腹痛的當歸地黃湯則以熟地黃配當歸[8]，熟地黃甘而微溫，功能補血滋陰療虛損，當歸辛甘性溫，為血中氣藥，功能補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，二藥相伍一走一守，為補血活血、調(diào)理沖任必用之品；治療產(chǎn)前胎不動而下墜的立效散卻又以當歸伍川芎[8]，當歸與川芎配伍是臨床常用的養(yǎng)血活血藥對，具有養(yǎng)血補血活血祛瘀的功效，大凡血虛血瘀之證均可選用，尤為血虛兼血瘀者所宜。

3 彰在四物

3．1 劉完素論四物湯

劉完素認為腎心肝脾四臟和婦科疾病關(guān)系密切，四物湯中4味分屬四臟，補血和血理脾治風[2]，自然成為治療婦產(chǎn)科疾病的主藥主方。劉完素對婦科病既重視因時制宜又強調(diào)辨證論治，也正是其運用四物湯的特點。

一是注意隨四時的變化和相關(guān)脈證來增損4味藥及藥量[1]。劉完素認為，婦人四季及常見病均可用四物湯加減調(diào)治，運用五行理論對此說明[6]，故在四物湯的運用中春季可重用川芎，因川芎味辛溫，入肝經(jīng)，具有升散之性，可制春季肝木過旺之頭痛脈弦；夏季可加重白芍用量，因其能加強酸甘化陰、緩急止痛的作用，以治夏時洪脈、泄瀉之證；秋季可加重熟地的用量，熟地味甘微溫可滋陰補血，加強四物湯用量可療秋季澀脈和血虛證；冬季可加重當歸的用量，因其味甘辛溫入脾經(jīng)，善止血虛血瘀之痛，且可散寒治脾經(jīng)虛寒之證[9]。同時，根據(jù)四季變化加減，春防風四物加防風倍川芎；夏黃芩四物加黃芩倍芍藥；秋天門冬四物加天門冬倍地黃；冬桂枝四物加桂枝倍當歸[10]。因春季加防風以祛風解表，祛春季之邪風，助川芎之力而祛風止痛；夏季加黃芩以清熱燥濕助芍藥之力治下痢；秋季加天冬入肺腎，既可作引經(jīng)藥又可助倍熟地之滋陰潤燥之力；冬季加桂枝借其溫經(jīng)通陽之力，溫通血脈，助當歸散寒通脈，溫養(yǎng)周身[9]。二是隨證增損四物湯的經(jīng)驗。血虛而腹痛、微汗而惡風加黃芪、桂枝為腹痛六合；如風虛眩暈加秦艽、羌活為風六合；如氣虛加厚樸、陳皮為氣六合；發(fā)熱而煩、臥不能安者加黃連、梔子為熱六合；虛寒脈微加干姜、附子為寒六合；中虛、身涼微汗加白術(shù)、茯苓為濕六合。另外，劉完素還擬訂出八物湯治療婦人經(jīng)事欲行、臍腹絞痛證[1]。

3．2 四物湯的現(xiàn)代研究

四物湯是補血活血的常用方，也是調(diào)經(jīng)的基本方。正如《成方便讀》所言：“一切補血諸方，又當從此四物而化也。[11]”現(xiàn)代醫(yī)學對于四物湯治療婦科病的認識也取得了豐碩成果。

補血是四物湯的基本功效之一，四物湯對于急性失血狀態(tài)下的動物有促進紅細胞增生作用。四物湯的“補血”機制可能涉及造血干祖細胞、細胞因子、紅細胞膜ATP酶、微量元素及基因表達調(diào)控等方面[12]，這為臨床治療產(chǎn)后失血、崩漏等提供了依據(jù)?；钛撬奈餃幕竟πе?，楊麗媛等[13]運用四物湯治療婦科血瘀證原發(fā)性痛經(jīng)，臨床治療有效率92.0%。有研究表明[14]，四物湯萃取物可調(diào)節(jié)卵巢表面上皮細胞株的促性腺激素釋放激素的mRNA表達量，由此推斷出四物湯可能通過影響內(nèi)分泌系統(tǒng)實現(xiàn)其補血調(diào)經(jīng)功效。四物湯是臨床應(yīng)用非常廣泛的基本方，實踐中只要謹守“四物歸地芍川芎，營血虛滯此方宗，血家百病俱可治，臨證之時在變通”之訓，臨證遣藥便能游刃有余[15]!

綜上所述，劉完素對婦科疾病的認識和治療，有自己獨到的見解，強調(diào)“火熱”的致病機理，重視女性不同年齡階段的生理特點，同時又強調(diào)辨證論治，要因人因時因地制宜，對后世婦科學的發(fā)展產(chǎn)生了深遠影響。

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R271

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1006-3250(2017)10-1360-02

李 麗(1990-)，女，江蘇徐州人，醫(yī)學碩士，從事生殖內(nèi)分泌的臨床與研究。

△通訊作者：杜惠蘭，E-mail:duhuilan@163.com。

劉完素，字守真，河北河間人，后世又稱其劉河間，是金元時期的著名醫(yī)家，為金元四大家中的首位醫(yī)家。

2017-04-18