顧冬梅，蔣 恬，江漢榮，朱婉華

(1. 南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009； 2. 海門市中醫(yī)院，江蘇 海門 226100)

【臨證驗(yàn)案】

益腎蠲痹法治療痛風(fēng)漏診脊柱關(guān)節(jié)病案例分析?

顧冬梅1，蔣 恬1，江漢榮2，朱婉華1

(1. 南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009； 2. 海門市中醫(yī)院，江蘇 海門 226100)

脊柱關(guān)節(jié)病是一組有一些共同特定臨床特點(diǎn)并與HLA-B27等位基因相關(guān)的疾病，是目前臨床發(fā)病率高、致殘率高的一大類風(fēng)濕疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，尤其是以外周關(guān)節(jié)炎起病的不典型患者臨床常易誤診、漏診。故報(bào)道1例因痛風(fēng)病史而漏診未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的病例，經(jīng)益腎蠲痹法聯(lián)合泄?jié)峄龇ㄖ委熀蟛∏榈玫接行Э刂?。結(jié)合臨床資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討本案漏診原因，并總結(jié)朱婉華教授對(duì)脊柱關(guān)節(jié)病的認(rèn)識(shí)、早期診斷的線索及臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

益腎蠲痹法；痛風(fēng)；脊柱關(guān)節(jié)病；漏診；朱婉華

脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthritis,SpA)是一組慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，與HLA-B27等位基因相關(guān)，其典型表現(xiàn)為炎性腰背痛伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎，因其起病隱襲、臨床表現(xiàn)多樣化，往往容易誤診、漏診。筆者跟師朱婉華教授門診抄方學(xué)習(xí),遇因痛風(fēng)病史而漏診未分化脊柱關(guān)節(jié)病1例，現(xiàn)將診療經(jīng)過(guò)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者時(shí)某，男，60歲，江蘇連云港人。因反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛10余年，于2016年2月24日來(lái)我院就診。患者有痛風(fēng)病史10年，反復(fù)雙足足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，未正規(guī)治療，發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所給予靜脈輸液。自2014年底始，雙踝關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作頻繁，多處就診療效欠佳。2015年9月至南京某三甲中醫(yī)院就診，給予“塞來(lái)昔布膠囊、非布司他片”口服，血尿酸降至正常范圍(190 μmol/L左右)，關(guān)節(jié)疼痛程度雖有所減輕但仍持續(xù)腫痛，主要累及雙髖、膝、踝及雙手多指關(guān)節(jié)。2016年2月20日，因雙膝關(guān)節(jié)腫痛影響步行，服藥無(wú)法控制，至響水縣人民醫(yī)院就診，查RF24.7IU/L(參考值0～12)，尿酸165.0 μmol/L，ESR 85 mm/h，X線片示“腰椎退變，雙膝關(guān)節(jié)退變”，B超示“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上滑囊內(nèi)積液”，抽取關(guān)節(jié)腔積液，并給予青霉素靜脈滴注治療1周未效，晨僵約30 min，活動(dòng)后減輕，畏寒明顯，得溫覺(jué)舒。既往體健，否認(rèn)銀屑病、炎癥性腸病病史。

患者輪椅推入診室，體檢示右手第二掌指關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛(+)，握拳欠靈活，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹(++)，壓痛(++)，局部捫之灼熱感，膚色未變，浮髕試驗(yàn)(+)，腰椎棘突壓痛(±)，轉(zhuǎn)側(cè)尚利，雙直腿抬高試驗(yàn)(±)，雙“4”字征因膝關(guān)節(jié)腫痛未能配合。檢查骶髂關(guān)節(jié)CT、血沉、CRP、HLA-B27，CT示“骶髂關(guān)節(jié)退變，髂骨骨質(zhì)密度減低，雙側(cè)股骨頭密度欠均勻，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)積液，L5椎管崩裂”。血沉102 mm/h，CRP 147.5 mg/L，HLA-B27示38.4 U/L(參考值0～35)，初步考慮“未分化脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，收住入院。

治宜補(bǔ)腎壯督、溫陽(yáng)通絡(luò)、泄?jié)峄?。處方：蠲痹?院內(nèi)協(xié)定方)加青風(fēng)藤30 g，穿山龍50 g，骨碎補(bǔ)30 g，補(bǔ)骨脂30 g，拳參30 g，忍冬藤30 g，生黃芪30 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，川桂枝10 g，制川烏10 g，水牛角30 g，生白芍30 g，制南星30 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，鳳凰衣7 g，莪術(shù)7 g；濃縮益腎蠲痹丸(院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04000448)每次1包，每日3次；金龍膠囊每次4粒，每日3次；新癀片每次3粒，每日3次口服，輔以針灸、中藥熏蒸、康復(fù)功能鍛煉，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除其他風(fēng)濕病。入院第2天檢查IgG 20.0 g/L，RF、CCP、CIC、ENA系列正常。治療過(guò)程中關(guān)節(jié)腫痛癥狀時(shí)輕時(shí)重，并出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等反應(yīng)；治療第7天開(kāi)始關(guān)節(jié)腫脹、疼痛逐步減輕；住院第25天復(fù)查血沉 75 mm/h，CRP 35.2 mg/L，關(guān)節(jié)腫脹緩解，疼痛較入院時(shí)明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)而予以出院，門診隨訪治療。2016年5月26日，治療3個(gè)月后復(fù)查血沉10 mm/H，CRP 3.2 mg/L，無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹、無(wú)晨僵，雙膝關(guān)節(jié)時(shí)有酸痛感，病情平穩(wěn)，繼續(xù)堅(jiān)持服藥治療。

