孔 林，于 崢，蘇 靜，陳小野

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

癭病(地方性甲狀腺腫)情志病因原理探析?

孔 林，于 崢，蘇 靜，陳小野△

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要病征的一類疾病，地方性甲狀腺腫在癭病中占有重要地位。古代治療癭病重視情志病因，地甲病與情志病因關系密切，在現(xiàn)代也得到證實。故探討癭病(地甲病)情志病因的西醫(yī)和中醫(yī)原理，一是作為地甲病病因，情志的原理應是應激；二是應激導致地甲病發(fā)病和加重，其病理生理基礎是地甲病有甲狀腺功能減退，即應激導致對甲狀腺激素需求的增加，地甲病有非應激或應激情況下甲狀腺功能不足，所以只能通過甲狀腺腫大來彌補。①地甲病患者針對缺碘，一直在進行代償；②一般認為這種代償已經(jīng)足夠了，地甲病患者沒有甲低。但重病區(qū)出現(xiàn)克汀病，顯然說明重病區(qū)地甲病患者在應激情況下失代償；③而IDD的發(fā)現(xiàn)，實際上說明輕、中度病區(qū)地甲病患者在應激的情況下也是失代償?shù)?。那么顯然重病區(qū)的患者在非應激情況下應該就有甲低(失代償)。三是甲減是寒證、陽虛。結(jié)論：癭病(地甲病)情志病因的原理是甲減(從中醫(yī)角度看是寒證、陽虛)基礎上的應激。

癭??；地方性甲狀腺腫；情志病因；原理

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要病征的一類疾病，多指甲狀腺腫大一類疾患，包括現(xiàn)代醫(yī)學中的單純性(地方性)甲狀腺腫、甲狀腺機能亢進、甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎等[1]，亦稱癭、癭瘤等。

癭病多指甲狀腺腫大的各種疾患，但其中，在現(xiàn)代系統(tǒng)以碘劑防治之前，地方性甲狀腺腫(以下簡稱地甲病)應該在其中占有更重要的地位。一是因為地甲病發(fā)病率高(見下)，二是古代早已談到癭病的地域、水土特點，并以碘劑治療。如公元前3世紀便有“輕水所，多禿與癭人”[2]。 《肘后方》首先以昆布、海藻治療癭病?！吨T病源候論》引《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！薄吨T病源候論》：“諸山州縣人，飲沙水多者，沙搏于氣，結(jié)頸下，亦成癭也?！?/p>

古代至近代地甲病有很高的發(fā)病率。蘇軾《病中聞子由得告不赴商州》就說到商州人患癭至于成俗。歐陽修《汝癭答仲儀》和梅堯臣的《和王仲儀詠癭十二韻》都描寫了河南臨汝人患癭的痛苦[3]。解放初期，我國地甲病人數(shù)約3500萬人[4]。據(jù)1960年Kelly及Snedden估計，全世界地甲病患病人數(shù)約2億(不包括中國)[5]，較重癥的地甲病患者勞動能力下降，影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。而地甲病重度流行區(qū)的兒童以及成人可并發(fā)地方性克汀病(以下簡稱地克病)[6]。地甲病的危害更重要還在于后來人們發(fā)現(xiàn)，在地甲病病區(qū)大量以往認為“正常”的人實際上存在智力發(fā)育、體格發(fā)育等多種損害，其人數(shù)遠比甲狀腺腫和克汀病患者多。

古代對癭病重視情志病因，本文探討癭病(地甲病)情志病因西醫(yī)和中醫(yī)原理。

1 古代對癭病重視情志病因

《諸病源候論》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……恚氣結(jié)成癭者，但垂核捶捶，無脈也?！薄鞍`病者，是氣結(jié)所成。其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動于腎氣，腎氣逆，結(jié)宕所生?！薄妒備洝罚骸坝执思?，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！薄罢撛唬菏`泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也。[7]”

2 地甲病與情志病關系密切并得到證實

現(xiàn)代也多有發(fā)現(xiàn)情志因素在地甲病發(fā)病中有重要作用。如傅再希報道，臨川過去患癭病的患者很少，但自抗日戰(zhàn)爭以后漸漸多起來，顯然是受到戰(zhàn)爭的影響，生活不安定、情志不能暢達而郁結(jié)所致。顧子鳳報道，流行區(qū)的居民有時因生氣而甲狀腺突然腫大，1～2 d后可能又會平復，如此多次反復腫大后即可成為持久性的甲狀腺腫[8]。部分學者認為，至少有85%以上的本病患者是由神經(jīng)精神創(chuàng)傷所引起[9]。李博文報道一男性13歲學生因玩耍不慎跌入池中，搶救回生后逐漸發(fā)現(xiàn)頸部變粗，隨之伴有呼吸困難[10]。據(jù)河南流行地區(qū)居民調(diào)查，常生氣者較之不常生氣者發(fā)病率將高出1倍[11]。癭病與情志病因關系密切，反映在病名上如氣頸、氣癭、氣喉痰、氣疙瘤、氣不疏導、氣不舒、氣瘰等[9]。

