施國善曲婉瑩王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

·證治探討·

風(fēng)藥在小兒咳嗽變異性哮喘中的應(yīng)用探析*

施國善1曲婉瑩1王有鵬2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

小兒咳嗽變異性哮喘病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪伏肺，風(fēng)、氣、痰、瘀、毒互結(jié)；風(fēng)藥具有祛除外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、搜剔伏風(fēng)、疏調(diào)氣機(jī)、升陽健脾、勝濕化痰、活血化瘀、解毒等功用，與小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)恰相對應(yīng)；風(fēng)藥可通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次發(fā)揮綜合性協(xié)同性作用來治療小兒咳嗽變異性哮喘。

咳嗽變異性哮喘 風(fēng)藥 小兒 應(yīng)用

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但存在氣道高反應(yīng)性［1］。有調(diào)查顯示，CVA占兒童慢性咳嗽的比例高達(dá)75%［2］，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。由于本病遷延難愈，嚴(yán)重影響兒童身體生長、發(fā)育及學(xué)習(xí)，因此尋求有效的治療方法成為醫(yī)者的重要課題。CVA是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，王有鵬教授運(yùn)用風(fēng)藥治療CVA二十余年，取得了較好療效，茲結(jié)合其運(yùn)用風(fēng)藥治療本病的經(jīng)驗對風(fēng)藥在小兒CVA中的應(yīng)用作一探析，以期為本病治療提供有益思路與方法。

1 咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)探析

中醫(yī)古代典籍沒有與咳嗽變異性哮喘相對應(yīng)的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病的病因病機(jī)，將其定名為“風(fēng)咳”“哮咳”等［3］。關(guān)于咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)，中醫(yī)界存在一定的爭議。第2屆國醫(yī)大師晁恩祥教授根據(jù)本病“干咳、少痰或無痰，發(fā)病呈陣發(fā)性、痙攣性及發(fā)作時往往伴咽部發(fā)癢、咽癢則咳”的特點，認(rèn)為本病病因主要為風(fēng)邪，病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急［4］。國醫(yī)大師洪廣祥教授根據(jù)本病突發(fā)突止的特點及風(fēng)邪致病的廣泛性，認(rèn)為本病病因主要為風(fēng)邪，病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、肺失宣降［5］。王烈教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)是哮喘，提出咳嗽變異性哮喘應(yīng)以哮喘論治，認(rèn)為本病發(fā)作期存在風(fēng)盛、氣逆、痰阻、血瘀的病理變化［6］。徐榮謙教授認(rèn)為本病的外因為風(fēng)邪，內(nèi)因為痰阻血瘀，風(fēng)痰瘀互結(jié)是本病的基本病機(jī)［7］。汪受傳教授認(rèn)為本病病因主要為風(fēng)邪，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)、風(fēng)痰互結(jié)是本病的主要病機(jī)［8］。王有鵬教授總結(jié)前人經(jīng)驗，結(jié)合其治療小兒咳嗽變異性哮喘二十余年的臨床實踐，提出小兒咳嗽變異性哮喘的病因以風(fēng)為主，常兼夾寒、熱、燥等邪氣，發(fā)作期存在“風(fēng)、氣、痰、瘀、毒”的病理變化?！帮L(fēng)”是指本病的病因為風(fēng)邪，此風(fēng)既包括外風(fēng)又包括內(nèi)風(fēng)，還包括內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)伏于肺絡(luò)所形成的伏風(fēng)；“氣”是指本病存在肺氣不暢的病理狀態(tài)，即肺氣郁滯、肺之宣發(fā)肅降失調(diào)；“痰”是指本病存在痰阻的病理變化；“瘀”是指本病存在血瘀的病理變化；“毒”是指本病存在毒邪犯肺的病機(jī)。

