雷旭杰，廖世煌

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

【臨證驗案】

廖世煌治療風濕病合并咳嗽經(jīng)驗?

雷旭杰，廖世煌△

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

風濕病合并咳嗽時因本身免疫異常加之藥物影響，故其證情多較常人復雜。廖世煌認為風濕病患者本有臟腑失調(diào)或內(nèi)有實邪，合并咳嗽時常起病即為里證或為表里合邪，其病邪、外邪則多為風邪兼雜寒熱燥濕，里邪則多為痰邪夾雜寒熱。其臟腑失調(diào)、風濕久病者以脾胃虧虛突出，關(guān)節(jié)型風濕患者常見肝腎不足，久服激素者常有內(nèi)熱或陰虛之象，表證常見風邪襲表、風熱襲肺、燥邪傷肺、表寒里熱證，里實證常見表寒里飲、里飲化熱、寒痰阻肺、痰熱阻肺、痰濕阻胃證，里虛證常見肺脾氣虛、肺陰虛內(nèi)熱、肺腎虧虛、肝火犯肺證。

風濕病；咳嗽；廖世煌

咳嗽是內(nèi)科常見肺系疾病，外感六淫或者臟腑功能失調(diào)內(nèi)犯于肺，均可導致咳嗽發(fā)生。風濕病合并咳嗽尤其常見。風濕病合并咳嗽，無論感染或是間質(zhì)性肺炎，病情都較常人咳嗽復雜，處理也較常人棘手。在其辨證論治上既有一般規(guī)律也有其特殊之處。廖世煌教授善用中醫(yī)經(jīng)典理論和方藥辨證論治風濕病合并咳嗽療效顯著，本文結(jié)合病例對其辨證論治經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 辨證要點

1.1 辨表里證

風濕病合并咳嗽首辨外感內(nèi)傷，即表里證鑒別，如《景岳全書5咳嗽》：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。”辨外感內(nèi)傷與常人無異，即新病、咳嗽伴惡寒、鼻塞流涕、身痛、脈浮者多屬外感表證；久病、咳嗽、無惡寒發(fā)熱、無鼻塞流涕、脈浮等者多屬內(nèi)傷里證。與常人不同之處，風濕病患者一方面常內(nèi)有臟腑功能失調(diào)，另一方面因久病常有氣血津液流通不暢導致痰飲水濕瘀血等內(nèi)在實邪的存在。因臟腑功能失調(diào)，內(nèi)有實邪，因此風濕病合并咳嗽少有單純表里證型，多是里外合邪或是起病即為里證而寒熱虛實錯雜。此時在辨別表里證基礎(chǔ)上，尚需辨別病機的主次，以便決定解表攻里之側(cè)重點，用藥方能全面兼顧。

1.2 辨病邪性質(zhì)

辨病邪性質(zhì)為風濕病合并咳嗽辨證論治第二步，可根據(jù)咳嗽聲音、性質(zhì)、節(jié)律及舌脈、起病季節(jié)、咳嗽加重減輕誘因進行判斷。

風為六淫之首，外感多以風為先導，挾以寒熱燥濕而成風寒、風熱、風濕、涼燥不同類型。風邪：因汗出受風，咳嗽咽癢，鼻塞流涕，咽干不渴，無惡寒身痛，舌淡紅苔薄白而干，脈浮。風寒：多發(fā)于寒冷季節(jié)，或因受寒起病，咳嗽痰白，咳嗽急劇聲重且小，白天甚于夜間，伴惡寒無汗、身疼痛，舌淡紅苔薄白而潤，脈浮緊。風熱：咳嗽痰少色黃，咳聲粗濁，或聲音嘶啞，伴咽痛口干、頭痛、舌邊尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。風濕：因冒雨涉水，咳嗽聲重痰白，伴頭如裹、周身酸重、舌淡紅苔白潤，脈濡。涼燥：多發(fā)于秋冬，咳嗽無痰，口鼻干燥，身有微熱，舌淡紅苔薄白干，脈浮。

里證之邪主要為痰邪作祟，或寒或熱而成痰飲、痰熱、痰濕證型。痰飲：咳喘痰多，色白質(zhì)稀，氣促不得平臥，遇冷或進食寒涼可誘發(fā)加重，舌淡紅苔白膩，脈弦緊。痰熱：咳嗽痰黃難咯，口干口苦，胸悶，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。痰濕：咳嗽、氣喘痰多而濁，胸胃脹滿，食后加重，四肢沉重或腫大，大便溏泄，舌淡紅苔白膩，脈滑。