3 作為地甲病病因，情志的原理應是應激

3.1 地甲病發(fā)病、加重與各種應激關系密切

地甲病在生長發(fā)育、性成熟階段發(fā)病和加重，而在生機漸息的衰老階段緩解。女性由于有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳這些應激過程，所以比男子發(fā)病率高，寒冷、感染、創(chuàng)傷也會加重病情[12]等。

劉漢名發(fā)現(xiàn)，地甲病患病率分布高峰在15～35歲之間，大多數(shù)男女患病率都集中在身體發(fā)育極顯著的性成熟期[13]。

韓世杰調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在同一年齡組內(nèi)婦女的發(fā)病率總是明顯的高于男子[14]。晉中專區(qū)衛(wèi)生防治站發(fā)現(xiàn)，不論病程長短和度數(shù)輕重，女性患者均多于男性患者。何季丹分析已婚的女患者妊娠史明顯可以看出，妊娠次數(shù)越多地甲病患病率越高，1次者為18.2%，3次以上者為35.5%[15]。歐陽安報道1名注射碘油1 mL 1年后的年輕女性，正是產(chǎn)后10個月的哺乳期，甲狀腺腫由原來的Ⅰ度增大到Ⅱ度，說明碘油1 mL注射1年后不能滿足哺乳期需要。

晉中專區(qū)衛(wèi)生防治站發(fā)現(xiàn)，地甲病結(jié)節(jié)型和混合型分布于高山區(qū)多于丘陵區(qū)，彌漫型丘陵區(qū)多于高山區(qū)。原因是山林地區(qū)寒冷、潮濕，腺腫反復不斷增生、復舊、出血、鈣化，使彌漫型較快地轉(zhuǎn)化為結(jié)節(jié)型和混合型[16]。

3.2 情志刺激顯然也是一種應激

4 應激導致地甲病發(fā)病和加重，其病理生理基礎是地甲病有甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)

應激導致對甲狀腺激素需求的增加，地甲病有非應激或應激情況下甲狀腺功能不足，所以只能通過甲狀腺腫大來彌補。

4.1 地甲病患者針對缺碘一直在進行代償

地甲病患者針對缺碘有兩方面的代償機制，一是增加碘的再吸收，二是改變2種甲狀腺激素的比例，以更有效地利用碘。在缺碘情況下，機體可通過肝腸循環(huán)將每天排泄的碘重吸收。地甲病患者T4降低，而T3維持正常水平或偏高。T3中的碘為T4的3/4，而生理活性卻是T4的3～4倍，于是在T3中的每個碘原子在生物學效應方面大3倍以上[17]。

4.2 一般認為這種代償已經(jīng)足夠了，地甲病患者沒有甲減。但重病區(qū)出現(xiàn)克汀病，顯然說明重病區(qū)地甲病患者在應激(懷孕等)情況下失代償。

4.3 而IDD的發(fā)現(xiàn)，實際說明輕、中度病區(qū)地甲病患者在應激(懷孕等)的情況下也是失代償?shù)摹Ｄ敲达@然重病區(qū)的患者在非應激情況下應該就有甲減(失代償)。

隨著對地甲病研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)在地甲病病區(qū)，大量以往認為“正?！钡娜藢嶋H上存在著智力發(fā)育、體格發(fā)育等多種損害，其人數(shù)遠比甲狀腺腫和克汀病患者多。據(jù)此，1988年Hetcel提出“碘缺乏疾病(障礙)”(IDD)概念，認為碘缺乏對人體的影響是“梯度效應”，而不是“全或無效應”。地甲病區(qū)出現(xiàn)的各種表現(xiàn)稱為缺碘譜，譜帶中除地甲病和克汀病外，還有單純性生長發(fā)育障礙(特別是智力低下)、單純性耳聾、聾啞癥、新生兒甲低癥、新生兒暫時性甲低癥、嬰幼兒甲低癥、激素性甲低、缺碘地區(qū)的早產(chǎn)、死產(chǎn)、流產(chǎn)、褥產(chǎn)期死亡、不孕癥、性發(fā)育落后[18]等。楊弘毅1996年報道，全球受碘缺乏病(IDD)威脅的人口有16億，由缺碘造成不同程度智力落后的人口約3億。錢明1998年報道，我國受碘缺乏威脅的人口多達7.23億(衛(wèi)生部統(tǒng)計)。

