張晶 周淼

作者單位：110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院

綜述

淺談小兒腹瀉病的治療進展

張晶 周淼

作者單位：110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院

小兒腹瀉病是兒科常見病、多發(fā)病，國內外對該病治療取得了諸多新的進展。文章詳細介紹了通過飲食療法、病原治療、補鋅療法、腸黏膜保護劑治療、微生態(tài)制劑療法、酵母菌治療、疫苗應用、經(jīng)皮給藥治療和中醫(yī)治療等方法如何診治小兒腹瀉病，以期對相關醫(yī)務工作者有所幫助。

腹瀉??；小兒；治療方案

小兒腹瀉病是一種以排便次數(shù)增多，排便形狀改變?yōu)橹饕Y狀的多病原、多原因引起的疾病，發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛和血便時有出現(xiàn)，嚴重時會導致水、電解質及酸堿平衡紊亂，影響患兒健康[1]。小兒腹瀉病是導致全球＜5歲兒童死亡的第二大原因，是兒科多發(fā)病、常見病[2]。這主要是因為在該年齡段兒童消化系統(tǒng)的功能發(fā)育不完善，體內消化酶量少，活性較低，且分泌胃酸少，同時機體又有強大的代謝功能，最終削弱了小兒機體防御功能。近年來，小兒腹瀉病的診治受到臨床上廣泛重視，國內外對該病的治療也取得了許多新的進展。現(xiàn)總結如下。

1 飲食療法

1.1 母乳喂養(yǎng)母乳中含有的抗體和消化酶是嬰幼兒生長發(fā)育不可或缺的，其中含有的各種營養(yǎng)成分容易被嬰幼兒所消化和吸收，可降低腹瀉發(fā)病率，明顯優(yōu)于牛奶，且服用方便、營養(yǎng)豐富，所以母乳喂養(yǎng)要繼續(xù)提倡，可以采取增加每次喂母乳間隔周期和減少每次喂母乳時間來加速腹瀉痊愈。

1.2 人工喂養(yǎng)＜6個月的患兒可給予配方奶粉，逐漸加量，由稀到稠；≥6個月的患兒可繼續(xù)給予稀飯、面條、粥、雞蛋糕、果汁、肉泥等，還可以添加少量酸奶便于消化。但是楊鴻斌[3]認為，應該科學搭配飲食，限制高糖、高脂、高蛋白飲食，這樣才能減少腹瀉次數(shù)，加快疾病的好轉。

1.3 去乳糖飲食病毒性腹瀉常因嬰幼兒腸黏膜未修復導致乳糖酶缺乏，這類患兒對人乳、牛乳均不耐受，應給予去乳糖飲食，如去乳糖牛奶粉，經(jīng)濟困難的家庭也可采用豆?jié){喂養(yǎng)，時間為半個月左右，腹瀉好轉后再按常規(guī)喂養(yǎng)方式[4]。

1.4 鼻飼補液龐煒東[5]認為，對于伴有輕、中度脫水和嘔吐癥狀的急性腹瀉患兒來說，鼻飼補液法更加適用。與傳統(tǒng)靜脈補液相比，鼻飼補液法操作簡單、安全、有效，對患兒體表無明顯傷害，可以直接給患兒補充營養(yǎng)液，快速減輕嘔吐、發(fā)熱、腹瀉癥狀，縮短病程和患兒的住院時間。

1.5 靜脈營養(yǎng)少數(shù)重癥患兒，口服喂養(yǎng)不能耐受或無法下鼻飼可考慮靜脈營養(yǎng)。給予10%脂肪乳2～3 g/(kg·d)、復方結晶氨基酸2～2.5 g/(kg·d)、葡萄糖12～15 g/(kg·d)及電解質、多種維生素適量，液體120～150 mL/(kg·d)，熱量209～376 J/(kg·d)[50～90 cal/(kg·d)]。24 h內均勻輸入總的補液量，好轉后改用口服。