2 風(fēng)藥的定義及功用探析

風(fēng)藥的使用由來已久，漢代張仲景侯氏黑散治療中風(fēng)之用防風(fēng)、桂枝，唐代孫思邈續(xù)命湯系列治療中風(fēng)之用麻黃、桂枝，宋代錢乙瀉黃散治療脾胃積熱之用防風(fēng)［9］，均是運(yùn)用風(fēng)藥的典范。直到金元時期風(fēng)藥理論才被張元素、李東垣師徒系統(tǒng)闡述，風(fēng)藥主要是指具有升發(fā)開散、由內(nèi)而外具有伸達(dá)陽氣作用的、氣味相對輕薄的、其性輕巧活潑的一類藥物［10］。近二十年來以王明杰、鄭國慶、張曉陽為代表的醫(yī)家對風(fēng)藥進(jìn)行重新發(fā)掘，提出風(fēng)藥是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，主歸肝、肺二經(jīng)，具有祛除外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、搜剔伏風(fēng)功能，主要用于治療風(fēng)病的藥物［11-13］，使風(fēng)藥的范圍從單純的祛除外風(fēng)藥擴(kuò)展到祛除外風(fēng)藥、平熄內(nèi)風(fēng)藥、搜剔伏風(fēng)藥的總和，發(fā)展了風(fēng)藥理論，擴(kuò)展了風(fēng)藥的應(yīng)用范圍。

風(fēng)藥廣泛的分布于現(xiàn)代中藥學(xué)教材的多個章節(jié)，包括發(fā)散風(fēng)寒藥、發(fā)散風(fēng)熱藥、祛風(fēng)潤燥藥、祛風(fēng)勝濕止痛藥、祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨藥、祛風(fēng)化痰藥、祛風(fēng)止癢藥、祛風(fēng)解毒藥、養(yǎng)血祛風(fēng)藥、平肝熄風(fēng)藥、搜風(fēng)通絡(luò)藥及部分活血化瘀藥、止咳平喘藥。有學(xué)者提出風(fēng)藥具有升浮上行、發(fā)散、透泄、走竄、宣通、燥濕的特性［14］，這些特性是其功用基礎(chǔ)。風(fēng)藥功用甚多，歸納起來大致為：祛除外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、搜剔伏風(fēng)、疏調(diào)氣機(jī)、升陽健脾、勝濕化痰、活血化瘀、解毒等［12］。

3 風(fēng)藥在小兒咳嗽變異性哮喘中的應(yīng)用探析

運(yùn)用風(fēng)藥治療咳嗽變異性哮喘已成為中醫(yī)界的共識，如晁恩祥教授、洪廣祥教授、王烈教授、徐榮謙教授等在咳嗽變異性哮喘的治療中均運(yùn)用風(fēng)藥。王有鵬教授運(yùn)用風(fēng)藥治療咳嗽變異性哮喘多年，認(rèn)為風(fēng)藥祛除風(fēng)邪、疏調(diào)氣機(jī)、升陽健脾、勝濕化痰、活血化瘀、解毒的功效和咳嗽變異性哮喘“風(fēng)、氣、痰、瘀、毒”的病機(jī)恰相對應(yīng)，風(fēng)藥在咳嗽變異性哮喘的治療中發(fā)揮著綜合性作用。現(xiàn)就風(fēng)藥針對咳嗽變異性哮喘的不同病機(jī)所起的作用逐一分析。

3.1 風(fēng)藥針對小兒CVA風(fēng)邪因素的作用 根據(jù)咳嗽變異性哮喘“干咳少痰或無痰、發(fā)作呈陣發(fā)性、突發(fā)突止”的臨床特點，學(xué)者普遍認(rèn)為“風(fēng)邪犯肺、肺失宣降”為其基本病機(jī)，小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，較成人更易感染風(fēng)邪，所以疏散外風(fēng)是小兒CVA的基本治法，而風(fēng)藥的基本功能之一便是疏散外風(fēng)，因此風(fēng)藥可針對小兒咳嗽變異性哮喘的病因進(jìn)行治療，王有鵬教授常選用的祛除外風(fēng)藥為防風(fēng)、桑葉等。因 “風(fēng)為百病之長”，常兼夾它邪侵犯人體，在咳嗽變異性哮喘中常存在風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥犯肺的不同，針對其兼夾它邪的不同，臨床上也常用不同祛風(fēng)藥，針對風(fēng)寒犯肺型CVA，臨床應(yīng)用發(fā)散風(fēng)寒藥，王教授常選用麻黃、蘇葉、桂枝等；針對風(fēng)熱犯肺型CVA，臨床應(yīng)用發(fā)散風(fēng)熱藥，王教授常選用薄荷、牛蒡子等；針對風(fēng)燥犯肺型CVA，臨床應(yīng)用疏風(fēng)潤燥藥，王教授常選用桑葉、杏仁等?？人宰儺愋韵诠裴t(yī)籍屬“頑咳”“頓咳”范疇，古代已有以平熄內(nèi)風(fēng)法治療的先例?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本病有支氣管痙攣的表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)盛則痙”，所以王有鵬教授認(rèn)為本病存在肝風(fēng)內(nèi)動的病機(jī)，治療上應(yīng)適當(dāng)選用平熄內(nèi)風(fēng)藥，如天麻、白芍、鉤藤等。有一類咳嗽變異性哮喘咳嗽劇烈、病程遷延，應(yīng)用祛除外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、化痰、活血、解毒等常法不效，王有鵬教授認(rèn)為此為風(fēng)邪伏于肺絡(luò)，非搜剔伏風(fēng)之藥難以奏效，臨床常選用地龍、僵蠶、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)之品。