1.3 辨臟腑虧損

《素問5咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”五臟六腑功能失調(diào)，病及于肺均可引起咳嗽。風濕病患者罹患風濕疾病，臟腑功能失調(diào)為其內(nèi)因，且以臟腑虛損多見；同時久病、久服藥物，損耗臟腑正氣是為必然，其中尤以脾胃突出。故在風濕病合并咳嗽的辨治過程中，無論有無表證均應(yīng)對臟腑虧損進行辨證分析，是風濕病合并咳嗽辨證論治的特殊性。在臟腑內(nèi)傷與咳嗽關(guān)聯(lián)最為密切之臟腑，多責之于肺、脾、肝、腎，與常人內(nèi)傷咳嗽類同。

不同風濕病、臟腑虧損有其不同特點，但風濕久病，久服中西藥而致脾胃受損是其共通之處。風濕病合并咳嗽或因脾氣虧虛、中氣不足，表現(xiàn)為咳嗽無力，氣不相續(xù)，動則氣促?；蛞蚱⑹Ы∵\，痰濕內(nèi)生，化生寒飲、痰濕、痰熱而各有表現(xiàn)。

風濕病主要分為關(guān)節(jié)炎型和彌漫型。肝主筋、腎主骨，內(nèi)因肝腎不足而出現(xiàn)以關(guān)節(jié)、筋骨受損為主要表現(xiàn)的為關(guān)節(jié)炎型風濕病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎。其合并咳嗽之時，常因內(nèi)有肝陰血虧虛、陰虛內(nèi)熱，而有木火刑金之證；或內(nèi)因腎氣虧虛而有腎不納氣之證。而以多系統(tǒng)受累的彌漫型風濕疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、多發(fā)性肌炎等，因其受累臟腑復雜多變，一旦合并咳嗽，多表現(xiàn)為表里寒熱虛實錯雜之證。使用糖皮質(zhì)激素為彌漫型風濕病患者共同之處。服用糖皮質(zhì)激素大量時多有內(nèi)熱或是陰虛火旺之象，在糖皮質(zhì)激素減量之時則又常有陽虛內(nèi)寒之征，臨證之時需結(jié)合參照進行辨證。

風濕病合并咳嗽常見之臟腑虧損，包括肺脾兩虛、肺陰虛、肺腎虧虛、肝陰虛火旺犯肺。肺脾兩虛：咳聲低弱，動則氣促，四肢乏力，納差便溏，舌淡胖有齒痕苔白潤，脈虛數(shù)。肺陰虛：單聲咳，咳聲輕微短促，午后、黃昏、夜間加重，伴口干口渴、舌紅絳苔少或剝、脈細數(shù)。肺腎虧虛：咳嗽無力，氣促不能平臥，手足逆冷，腰膝酸軟，舌淡胖苔滑潤，脈沉弱而緩。肝陰虛：咳嗽痰少，頓咳，伴失眠多夢、心煩、舌邊尖紅苔少、脈細弦數(shù)。

2 臨床常用方藥

以外感內(nèi)傷為準進行分類，但綜合前文所言，風濕疾病合并咳嗽少有單純證型，常以表里寒熱虛實錯雜，臨證須分清主次兼雜而綜合加減進行處方用藥。

外感為主者及風邪襲表、寒熱不顯者宜止嗽散加味(荊芥、桔梗、百部、陳皮、紫菀、白前、紫蘇葉、杏仁、甘草)。風寒束表證宜麻黃湯加味(麻黃、桂枝、杏仁、甘草、桔梗、紫菀、冬花、蒼耳子)。風熱襲肺證宜桑菊飲加味(桑葉、菊花、連翹、桔梗、杏仁、牛蒡子、栝樓皮、金銀花、蔓荊子、蒲公英)。燥邪傷肺證宜桑杏湯加減(桑葉、杏仁、麥冬、沙參、黃芩、甘草、天花粉、連翹、玄參、栝樓皮)。表寒里熱證宜麻黃湯和小陷胸湯加減(麻黃、杏仁、桂枝、甘草、黃芩、栝樓仁、法半夏、連翹、蒲公英、天花粉、桔梗)。

廖世煌認為無論表里之主次，但凡有表證者必須遵循“先表后里”原則，注重解表宣肺。肺郁不宣忌用過多止咳藥物，更禁忌受西醫(yī)影響，認為炎癥即是熱證，過用苦寒清熱解毒之品，釀成冰伏其邪或者造成苦寒傷胃之弊。