2 病原治療

2.1 抗藥菌90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，且大多數(shù)細菌性腹瀉病程有自限性[6]。不應濫用抗生素，這不但達不到治療效果，而且可能破壞機體內正常菌群，導致患兒機體抵抗力下降。但是，對于重癥非侵襲性細菌感染性腹瀉患兒，可選擇第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類治療，尤其適用于多重耐藥志賀菌和鼠傷寒沙門菌所致腹瀉病患兒，需注射給藥。治療空腸彎曲菌腸炎的首選藥是紅霉素，真菌性腸炎可選用氟康唑、克霉唑、制霉菌素，偽膜性腸炎常用萬古霉素，應根據(jù)病原學檢查結果和臨床經(jīng)驗合理用藥。美國最新研究報道，利福昔明是一種新的抗腸道感染藥，通過抑制細菌RNA合成，降低和抑制腸道中細菌的毒力治療腹瀉[7]。

2.2 抗病毒藥物＞70%的小兒腹瀉由病毒感染引起。利巴韋林可以通過阻止病毒復制治療單純病毒感染的患兒。Kumar等[8]研究表明，與靜脈滴注病毒素相比，肌內注射α-干擾素治療小兒腹瀉病療效顯著。李翠萍等[9]的研究表明，與病毒唑靜脈點滴相比，更昔洛韋治療病毒性腹瀉更有效。上述三種是臨床上常用抗病毒藥物，但其療效有限，病毒感染病程有自限性，經(jīng)預防脫水、合理補液患兒多可自愈[10]。雙嘧達莫有廣譜抗病毒活性，能完全抑制病毒的特異性增殖過程，增加腸道抗病毒能力，同時對腸道微循環(huán)有改善作用，利于腸黏膜修復，恢復腸道功能，縮短病程[11]。

3 補鋅療法

患兒腹瀉時，體液大量丟失，容易導致鋅缺乏。鋅的作用：能早期清除腸道細菌，減少胃腸激素分泌，促進腸黏膜修復，提高局部腸道免疫，鋅對小腸功能調節(jié)有著舉足輕重的作用。有研究表明，補充鋅制劑可能會導致兒童血鋅水平升高，但兒童腹瀉的發(fā)生率大大降低，且不良反應少[12]。對＜6個月急性腹瀉患兒，補鋅10 mg/d，≥6個月患兒，補鋅20 mg/d，服用半個月左右，腹瀉癥狀會明顯減輕，腹瀉病程縮短[13]。這不僅起到治療作用，還可以在痊愈后的2～3個月有效預防小兒腹瀉病。對于嚴重脫水伴嘔吐的患兒，糾正脫水、嘔吐停止后應立即予補鋅治療。

4 腸黏膜保護劑

臨床上常用的一種消化道保護劑為蒙脫石散，又叫思密達。其藥理作用：①吸附病原體及毒素并排出體外；②建立腸道微生態(tài)屏障；③促進腸細胞的吸收功能，降低其分泌；④提高腸黏膜的質和量，加強腸道的黏膜屏障；⑤扶植厭氧菌，阻止致病菌黏附；⑥不影響其他藥物的利用；⑦激活凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ，起到消化道局部止血作用；⑧只作用于腸道，副作用??；對急慢性腹瀉、遷延性腹瀉治療效果較好。對于＜1歲的患兒，1/3袋/次，3次/d；1～2歲的患兒，1/2袋/次，3次/d；2～3歲的患兒，1/2袋/次，4次/d；＞3歲的患兒，1袋/次，3次/d。

5 微生態(tài)制劑

微生態(tài)調節(jié)制劑主要為益生菌，如嗜酸乳桿菌、雙歧三聯(lián)活菌和枯草桿菌腸球菌等。研究表明，急性感染性腹瀉時，益生菌使腹瀉時程縮短16.8～30.5 h。常用藥物如貝飛達、媽咪愛、思連康，其功能包括調節(jié)、補充腸道菌群，促進抗感染免疫反應，影響炎性反應過程和氧化應激，增加胃腸管上皮細胞屏障功能等。益生菌對急性腹瀉病治療效果良好，能夠縮短患兒的病程，同時使腹瀉的嚴重程度得以緩解[14]。

6 酵母菌

發(fā)達國家廣泛應用酵母菌進行腹瀉治療，對感染性原因造成的腹瀉起到預防作用；對于部分克羅恩病患者，使用酵母菌有效；就免疫功能異常的患者而言，感染性腹瀉的發(fā)生率因為酵母菌的使用而降低；酵母菌還能使腸易激綜合征患者的癥狀得以緩解[15]。但研究發(fā)現(xiàn)，酵母菌組治療抗生素所致的腹瀉，與安慰劑組相比結果差異無統(tǒng)計學意義[16-17]。