2 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體性關(guān)節(jié)病，其典型表現(xiàn)為夜間發(fā)作的劇烈關(guān)節(jié)腫脹腫痛，局部皮膚紅熱，具有自限性，多見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為跗骨關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，較少累及髖膝關(guān)節(jié)。本案患者雖然有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史10年，但自2014年底開(kāi)始關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作頻繁，累及髖、膝、踝和手指關(guān)節(jié)，疼痛持續(xù)不能緩解，經(jīng)南京某三甲中醫(yī)院以“塞來(lái)昔布、非布司他”抗炎止痛、降尿酸治療，血尿酸降至190 μmol/L左右，共治療5個(gè)多月，膝踝關(guān)節(jié)腫痛亦未得到控制，應(yīng)當(dāng)引起重視。考慮診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是否正確，是否有合并其他疾病的可能？

我的老師朱婉華接診該患者后，根據(jù)其近1年多來(lái)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作部位、性質(zhì)的改變，雙膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹，伴關(guān)節(jié)腔積液，考慮其存在脊柱關(guān)節(jié)病可能，進(jìn)一步檢查HLA-B27和骶髂關(guān)節(jié)CT，結(jié)果示HLA-B27陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)CT有異常征象，雖然無(wú)明確的骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但有研究表明髖關(guān)節(jié)積液是強(qiáng)直性脊柱炎早期病變[1]，且HLA-B27檢測(cè)對(duì)診斷脊柱關(guān)節(jié)病尤其是AS有重要作用，HLA-B27陽(yáng)性是預(yù)測(cè)脊柱關(guān)節(jié)病部分不典型臨床表現(xiàn)患者是否會(huì)發(fā)展為AS的一個(gè)很好的指標(biāo)[2]。結(jié)合患者有以下肢為主的炎性外周關(guān)節(jié)滑膜炎，否認(rèn)有銀屑病、炎癥性腸病，有手指關(guān)節(jié)炎，綜合考慮診斷為“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”。

朱婉華認(rèn)為，本病病變部位以脊柱、腰骶為主，屬于中醫(yī)“腎痹”“督痹”范疇。腎主藏精，精生髓，髓居于骨中，骨骼得髓的充養(yǎng)而堅(jiān)固有力。腎虛則腎精虛少，骨髓化源不足，不能充養(yǎng)骨骼，同時(shí)腎虛陽(yáng)氣衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，因此在治療上以益腎蠲痹為大法，輔以泄?jié)峄?。方中蠲痹湯為院?nèi)協(xié)定方，由烏梢蛇、炙蜂房、雞血藤等9味藥組成，搜風(fēng)鉆剔，開(kāi)痹通絡(luò)；青風(fēng)藤、穿山龍二藥相伍，蠲痹通絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫；拳參配伍忍冬藤清熱通絡(luò)、消腫解毒，能降低ESR、CRP等炎性反應(yīng)物，朱婉華常將這4味藥作為所有風(fēng)濕免疫病的基礎(chǔ)用藥；骨碎補(bǔ)配補(bǔ)骨脂，補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛風(fēng)濕、除痹痛；生黃芪、澤蘭、澤瀉祛濕消腫；川桂枝、制川烏配伍水牛角、生白芍寒溫并用，清熱開(kāi)痹；制南星透骨走絡(luò)、滌痰化瘀，為止骨痛要藥；萆薢配伍土茯苓是朱婉華治療痛風(fēng)的必用對(duì)藥，二藥相伍泄化濁毒，可快速消除癥狀，降低血尿酸；鳳凰衣、莪術(shù)化瘀生新護(hù)胃，全方共奏補(bǔ)腎壯督、溫陽(yáng)通絡(luò)、泄?jié)峄鲋?。配伍中成藥制劑濃縮益腎蠲痹丸和金龍膠囊，為益腎蠲痹法C方案，調(diào)節(jié)免疫，補(bǔ)腎培元，對(duì)多種難治性風(fēng)濕免疫病均有較好的治療效果[3]。新癀片主要成分為腫節(jié)風(fēng)、三七、人工牛黃，能迅速消退關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng)，輔以中藥熏蒸、針灸及康復(fù)功能鍛煉，經(jīng)治療25 d癥狀逐漸緩解，病情好轉(zhuǎn)。

脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病率越來(lái)越高，尤其是強(qiáng)直性脊柱炎，很大一部分患者常不典型起病，從患者出現(xiàn)癥狀到符合放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)通常需要6～7年時(shí)間左右[4]，從而錯(cuò)過(guò)了早期干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)。臨床需仔細(xì)甄別，若能早期診斷、早期藥物干預(yù)，配合功能鍛煉和物理治療，完全可以達(dá)到治愈或控制其發(fā)展的目的。朱婉華在臨床遇到青壯年男性，受涼后出現(xiàn)癥狀以頸、脊背為主，或不明原因的胸背及胸骨柄周圍疼痛；周身不適，夜間明顯，休息不減輕，活動(dòng)后有好轉(zhuǎn)者；跟腱附著點(diǎn)痛，膝關(guān)節(jié)腫痛，不明原因的單髖或雙髖痛，頸背部疼痛；下腰部不適等等，都會(huì)做一下骨盆體格檢查如“4”字試驗(yàn)，并檢查骶髂關(guān)節(jié)CT往往會(huì)有意想不到的發(fā)現(xiàn)。

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第二批江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承【蘇中醫(yī)科教(2014)2號(hào)】

顧冬梅(1981-)，女，江蘇南通人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床與研究。

2017-02-19