朱憲彝(1979年)認為，地甲病之所以如此重要，不僅是因為很多人的甲狀腺腫大，還必須考慮病區(qū)的所有其他居民也都處于缺碘的影響之下。環(huán)境缺碘所涉及的人口比地甲病患者要多得多。在地甲病流行區(qū)，甲狀腺腫患者是病人，沒有甲狀腺腫的居民同樣是缺碘的患者。馮潤金(1980年)報道，新疆拜城縣是重病區(qū)之一，有些公社因為地甲病和地克病嚴重流行不能服兵役，組織不起民兵，培養(yǎng)不出干部?？梢姳静Σ^(qū)的危害是全民性的，只是程度不同而已。

Correa等(1980年)報道，在厄瓜多爾幾個地克病流行區(qū)，克汀病的流行程度與智商密切相關?；疾÷蕿榱愕牡貐^(qū)，智商均值為100；患病率為0.5%的地區(qū)，智商均值為88.5；患病率為8.5%的地區(qū)，智商均值為70.5[19]。1983年在曼谷召開的第四屆亞洲營養(yǎng)年會上，曾建議用“缺碘性疾病”(IDD)來取代“甲狀腺腫”。

朱家雄(1986年)報道，幾十年來，許多學者都注意到在缺碘地區(qū)所謂“正常”的人群中，有相當數(shù)量的一部分人雖然不構(gòu)成地克病的診斷，但是智力發(fā)育水平輕度低下，并伴有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和體格發(fā)育相對較差。道奇、特羅布里奇、菲埃羅、普雷特爾等曾用不同的智力測驗方法，證實病區(qū)中學齡和學前兒童的智商水平普遍低于非病區(qū)的對照組兒童。我國20世紀70、80年代后，王棟等在山西、承德等地用中國比奈量表檢查了缺碘地區(qū)的“正常”學齡兒童，發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)兒童的智商水平普遍低于對照組。聶榮華等在湖南桃源縣用陸志偉等修訂的中國比奈智力測驗量表對5～7歲兒童作了智商測定，孫曉樓等在黑龍江省樺川縣等地采用日本的《田研、田中一比奈量表》對7～14歲學生進行了測驗，也都得到類似的結(jié)果[18]。

劉玄(1989年)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碘缺乏病病區(qū)和非病區(qū)5～10歲侗族兒童智力水平有顯著差異，病區(qū)智低兒童數(shù)是非病區(qū)的4.28倍，具有中等及以上智力兒童數(shù)則較非病區(qū)明顯偏少。董連明等(1996年)報道，對皖南山區(qū)地甲病重病區(qū)20～24歲成人(克汀病患者除外)進行智力測試，并以非病區(qū)作為對照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，語言、操作、全量表3種智商重病區(qū)均顯著低于非病區(qū)，其中語言智商比操作智商更低，提示缺碘對智力發(fā)育的損害在理解、概括和抽象思維方面比形象思維與實際操作(數(shù)字符號除外)方面更大[20]。

5 甲減是寒證、陽虛

5.1 寒證、陽虛的甲狀腺功能是減退的

如1981～1983年上海第一醫(yī)學院華山醫(yī)院發(fā)現(xiàn)34例慢支腎陽虛病人血清T3下降，T4無變化，稱為低T3綜合征[21]。邱保國、劉銳、石剛[22]、霍玉書等有同樣發(fā)現(xiàn)，但認為T4也降低，且腎陽虛與其他陽虛無區(qū)別。

5.2 甲減表現(xiàn)與寒證、陽虛證征基本一致

寒證：惡寒喜暖，口淡不渴，面色蒼白，肢冷踡臥，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊[23]。陽虛：畏寒肢冷，腹痛喜按，精神不振，大便稀薄，小便清長，少氣乏力，脈微或沉遲無力[23]。甲減：畏寒無力，表情淡漠，反應遲鈍，浮腫，體質(zhì)量增加，面色蒼白，少汗氣短，心動過緩，陽痿[24]。

5.3 甲減臨床一般辨證為寒證、陽虛

鄔月琴等所編的《內(nèi)科學》將甲狀腺功能減退癥辨證屬脾腎陽虛、心腎陽虛、陽氣衰竭3證[25]，橋本氏甲狀腺炎后期多出現(xiàn)甲減。孔德明等辨證30例這種患者發(fā)現(xiàn)，其全部有腎陽虛表現(xiàn)，包括脾腎陽虛和心腎陽虛等，治療以補腎助陽益氣為主，方藥選用右歸丸加減[26]。夏勇等將橋本氏甲狀腺炎后期出現(xiàn)甲減患者主要辨證為脾腎虧虛、命門火衰[27]。

6 結(jié)論

所以，癭病(地甲病)情志病因的原理是甲減(從中醫(yī)角度看是寒證、陽虛)基礎上的應激。

[1] 中醫(yī)研究院，廣州中醫(yī)學院.簡明中醫(yī)辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979:982.

