孫 毅，尹 強(qiáng)，尹東輝

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100029； 3. 北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

【臨床基礎(chǔ)】

尿毒癥血液透析并發(fā)癥中醫(yī)治療辨析

孫 毅1，尹 強(qiáng)2，尹東輝3△

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100029； 3. 北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

尿毒癥是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，血液透析作為一種臨床常用治療方法，雖能有效地延長(zhǎng)患者壽命，但是對(duì)于尿毒癥期并發(fā)癥不能顯著緩解，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)透析患者采取適宜的中醫(yī)療法治療不同的并發(fā)癥，可操作性強(qiáng)、副作用小，能有效減輕患者癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)大量臨床實(shí)踐，針對(duì)血液透析階段尿毒癥患者常見并發(fā)癥，結(jié)合中西醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)辨證及中醫(yī)療法進(jìn)行了中醫(yī)治療尿毒癥期并發(fā)癥的分析和探討。

尿毒癥；血液透析；并發(fā)癥；中醫(yī)治療

尿毒癥即慢性腎功能衰竭的終末階段，是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病,由于腎臟排泄及代謝功能下降、尿毒癥毒素毒性作用及腎臟內(nèi)分泌功能障礙等因素，會(huì)造成代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂和水鈉潴留，還會(huì)影響其他臟器甚至危及生命。透析技術(shù)的出現(xiàn)使廣大尿毒癥患者受益，目前除少數(shù)通過腎移植及腹膜透析治療外, 大部分患者都可用維持性血液透析的方法來延長(zhǎng)壽命，它通過對(duì)流或彌散原理進(jìn)行溶質(zhì)交換，清除血液內(nèi)代謝廢物，同時(shí)維持電解質(zhì)及酸堿平衡。但透析并不能解決全部問題，尿毒癥患者常伴有多種并發(fā)癥，如腎性貧血、皮膚瘙癢癥、便秘、不寧腿綜合征、高血壓等，初期大多數(shù)患者癥狀尚不明顯，進(jìn)入透析階段后會(huì)出現(xiàn)即便血透也無法顯著改善的情況，這就成為困擾多數(shù)患者并影響其生活質(zhì)量的主要問題，且目前臨床缺乏有效的治療方法，值得臨床上格物致知。

1 尿毒癥病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)自古便對(duì)尿毒癥有著深刻的認(rèn)識(shí)，雖無此病名但虛勞、關(guān)格等都在此范疇。《諸病源候論·卷十四大便病諸候》有言：“關(guān)格者，大小便不通也，大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通，謂之外格，二便俱不通，謂之關(guān)格也。由陰陽氣不和，榮衛(wèi)不通故也”，提示關(guān)格是由于人體陰陽不調(diào)、三焦氣機(jī)不暢而致的二便不通之象。另在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所述虛勞諸癥：“渴及亡血，卒喘悸”“短氣里急，小便不利，面色白……兼衄，少腹?jié)M”“陰寒精自出，酸削不能行”“悸，衄，腹中痛……四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，與尿毒癥主癥和并發(fā)癥基本一致。因而虛勞病機(jī)久病勞倦，耗損精氣對(duì)尿毒癥辨證治療亦有重要指導(dǎo)意義。故通常情況下，治宜通腑行氣、補(bǔ)脾益腎使其陰陽調(diào)和，選用補(bǔ)脾益腎、活血泄?jié)岬闹兴巸?nèi)服為主，常用溫膽湯、大黃附子湯等加減，運(yùn)用理氣通腑、溫陽散寒之法扶正祛邪。

2 尿毒癥并發(fā)癥

與早期腎衰病人相比，透析患者有其特殊性，隨著進(jìn)入透析階段，患者尿量減少甚至無尿，這時(shí)再服用中藥湯劑就有引起水腫和高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，這也需要筆者在堅(jiān)持運(yùn)用中醫(yī)療法的同時(shí)靈活調(diào)整治療方式，因時(shí)制宜，因癥制宜。因此，針對(duì)在血透中心工作中發(fā)現(xiàn)的常見尿毒癥并發(fā)癥，通過中醫(yī)辨證并選擇適宜的中醫(yī)治療方式，臨床收到了一定效果, 現(xiàn)將治療心得概括總結(jié)如下。

2.1 腎性貧血

2.1.1 腎性貧血的病因病機(jī) 尿毒癥病人多數(shù)伴有腎性貧血，中醫(yī)認(rèn)為病因多與脾腎虧虛有關(guān)。腎為先天之本，主骨生髓藏精，且精血同源；脾胃為后天之本，運(yùn)化飲食為水谷精微，是人體氣血生化之源。尿毒癥患者多有先天不足、后天失養(yǎng)，加之久病可因?qū)嵵绿?、損傷脾腎，故而可出現(xiàn)貧血。

2.1.2 腎性貧血的中醫(yī)辨治 結(jié)合西醫(yī)病因、中醫(yī)四診合參，臨床辨證多屬于脾腎兩虛和氣血虧虛型，西醫(yī)治療通常采用促紅素和鐵劑治療，而對(duì)于效果不佳的慢性病人，常合用中醫(yī)食療及艾灸方法改善癥狀。由于尿毒癥期患者多消化系統(tǒng)紊亂、營(yíng)衛(wèi)不通，故每日以藥粥溫服以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健脾益腎。藥粥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，選用五谷為主料，搭配多種藥食同源的中藥熬制而成，特別適用于慢性虛弱性疾病的調(diào)理，且較易被患者接受。辨證選材從健脾益腎入手，多選用蓮子、山藥、白扁豆、薏苡仁、黨參、大棗等入脾腎經(jīng)的藥物。臨床藥理研究證明，黨參有使血紅蛋白增加的效果[1]，山藥灌胃預(yù)處理有預(yù)防大鼠腎臟缺血后再灌注損傷的作用和促進(jìn)受損腎臟再生修復(fù)的作用[2]。此二藥尤為重要，搭配其他中藥長(zhǎng)期煮粥服用，可有效改善貧血癥狀。

