李欣榮

（浙江省嵊州市人民醫(yī)院，浙大一院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

試從寧氣血、清熱毒的角度論治癌性疼痛

李欣榮

（浙江省嵊州市人民醫(yī)院，浙大一院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

癌性終痛源于心神對氣血不寧的感知，而熱毒蘊結(jié)是影響癌性疼痛輕重演變的重要因素。本文擬通過對阿片類藥物治療癌性疼痛的機理分析，提出寧氣血、清熱毒是治療癌性疼痛的新思路。

癌性疼痛 氣血不寧 熱毒

疼痛是人的一種主觀不良感受，1986年國際疼痛研究協(xié)會定義為：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。現(xiàn)代醫(yī)學認為疼痛神經(jīng)末梢（傷害性感受器）受到各種傷害性刺激（物理的或化學的）后，經(jīng)過傳導系統(tǒng)（神經(jīng)束）傳至大腦皮層所致，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的發(fā)生及發(fā)展具有調(diào)控作用。因此現(xiàn)代醫(yī)學的止痛理論都是建立在對上述環(huán)節(jié)的干預上，如在感受器層面的解熱抗炎藥（如撲熱息痛、塞來昔布等），在傳導環(huán)節(jié)的神經(jīng)阻斷藥（加巴噴丁、普瑞巴林等），在中樞環(huán)節(jié)的麻醉鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼等）。而中醫(yī)學則是從“不通則痛”“不榮則痛”的角度宏觀地闡釋了疼痛發(fā)生的機理，確立了養(yǎng)榮止痛、通絡(luò)止痛、寧心止痛等治療原則，并在此基礎(chǔ)上提出了理氣、理血、溫陽、平肝、寧心等具體止痛之法［1-3］，亦取得了很好的臨床效果。

癌性疼痛指由癌癥本身或與癌癥相關(guān)的因素所導致的疼痛，是惡性腫瘤患者最感痛苦的癥狀和體征。而無論是針對軀體性疼痛，內(nèi)臟性疼痛還是神經(jīng)病理性疼痛，阿片類藥物均發(fā)揮著不可替代的重要作用。從中醫(yī)理論角度來看，阿片類藥物用于止痛時所體現(xiàn)出來的巨大優(yōu)勢主要體現(xiàn)在其不依賴于中醫(yī)辨證論治的原則，即無論癌痛患者病性的寒熱虛實、病勢的輕重緩急均可有良好的止痛效果，而且對于先服藥、后發(fā)生的疼痛（如“治療事件相關(guān)性疼痛”）情況亦有緩解作用。因此，阿片類藥物的止痛作用不能簡單地從傳統(tǒng)痛證理論中的“榮則不痛”（針對不榮則通）和“通則不痛（針對不通則痛）”角度加以理解。本文擬從傳統(tǒng)中醫(yī)理論的角度出發(fā)，對癌痛發(fā)生的生理病理過程進行剖析，以解釋阿片類藥物的止痛機理，并在此基礎(chǔ)上提出中醫(yī)藥在癌痛治療中可能的優(yōu)化思路。

1 癌痛源于心神對氣血不寧的感知

《內(nèi)經(jīng)》說“心主神明”“心藏脈，脈舍神”，即“神”被心所主宰而客舍于脈中。造成這種生理現(xiàn)象的原因在于氣血是“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)和載體，如李杲在《脾胃論》中所說的“心之神，真氣之別名也，得血則生”。即心之所以能主宰神明，主要在于心通過一張一弛的舒縮主宰氣血的運行繼而具有主宰神明的功能；脈之所以舍神，正是因為在心氣的推動作用下，在脈中充盈的氣血將所載之神推送至全身百骸，發(fā)揮出對外界刺激的感知作用。在這個過程中，心起到了主導作用，明代張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中對此概括為“心為一身之君主，稟虛靈而含造化……聰明慧智，莫不由之，故曰神明出焉”。