[2] 汪悅.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2006:197- 203.

[3] 冷寅順.北宋兩詩豪和臨汝甲狀腺腫[J].河南中醫(yī)，1981(6):48.

[4] 張麗青.警惕出現(xiàn)新的“傻姜屯”“傻東營”[J].商品與質(zhì)量，1995(1)：19- 20.

[5] 歐陽安.碘油防治地方性甲狀腺腫[J].中國地方病防治雜志，1979(1)：35- 44.

[6] 天津醫(yī)學院整理.河北省承德地區(qū)地方甲狀腺腫、地方克汀病觀察研究資料摘要[J].中國地方病防治雜志，1973(4)：54- 60.

[7] 趙佶.圣濟總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982:2108.

[8] 顧子鳳.地方性甲狀腺腫[J].中級醫(yī)刊，1957(12)：12- 15.

[9] 袁正剛.四海舒郁丸治療氣頸(甲狀腺腫大)的體驗[J].四川中醫(yī)，1958(9):29.

[10] 李博文，閔自立.針刺療法對145例地方性甲狀腺腫病例分析報告[J].山西醫(yī)學雜志，1959(3):21- 23.

[11] 李茂如.綜述地方性甲狀腺腫[J].天津醫(yī)藥雜志，1965,7(1):64- 67.

[12] 戴自英.實用內(nèi)科學(下冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993:1939- 1941.

[13] 劉漢名.資溪縣地方性甲狀腺腫發(fā)病情況調(diào)查及其防治意見[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，1960(1)：30- 33.

[14] 韓世傑,楊魯?shù)?黃作能,等.地方性甲狀腺腫調(diào)查報告[J].山西醫(yī)學雜志,1958(4):10- 14.

[15] 何季丹，鄒恩付，段英凡.遼寧省錦縣地方性甲狀腺腫的調(diào)查報告[J].新醫(yī)學，1975,6(6)：300- 301.

[16] 晉中專區(qū)衛(wèi)生防治站.針刺及碘劑治療987例甲狀腺腫的療效觀察分析報告[J].山西醫(yī)學雜志，1961(1)：47- 53.

[17] 地方性甲狀腺腫和克汀病[M].馮潤金，譯.地方病譯叢，1981,2(1)：52- 57.

[18] 朱家雄，耿培炳.碘缺乏對兒童青少年智力和體格發(fā)育的影響以及缺碘地區(qū)學校教育的若干問題[J].華東師范大學學報：教育科學版，1986(3)：79- 86.

[19] 孫曉樓，謝繼良，鄒繼源，等.地方性甲狀腺腫和地方性克汀病流行區(qū)七至十四歲學生智力調(diào)查初報[J].地方病通訊，1984(4)：44- 49.

[20] 董連明，耿培炳.修訂韋氏成人智力量表(WAIS- RC)在碘缺乏地區(qū)的測試報告[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，1996,4(1)：89- 91.

[21] 沈自尹，姜興慧，查良倫，等.溫腎法防治老年慢性氣管炎原理探討——附522例療效分析[J].中醫(yī)雜志，1981(10)：22- 27.

[22] 石剛，袁慧萍，徐英，等.慢性支氣管炎腎陽虛、腎陰虛患者甲狀腺軸功能的對比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986,6(3)：160- 162.

[23] 北京中醫(yī)學院.中醫(yī)學基礎[M].上海：上?？茖W技術出版社，1978:100-105.

[24] 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(下卷)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995:2567- 2571.

[25] 鄔月琴，劉春榮，姚艷敏，等.內(nèi)科學[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2009:256- 260.

[26] 孔德明,刑玫,詹繼紅，等.中西醫(yī)結(jié)合治療橋本氏甲狀腺炎的療效觀察[J].中國醫(yī)藥學報,1998,13 (3)：35- 37.

[27] 夏勇，夏鳴喆，李藝，等.隔附子餅灸關元、命門為主對橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響[J].中國針灸，2012,32 (2)：123- 126.

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥“一帶一路”合作專項(ZZ10- 018- 02)-寒熱辨證現(xiàn)代解釋的的中韓共同研究

孔 林(1990-)，女，在讀碩士，醫(yī)學學士，從事中醫(yī)診法與證候研究。

R581.3

A

1006- 3250(2017)07- 0904- 03

2016- 12- 13

△通訊作者：陳小野，研究員，博士研究生導師，從事中醫(yī)學基礎理論的研究，Tel：13671340726，E- mail：chenxiaoye1@sina.com。