3.2 風(fēng)藥針對小兒CVA肺氣不暢因素的作用 咳嗽變異性哮喘的病位雖在肺，但其發(fā)病又和肝脾胃相關(guān)。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，肝主左升，肺主右降，肝隨脾升，肺隨胃降，脾胃肝肺共同調(diào)節(jié)人體一身氣機(jī)升降，往往四個臟腑中不論哪個臟腑氣機(jī)出現(xiàn)不暢，均可影響到肺，所以《素問咳論》有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論斷。因此，外邪犯肺可成為肺氣宣降失常的外因，肝氣郁滯、脾胃氣機(jī)郁滯則可成為肺氣宣降失常的內(nèi)因。小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，易于形成積滯，積滯內(nèi)阻易致營衛(wèi)不和及脾胃升降失常，營衛(wèi)不和則風(fēng)邪易侵，脾胃升降失常則肺之宣降受累。小兒肝常有余，易受驚嚇，受驚嚇則肝之疏泄功能受損，疏泄不及，使肺之宣降功能受累。風(fēng)藥多歸肝脾肺經(jīng)，秉輕靈之體，具清揚(yáng)之性，入肺經(jīng)以宣達(dá)肺氣，入肝經(jīng)以疏調(diào)肝氣，入脾經(jīng)以升提脾氣，與具降氣功能的藥物配伍，可調(diào)節(jié)一身之氣。在小兒咳嗽變異性哮喘中，針對肺氣郁滯病機(jī)，王有鵬教授常選用紫菀、麻黃以疏達(dá)肺郁；針對肺之宣降失調(diào)病機(jī)，王教授常選用桔梗、杏仁、前胡、牛蒡子等以宣降肺氣；針對小兒積滯合并咳嗽變異性哮喘，王教授常在枳術(shù)丸、保和丸中加入防風(fēng)、桑葉、牛蒡子、前胡等以內(nèi)消積滯、外散風(fēng)邪；針對本病兼肝氣郁滯病機(jī)者，王教授常選用柴胡、香附以疏肝。

3.3 風(fēng)藥針對小兒CVA痰阻因素的作用 由于咳嗽變異性哮喘主要表現(xiàn)為干咳、少痰或無痰，所以中醫(yī)界對其痰阻的病機(jī)存在爭議，晁恩祥教授認(rèn)為，本病以“風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”為主要病機(jī)［4］，未提到痰阻的病機(jī)；王烈教授認(rèn)為，伏痰為本病的基本病機(jī)，所謂伏痰是指肺脾腎功能不足所形成的無形之痰，即痰氣［6］。王有鵬教授認(rèn)為，小兒咳嗽變異性哮喘存在痰阻的病機(jī)。一是小兒肺脾腎常不足，易形成無形之痰。二是小兒脾常不足、飲食不知自節(jié)等因素易形成食積痰阻，此類患兒往往舌苔厚膩、大便干燥、咳嗽遷延不愈、干咳無痰。王教授認(rèn)為，此類患兒雖然干咳無痰，但仍存在痰阻的病機(jī)。而風(fēng)藥具有勝濕化痰、升陽健脾、宣展氣機(jī)的功用，不管對無形之痰還是有形之痰均有治療作用。針對無形之痰，王教授常在健脾補(bǔ)肺益腎化痰之品中加入防風(fēng)、前胡、牛蒡子等風(fēng)藥，針對小兒CVA食積痰阻的病機(jī)，王教授常在溫膽湯、枳術(shù)湯中加用防風(fēng)、枇杷葉、桑葉等風(fēng)藥。