7 疫苗研究及應用

7.1 輪狀病毒疫苗 輪狀病毒是導致全球年齡＜5歲兒童發(fā)生脫水性腹瀉的主要原因。國內外大量研究表明，口服輪狀病毒疫苗可有效減輕腹瀉、腹痛等癥狀，縮短平均患病時間，具有良好的免疫效果和安全性，兒童輪狀病毒腹瀉的發(fā)生率也不斷下降，且尚未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應和后遺癥[18-19]。

7.2 細菌性腹瀉病疫苗細菌性腹瀉是造成發(fā)展中國家兒童死亡的主要病因，其病原體主要包括志賀菌、霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌及空腸彎曲菌。安全、有效的疫苗是控制細菌性腹瀉的關鍵措施。細菌性腹瀉病疫苗包括痢疾疫苗(減毒活疫苗)、霍亂疫苗(滅活疫苗和減毒活疫苗)和傷寒疫苗(滅活疫苗、亞單位疫苗和減毒活疫苗)。減毒活疫苗是目前痢疾桿苗疫苗研究的主要方向，除我國已有兩種疫苗獲得上市許可外，還有其他幾種進入了臨床試驗階段。

8 經(jīng)皮給藥治療

經(jīng)皮給藥主要是指藥物有效成分通過皮膚吸收進入皮下組織和血液，直接治療淺表疾病或經(jīng)血液運送到全身，達到治療疾病的目的，是世界衛(wèi)生組織提出的最新給藥途徑。經(jīng)皮給藥作用特點：①透藥速度快，作用持久；②可實現(xiàn)定向、定量、定位給藥；③藥物穩(wěn)定持久；④避免了肝臟的首過效應，提高了生物利用度；⑤適應范圍大；⑥不必頻繁給藥；⑦無創(chuàng)傷，比口服用藥及注射用藥的更加安全；⑧患者依從性高。目前，兒科經(jīng)皮給藥的方法主要有散劑、油劑、貼劑等。王隆閣[20]使用經(jīng)皮給藥治療儀聯(lián)合炎琥寧靜滴治療小兒秋季腹瀉，取得的效果非凡，且能縮短患兒病程，很少發(fā)生不良反應。

9 中醫(yī)療法

9.1 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)對小兒腹瀉的治療更多從病因考慮，通過采用不同的中藥組方、經(jīng)驗方進行治療，藥物副作用小。宋克玉等[21]通過觀察發(fā)現(xiàn)，大劑量的黨參對乳酸桿菌、雙歧桿菌有促進作用，對致病菌如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等抑制作用明顯。倪志軍[22]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，與對照組應用思密達相比，王氏保赤丸(由大黃、黃連、制南星、川貝母、巴豆霜等藥味組成)治療小兒秋季腹瀉有效率更高。

9.2 中西醫(yī)結合治療臨床上采用西藥聯(lián)合中藥治療小兒輪狀病毒腸炎，往往能起到相加的作用，患兒的臨床癥狀與體征可以明顯改善。吳曉霞[23]使用常規(guī)西藥的基礎上，加用方藥(茯苓、車前子、扁豆衣、白術、豬芩、澤瀉、葛根、黃芩、黃連)治療小兒輪狀病毒性腸炎，結果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療大大縮短了腹瀉時間，且提高了大便轉陰率。

9.3 中醫(yī)推拿治療中醫(yī)學認為，對于小兒腹瀉患者，調理脾胃功能首當其沖。小兒推拿療法目的就在于調理腹瀉患兒脾胃功能，是中醫(yī)兒科常用的外治方法，在臨床治療小兒腹瀉取得了明顯療效。劉麗等[24]運用推拿手法治療非感染性腹瀉患兒，研究表明治療總有效率高達93.6%。以上表明，中醫(yī)推拿方法治療小兒腹瀉方便、易行，療效顯著，且無明顯不良反應。

對于小兒腹瀉病的治療應強調合理飲食、合理用藥、合理治療，重度腹瀉患兒建議盡早去醫(yī)院進行補液，糾正水電解質失衡。腹瀉類型不同治療方法也應給予相應的調整，最終達到縮短病程、減少并發(fā)癥、提高小兒腹瀉的療效及改善預后質量的目的，使患兒早日康復。

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1672-7185(2017)10-0049-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.018

2017-06-02)