疼痛作為一種最直觀不良的情感體驗，屬于中醫(yī)學中“神”的范疇，因心主神明，故心主疼痛，正如《內(nèi)經(jīng)》說“其發(fā)痛，其藏心”“諸痛癢瘡，皆屬于心”。而疼痛的產(chǎn)生有以下兩種情況：第一，生理上的病變引發(fā)的疼痛。即心脈所舍之神對外來的、內(nèi)在的刺激引起的客觀生理變化進行辨識而產(chǎn)生疼痛，如氣血不通和氣血不榮引起的疼痛就屬于這種情況；第二，心理上的原因產(chǎn)生的疼痛。即現(xiàn)代醫(yī)學所說的心因性疼痛，正如王冰所說的：心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生。癌性疼痛是一種以生理上的病變?yōu)橹?，同時兼有心理因素的慢性疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學認為后者可能與外周和（或）神經(jīng)系統(tǒng)的敏化有關(guān)［4-5］。

癌瘤引起的疼痛是建立在局部氣血不通和（或）不榮基礎(chǔ)之上的慢性疼痛。由于人體存有自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能，這種局部氣血的不通和（或）不榮，必然造成周圍本來正常運行的氣血處于“欲通不通”“欲榮不榮”的狀態(tài)而失其流利濡潤之性。這種“欲之而不能達之”的狀態(tài)既體現(xiàn)出病變部位氣血郁滯不通的特點，更反映出非病變部位氣血欲沖破桎梏的特點，簡單的說，這就是一種邪正相爭的形式。邪正的相爭，必然造成氣血的不寧，進而觸激到脈中所舍之神，而被感知為疼痛等不適。

2 熱毒蘊結(jié)是癌痛輕重演變的關(guān)鍵因素

前文已述，癌痛的發(fā)生往往建立在局部氣血病變：即氣血不通和氣血不榮的基礎(chǔ)之上。而不通與不榮之間又相互辨證統(tǒng)一，氣血郁阻于脈絡(luò)，必定造成局部形體得不到氣血精微的濡養(yǎng)而顯現(xiàn)不榮；而氣血的不足，亦有因氣不足則推動無力、血不足則失于滑潤而顯現(xiàn)不通。因此，無論是不通則痛還是不榮則痛均有“郁滯”的一面，而郁則化熱，熱有迫氣血不循常道而行的趨勢，勢必會在“邪正相爭”的基礎(chǔ)上，加重局部氣血不寧，甚至表現(xiàn)為氣血的激蕩。

氣血不寧與氣血激蕩是邪正相爭劇烈程度的反應(yīng)，是一個相互聯(lián)系的動態(tài)演變過程。當邪正相爭不劇時，多表現(xiàn)為持續(xù)性的、尚能忍受的疼痛，這相當于NRS評分＜4分的輕度疼痛；當邪正相爭劇烈時，多表現(xiàn)為迅疾的、難以忍受的疼痛，這類似于NRS評分≥4分的中重度疼痛［6］。在這個演變過程中，熱毒扮演著重要的角色，甚至可表述為：熱聚則痛劇，熱散則痛微。

3 寧氣血是阿片類藥物的鎮(zhèn)痛機理

氣血不寧是癌痛發(fā)生的關(guān)鍵中間環(huán)節(jié)，故而寧氣血是治療癌痛最直接的方式。筆者認為，目前臨床上常用的阿片類藥物亦通過此途徑而發(fā)揮其治療癌痛的作用。阿片，又稱阿芙蓉、罌粟，現(xiàn)代藥理研究證實其主要成分是以嗎啡、可待因為代表的生物堿；而目前用于鎮(zhèn)痛的阿片類藥物（如美施康定）盡管是經(jīng)過現(xiàn)代制藥工藝提純加工的產(chǎn)物，但其主要化學成分依舊是嗎啡，故從藥物有效成分而言兩者具有相似性，因此可從傳統(tǒng)中藥理論的角度略窺其藥性主治。《中藥大辭典》說阿芙蓉苦溫（有毒），能澀腸，鎮(zhèn)咳，止痛；能用于久痢、久咳、遺（滑）精、疼痛等病痛［7］；《宣明論方》指出其能治療久咳虛嗽；《綱目》指出其能瀉痢脫肛不止，能澀丈夫精氣；《本草經(jīng)疏》說“阿芙蓉……止痢之功尤勝，故小兒痘瘡行漿時泄瀉不止……未有不愈，他藥莫逮也”；《本草綱目》說其能“止心腹、筋骨諸痛”。總體來說，阿片類藥物關(guān)于收斂固澀的應(yīng)用論述較多，而在止痛方面的論述較少。應(yīng)當指出的是，阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛時具有高選擇性，鎮(zhèn)痛時，不但患者的意識未受影響，其他感覺亦存在。這說明，阿片類藥物的止痛作用有著不同于麻醉藥“昏不知痛”的機理。筆者認為，阿片類藥物的止痛作用是建立在其具有強烈收澀作用的基礎(chǔ)之上的，因其強烈的固澀之性能迅速平越因邪正相爭而造成氣血的不寧，達到安撫神明、鎮(zhèn)靜止痛的效果。