3.4 風(fēng)藥針對小兒CVA血瘀因素的作用 咳嗽變異性哮喘病程較長、纏綿難愈，久病多瘀；本病的基本病機(jī)為肺氣郁滯、宣降失調(diào)，氣滯往往導(dǎo)致血瘀；本病存在痰阻病機(jī)，痰阻可致血瘀。所以，血瘀是本病基本病機(jī)之一。而風(fēng)藥氣清味薄，開泄宣通，不僅具有暢達(dá)氣機(jī)的功用，而且善于暢達(dá)經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，多數(shù)風(fēng)藥具有增效活血化瘀的功用，部分風(fēng)藥具有直接的活血化瘀作用。針對小兒CVA血瘀的病機(jī)，王有鵬教授常在活血化瘀藥中入防風(fēng)、桑葉等風(fēng)藥。另外，王教授常在本病的治療中選用蟲類藥地龍、蟬蛻等，此類藥物既可熄內(nèi)風(fēng)，又可搜伏風(fēng)，還可活血通絡(luò)，一藥多能，治療作用恰合CVA絡(luò)瘀風(fēng)動的病機(jī)。

3.5 風(fēng)藥針對小兒CVA毒邪因素的作用 隨著對咳嗽變異性哮喘病因病機(jī)認(rèn)識的不斷深入，中醫(yī)界逐漸認(rèn)識到毒邪為本病不可忽視的致病因素。毒邪主要分為外來之毒和內(nèi)生之毒，隨著工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，空氣、水源、食品均受到不同程度的污染，這些污染侵害人體，往往形成咳嗽變異性哮喘的過敏原，學(xué)者稱之為外來之毒［15］；內(nèi)生之毒包括胎毒和后天之毒，胎毒是指父母遺傳之毒及胎兒孕育過程中所產(chǎn)生的毒邪；后天之毒是指臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的毒邪［16］。毒邪犯肺，是咳嗽變異性哮喘遷延不愈的重要原因，且毒邪常常夾風(fēng)為患，因此祛風(fēng)解毒法是咳嗽變異性哮喘的重要的治療方法。而風(fēng)藥中有一類祛風(fēng)解毒藥，恰合咳嗽變異性哮喘風(fēng)毒相合為患的病機(jī)，針對此種病機(jī)，王有鵬教授常選用射干、苦參、白鮮皮等風(fēng)藥進(jìn)行治療。

4 結(jié) 語

小兒咳嗽變異性哮喘病機(jī)復(fù)雜，存在著風(fēng)邪犯肺，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪伏肺，風(fēng)、氣、痰、瘀、毒互結(jié)的病理機(jī)制。風(fēng)藥除具有祛除外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、搜剔伏風(fēng)的作用外，還具有疏調(diào)氣機(jī)、升陽健脾、勝濕化痰、活血化瘀、解毒等功用，與小兒CVA病因病機(jī)相對應(yīng)，是治療小兒CVA的主要藥物。需要指出的是，風(fēng)藥的某一功用可以針對小兒CVA的多個病機(jī)起治療作用，小兒CVA的某一個病機(jī)也可以由風(fēng)藥的多個功用協(xié)同治療，總之風(fēng)藥可以通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次發(fā)揮綜合性協(xié)同性作用來治療小兒咳嗽變異性哮喘。另外，風(fēng)藥雖然對小兒CVA的多種病因病機(jī)均有治療作用，但其有的功用在其對應(yīng)的病機(jī)中起主要作用，有的功用在其對應(yīng)的病機(jī)中起輔助作用，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)風(fēng)藥的具體功用及CVA的具體病機(jī)靈活地配伍相應(yīng)藥物進(jìn)行治療。

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Application Analysis of Wind Medicine in the Treatment of Children with Cough Variant Asthma

SHI Guoshan，QU Wanying，WANG Youpeng. Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150040，China.

The pathogenesis of children cough variation asthma is wind invading lung and the exogenous wind caused the endogenous wind.The wind，Qi，phlegm，blood stasis and toxin are mixed together.The wind medicine has functions of dispelling exogenous wind，calming down the endogenous wind，picking out the wind which stays in the lung，tonifying spleen，eliminating dampness phlegm，promoting blood circulation to remove blood stasis，et al.All of these functions are closely related with the etiology and pathogenesis of cough variant asthma.The wind medicine takes effect through multiple channels，links and levels to treat the children with cough variant asthma.

Cough variant asthma；Wind medicine；Children；Application

R725.6

A

1004-745X（2017）03-0437-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.019

2016-11-16）

國家自然科學(xué)基金項目（81473724）；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新科研項目（yjscx2016007）

△通信作者（電子郵箱：wangyp8899@163.com）