曹可書，陳功鳳

（1.湖北省鄖西縣人民醫(yī)院 婦科，湖北 鄖西 442600；2.湖北省鄖西縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄖西 442600）

腹腔鏡下快速清除盆腹腔內(nèi)大量出血的方法

曹可書1，陳功鳳2

（1.湖北省鄖西縣人民醫(yī)院 婦科，湖北 鄖西 442600；2.湖北省鄖西縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄖西 442600）

目的探討治療異位妊娠腹腔鏡手術(shù)過程中快速清除盆腹腔內(nèi)大量出血的方法，制定圍術(shù)期快速止血措施，降低感染率。方法回顧該醫(yī)院婦科2003年1月-2016年6月收治的腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠孕婦180例，其中休克型異位妊娠68例，總結(jié)得出快速清除腹腔內(nèi)大量出血的關(guān)鍵措施。結(jié)果 止血效果良好，腹腔內(nèi)出血量（1 880.7±960.5）ml，輸血量（850.0±432.0）ml，術(shù)中出血（50.0±10.5）ml，住院時間（4.0±2.2）d，皮下氣腫3 d消失，皮下瘀斑1周后逐漸消失，無遠期并發(fā)癥。結(jié)論總結(jié)出失血性休克行腹腔鏡術(shù)快速止血的4個關(guān)鍵手術(shù)步驟。

腹腔鏡手術(shù)；異位妊娠；失血性休克；快速止血

異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，該妊娠受精卵著床于患者子宮體腔外。近年來，異位妊娠發(fā)病 率一直呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。異位妊娠通常發(fā)生的部位包括輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸、 殘角子宮和闊韌帶等。其中，發(fā)生輸卵管的異位妊娠最為常見，占總的異位妊娠比例達到95%以上[2-3]。腹腔鏡手術(shù)借助于攝像系統(tǒng)及器械進行微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快等優(yōu)點。對于異位妊娠患者特別是血液動力學穩(wěn)定型的異位妊娠患者來說，腹腔鏡手術(shù)已成為當前最有價值的治療手段之一，其近、遠期效果均優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[4-5]。具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)對休克型輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療是安全的[6]，然而，異位妊娠一旦破裂，孕婦大量出血、失血過多容易造成休克，甚至危及患者生命，對于手術(shù)技巧熟練和手術(shù)經(jīng)驗豐富的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師來說，快速清除盆腔內(nèi)大量積血，暴露手術(shù)野，找到出血部位，快速止血是關(guān)鍵。筆者對鄖西縣人民醫(yī)院2003年1月-2016年6月婦產(chǎn)科收治的180例異位妊娠孕婦進行了腹腔鏡手術(shù)，積累了一些快速清除盆腹腔大量出血的方法經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月-2016年6月我院共收治異位妊娠孕婦180例，年齡21～47歲，其中休克型異位妊娠68例。異位妊娠診斷依據(jù)[7-8]：陰道超聲檢查宮內(nèi)未見妊娠囊，顯示附件區(qū)不均質(zhì)包塊；盆腔中大量積血，后穹窿穿刺抽出不凝血。失血性休克診斷依據(jù)[7，9]：①神志情況；②有無口渴感、煩躁不安等情緒；③有無出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快現(xiàn)象；④休克指數(shù)是否大于1.12；⑤實驗室檢查等；根據(jù)患者上述5項指標進行綜合判定。腹腔內(nèi)出血量由術(shù)中腹腔內(nèi)取出積血量進行計算。

1.2 治療方法

180例患者入院后全部盡快建立了有效的靜脈通道，行中心靜脈穿刺，補充血容量；快速配血、輸血以搶救休克，同時行氣管內(nèi)插管全麻下緊急手術(shù)。取3孔法探查：臍輪上緣10 mm套管置鏡，探查明確腹腔內(nèi)情況。麥氏點及反麥氏點分別置5及10 mm套管，取頭低臀高30°，腹腔內(nèi)壓力11～13 mmHg，10 mm大口徑吸引器吸出積血及血凝塊，顯露手術(shù)野找出出血部位，根據(jù)輸卵管的破壞程度及生育要求行開窗術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)，術(shù)后隨訪血人絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）至正常水平。出血完全控制后，改為頭高臀低位30°，將臍部的觀察孔變?yōu)椴僮骺祝?0 mm吸引器作沖洗，將主操作孔變?yōu)橛^察孔，自右向左，依次沖洗膈下、肝肋緣下、肝腎隱窩、右半結(jié)腸旁溝、脾窩、左半結(jié)腸旁溝及腸間隙內(nèi)積血，最后再次清理盆腔內(nèi)積液。術(shù)后預防性使用抗生素1～3 d，術(shù)后12 h拔除尿管。24 h恢復飲食，體溫正常后出院。保留輸卵管者術(shù)后第2天復查血HCG直到正常。