4 寧氣血、清熱毒是治療癌痛的新思路

通過文獻復習，筆者進一步發(fā)現(xiàn)收澀固澀藥物的止痛作用無論是從傳統(tǒng)理論或現(xiàn)代藥理上均有論述。如張錫純指出山萸肉“其能通利九竅，其性不但補肝，而兼能利通氣血可知，若但視為收澀之品，則淺之乎視山茱萸矣”。筆者認為，這種“利通氣血”的作用就是指使氣血循常道而行，無不寧或激蕩之患。而諸如五味子、芍藥、山茱萸等部分酸斂收澀藥物的止痛作用亦得到了藥理學證實，如五味子中所含的木脂素［8］及五味子醇甲、戈米辛［9］可以有效消除或減輕疼痛感覺；如李晉奇通過藥理實驗指出芍藥與川烏的合理配伍能增加內(nèi)源性嗎啡肽含量，抑制物質(zhì)合成和釋放入血漿而達到中樞鎮(zhèn)痛的作用［10］；山茱萸水提物通過減少脂多糖誘發(fā)的環(huán)氧化酶（COX-2）的合成而抑制前列腺素-2（PGE-2）、一氧化氮（NO）介導的炎性反應(yīng)，最終發(fā)揮止痛作用［11］。通過臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)酸斂收澀藥單獨用于止痛時用量往往偏大，且效果遠遠不及阿片類藥物。這是因為阿片類藥物不僅具有突出的收澀作用而能迅速平越氣血，更因其溫通之性能迅疾直達周身脈絡(luò)而達到“平復氣血”的作用，這在《王氏醫(yī)存》中所述的阿片能使“周身元氣被其牽引”的論述中可見一斑。與此相類似的，威靈仙咸澀中也兼辛溫，亦具有較強的鎮(zhèn)痛作用，吳承艷等通過實驗熱板法和扭體法均證明威靈仙具有與鹽酸哌替啶組相似鎮(zhèn)痛作用［12］。而山茱萸肉、五味子、芍藥等藥的酸柔之性決定了其性較緩和，往往不能短時直達病所而奏效，這提示倘若在大劑酸柔藥的基礎(chǔ)上加入小劑量的細辛、川芎、肉桂等走竄引經(jīng)之品則能起到彌補其走竄能力不足的作用。如芍藥與川芎配伍，通過辛溫之川芎以調(diào)達肝用、酸澀之芍藥以柔順肝體，使得肝木調(diào)達，氣血利通而無不寧之患；如五味子與肉桂，通過肉桂之辛溫以激發(fā)腎水上濟于心，五味子之酸澀以靜斂心火下暖于腎，促進心腎相交，增強心神對氣血的統(tǒng)帥能力而無不寧之患。除寧氣血外，諸如山茱萸肉、五味子、芍藥等酸澀藥物還能通過甘以養(yǎng)正、鎮(zhèn)驚除煩等途徑而發(fā)揮止痛作用［13］。

癌瘤本為痰瘀濁毒凝結(jié)于絡(luò)脈所化，痰瘀日久，必郁而化熱，故而痰、瘀、熱為癌痛的基本病理特點［14-15］，而長期大量地使用具有 “寧氣血”作用的酸斂固澀之品，必然加重這種病理變化。因此，在臨床上，應(yīng)綜合地運用活血、祛痰、清熱等多種方法治療癌性疼痛。然而，痰瘀為有形之物不可速祛，熱毒為無形之氣而能速清，故而清解熱毒法為控制癌性疼痛的速救之法。實際臨床的過程中筆者發(fā)現(xiàn)阿片類藥物等收斂固澀之品配合諸如忍冬藤、絡(luò)石藤、葛根等清熱通絡(luò)的藥物，往往能提高癌痛控制的穩(wěn)定性和有效性，值得進一步總結(jié)和研究。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.061

2016-08-09）