內(nèi)傷為主者、表寒里飲證宜小青龍湯(麻黃、桂枝、炙甘草、白芍、法半夏、細辛、干姜、五味子)，里飲化熱證宜大青龍湯合小陷胸湯(麻黃、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、法半夏、黃連、栝樓皮)，寒痰阻肺證宜半夏厚樸湯和二陳湯、苓甘五味姜辛湯加減(半夏、厚樸、生姜、紫蘇葉、茯苓、陳皮、法半夏、細辛、干姜、五味子、甘草)，痰熱阻肺證宜清氣化痰飲(陳皮、法夏、枳實、黃芩、茯苓、栝樓仁、杏仁、膽南星、浙貝母、連翹、甘草)，痰濕阻胃證宜厚樸麻黃湯合半夏厚樸湯、三子養(yǎng)親湯加減(厚樸、炙麻黃、杏仁、半夏、干姜、細辛、五味子、茯苓、紫蘇子、萊菔子、紫菀、甘草)，肺脾氣虛證宜補中益氣湯加減(黃芪、太子參、白術(shù)、陳皮、法半夏、柴胡、白扁豆、神曲)，肺陰虛內(nèi)熱證宜麥門冬湯加減(麥冬、太子參、法半夏、甘草、紫菀、百部、枇杷葉、桑葉、杏仁、玄參)，肺腎虧虛證宜蘇子降氣湯加減(紫蘇子、半夏、當歸、甘草、前胡、厚樸、肉桂、蛤蚧、沉香、補骨脂)，肝火犯肺證宜酸棗仁湯合瀉白散加減(酸棗仁、知母、茯苓、法半夏、地骨皮、桑白皮、丹皮、赤芍、炙甘草)。

廖世煌認為，以內(nèi)傷為主之咳嗽不易溫散太過，不然易耗傷正氣，對于風濕病患者尤其應(yīng)注意。關(guān)注標證之時，需結(jié)合患者本身體質(zhì)特點，用藥寒熱應(yīng)順應(yīng)體質(zhì)特點，不可過寒過熱。同時風濕病患者多有多臟虛損，治療之時應(yīng)注意利用臟腑生克乘侮關(guān)系，一方面增強療效，一方面防病傳變。

3 典型病案

患者女，65歲，以“咳嗽1周”為主訴來診，癥見咳嗽以干咳為主，時有白痰，自覺夜間發(fā)熱，心煩易躁，手抖，時有頭暈、起立明顯，口苦口干，四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無心慌心悸，夜尿多，量多清長，納差，飯后腹部飽脹，大便2～3 d一行羊屎狀，眠差，舌邊尖紅苔白，脈沉細。查血分析未見明顯異常，胸片提示支氣管炎。

既往有類風濕關(guān)節(jié)炎病史10年，目前維持甲氨蝶呤、塞來昔布、通痹靈片治療。帕金森病史5年，現(xiàn)維持普拉克索治療。辨證屬肝陰虛火旺、木火刑金、脾虛氣滯，治療以滋陰降火、平肝潛陽為主兼以補脾理氣。方藥：酸棗仁、知母、白芍、桑白皮、地骨皮各20 g，枳殼、柏子仁、枸杞子、杏仁各15 g，夜交藤、茯苓、太子參、牡蠣(先煎)、珍珠母(先煎)各30 g，甘草6 g，每日1劑，復煎。服藥后患者咳嗽癥狀明顯減輕，睡眠、心煩等癥狀改善。

按語：類風濕關(guān)節(jié)炎反映患者肝陰虧虛之本，血不榮筋而有筋骨受損；夜眠差、心煩易躁為肝陰不足、火擾心神之征；手抖為陰虛風動。其干咳痰少實為木火刑金；肝木乘土，脾氣不運，生濕化痰，故間有白痰、納差；脾不升清則有頭暈。陰虛腸燥，加之脾胃失運故便秘。陰損及陽，故夜尿頻多清長。現(xiàn)證以陰虛火旺為主，脾虛氣滯為次。方中地骨皮、桑白皮、知母滋陰降火；酸棗仁、白芍、夜交藤、枸杞子、柏子仁滋養(yǎng)肝陰，牡蠣、珍珠母平肝潛陽；太子參氣味輕清，補益脾之氣陰；枳殼理氣、茯苓健脾祛濕；杏仁降肺氣，甘草調(diào)和諸藥。

[1] 廖世煌.《金匱要略》的辨證方法與臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:422.

[2] 趙紹琴.趙紹琴內(nèi)科學[M].北京：北京科學技術(shù)出版社，2002:17.

廣東省第二批名中醫(yī)師承項目

雷旭杰(1981-),男，廣東四會人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合風濕病的臨床與研究。

R256.11

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1006- 3250(2017)07- 1023- 02

2017- 02- 18

△指導老師