2 結(jié)果

治療情況較為理想：腹腔內(nèi)出血量為（1 880.7± 960.5）ml，輸血量為（850.0±432.0）ml，術(shù)中出血為（50.0±10.5）ml，住院時間為（4.0±2.2）d，皮下氣腫3 d消失，皮下瘀斑1周后逐漸消失，無遠期并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)對盆腹腔臟器干擾少，且術(shù)后患者恢復快、疼痛輕，住院時間短，目前腹腔鏡手術(shù)已成為婦科最有價值的治療性手術(shù)[6]。對于腹腔內(nèi)大量出血患者，如何快速清除盆腔內(nèi)大量積血，暴露手術(shù)野，找到出血部位，并且快速止血是手術(shù)關(guān)鍵。

針對這一問題，筆者有以下幾點體會：①先頭低腳高30°，因體位原因，盆腔部分血液流向上腹部，減少盆腔積血量，縮短止血時間；頭低腳高又保證了重要臟器的血液供應；②采用10 mm管徑吸引器，沖洗吸引，可迅速清除盆腔內(nèi)大量積血，又避免吸引器填塞；③對于已機化的血凝塊，極易堵塞吸引器、延長手術(shù)時間，可裝入標本袋內(nèi)完整取出；④血止后即改變體位（頭高腳低30°）。觀察孔與主操作孔互換后吸引器遠端可達到橫膈部位，利于最大限度吸凈腹腔內(nèi)積血，邊吸邊用生理鹽水沖洗以利于血液流入盆腔，并盡量吸盡腹腔內(nèi)殘留的血性液體，減少術(shù)后腸粘連、感染及發(fā)熱的發(fā)生率。

[1] 高維萍, 張淑香. 腹腔鏡手術(shù)治療特殊部位異位妊娠臨床分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(1): 105-106.

[1] GAO W P , ZHANG S X. Clinical analysis of laparoscopic surgery in the treatment of special site ectopic pregnancy[J]. China Journal of Endoscopy, 2011: 17(1): 105-106. Chinese

[2] 徐志紅. 腹腔鏡治療異位妊娠76例臨床分析[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27(11): 1648-1650.

[2] XU Z H. Clinical analysis of laparoscopic in the diagnosis of ectopic pregnancy with76 cases[J]. Maternal and Child Health Care of China, 2012, 27(11): 1648-1650. Chinese

[3] 洪翠華, 柯曉娟, 周云香. 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血性休克孕婦臨床研究及感染預防[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(7): 1645-1646.

[3] HONG C H, KE X J, ZHOU Y X. Clinical study and infection prevention for laparoscopic surgery in treatment of hemorrhagic shock in ectopic pregnant wowen[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2015, 25(7): 1645-1646. Chinese

[4] 沈樹娜, 王輝, 王俊飛. 腹腔鏡保守性手術(shù)與藥物治療輸卵管妊娠比較研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(9): 971-973.

[4] SHEN S N, WANG H, WANG J F. Comparative study of laparoscopic oviduct-sparing operation and drug therapy for tubal pregnancy[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(9): 971-973. Chinese

[5] 張偉峰, 汪期明. 異位妊娠單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(3): 309-311.

[5] ZHANG W F, WANG Q M. Comparison of transumbilical single site laparoscopy and conventional laparoscopy in the surgical treatment of ectopic pregnancy[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(3): 309-311. Chinese

[6] 吳曉蘭, 鄭高明. 改良腹腔鏡異位妊娠術(shù)在保留生育功能治療中的應用價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(9): 959-961.

[6] WU X L, ZHENG G M. Application value of modifi ed laparoscopic surgery for ectopic pregnancy in fertility-preserving treatment[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(9): 959-961. Chinese

[7] 王煒振. 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥, 2011, 51(10): 88-89.

[7] WANG W Z. Observation to laparoscopic surgery compared with traditional operation in treatment of ectopic pregnancy[J]. Shandong Medical Journal, 2011, 51(10): 88-89. Chinese

[8] 王娟. 腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 55(20): 65-66.

[8] WANG J. Effect observation with laparoscopic treatment of tubal ectopic pregnancy[J]. Shandong Medical Journal, 2015, 55(20): 65-66. Chinese

[9] STEFANIDIS D, RICHARDSON W S, CHANG L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review[J]. Surg Endosc, 2009, 23(1): 16-23.

（吳靜 編輯）

R714.22

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.023

1007-1989（2017）01-0107-02

2016-08-10

陳功鳳，E-mail：1216432555@qq.com；Tel：07196237537