2.1.3 腎性貧血的中醫(yī)外治 中醫(yī)治療貧血以補(bǔ)益脾腎為法，常取懸鐘、膈俞、腎俞、氣海、足三里等穴位。氣海為補(bǔ)氣要穴，懸鐘和膈俞分別為八脈交會(huì)穴的“髓會(huì)”和“血會(huì)”，腎俞和足三里分別為補(bǔ)腎和補(bǔ)脾要穴，以上穴位每天溫和灸2次，每次30 min左右，長(zhǎng)期堅(jiān)持可促進(jìn)紅細(xì)胞生成,減少出血，從而改善貧血，增強(qiáng)患者體質(zhì)。

2.2 便秘

2.2.1 尿毒癥期便秘的病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為便秘病位在大腸，與多個(gè)臟腑關(guān)系密切。尿毒癥患者便秘多屬虛實(shí)夾雜、脾腎虧虛為本，腎主二便，脾主運(yùn)化，脾腎虧虛則運(yùn)化傳導(dǎo)無力；大腸燥熱為標(biāo)，尿毒癥后期濁毒彌漫三焦，氣機(jī)升降失司，大腸傳導(dǎo)功能失常，日久耗傷津液，進(jìn)一步加重便秘。

2.2.2 尿毒癥期便秘的中醫(yī)辨治 尿毒癥期便秘證多屬脾腎虧虛，瘀濁內(nèi)停。中醫(yī)理論認(rèn)為“六腑以通為用”， 古代就有用灌腸治療頑固便秘的案例，臨床對(duì)此類患者可采用中藥保留灌腸的方法進(jìn)行治療，以行氣導(dǎo)滯、通腑泄?jié)帷Ｖ兴幑嗄c在改善便秘癥狀的同時(shí)配合高通量血液透析，能夠有效調(diào)節(jié)血清TNF-α、脂聯(lián)素水平，改善尿毒癥患者癥狀[4]。灌腸藥用生大黃30 g，煅牡蠣30 g，生地榆15 g，生槐花15 g，蒲公英30 g，上藥煎湯后根據(jù)病人耐受情況保留灌腸30～60 min，每周1～2次?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)，此法有類似結(jié)腸透析的作用，也是清除體內(nèi)毒素、維持電解質(zhì)平衡的一個(gè)重要途徑，是口服通便藥物的有效補(bǔ)充，對(duì)于不能口服或者口服通便藥效不理想的病人尤為適宜。方中大黃通腑瀉濁；地榆、槐花清利大腸濕熱；煅牡蠣有收斂軟堅(jiān)之功效，內(nèi)含豐富的碳酸鈣；蒲公英清熱涼血解毒散結(jié)。經(jīng)臨床觀察，諸藥合用灌腸可增加腸道滲透液濃度，增加腸蠕動(dòng),防止腸道內(nèi)毒素吸收，促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)排出，同時(shí)抑制蛋白分解,減輕健存腎單位的負(fù)荷,從而有效地控制血肌酐、尿素氮等毒素的升高。

2.3 皮膚瘙癢癥

2.3.1 尿毒癥期皮膚瘙癢癥的病因病機(jī) 皮膚瘙癢是尿毒癥患者最難以忍受的并發(fā)癥，而大部分患者都會(huì)有此癥狀，雖不致命但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者都有皮膚干燥、肌膚甲錯(cuò)、口渴心煩、少氣乏力、舌暗少苔、脈沉細(xì)等特點(diǎn)，中醫(yī)辨證此類瘙癢多屬氣陰不足、血虛風(fēng)燥兼有濁瘀內(nèi)蘊(yùn)，病性為虛實(shí)夾雜。

2.3.2 尿毒癥期皮膚瘙癢癥中藥外洗療法 李中梓曾在《醫(yī)宗必讀·卷十痹》指出：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，提示在治療瘙癢癥時(shí)，針對(duì)病因病機(jī)基礎(chǔ)同時(shí)要兼顧治血。結(jié)合透析患者尿量較少，不便長(zhǎng)期大量服用湯藥的特點(diǎn)，可在透析和內(nèi)服益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)方劑基礎(chǔ)上，配合中藥湯劑外洗治療此類皮膚瘙癢癥，一般內(nèi)服以荊防四物湯合生脈散為基礎(chǔ)加減?；A(chǔ)方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，五味子10 g，麥冬10 g，黨參15 g，女貞子10 g，白蒺藜10 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，水煎服日服2次；外洗多選用易透過皮膚發(fā)揮作用的藥物，常用麻黃、桂枝、細(xì)辛、羌活、丹參、地膚子、白蒺藜、槐花、地榆等解毒活血、祛風(fēng)通絡(luò)之品，水煎500～800 ml外洗，每日1次，同時(shí)囑患者調(diào)暢情志，低鉀低磷飲食，避免用肥皂、熱水等刺激皮膚，外洗法可使中藥成分直接作用于肌表，清潔滋潤(rùn)皮膚。同時(shí)由于藥浴過程皮溫升高，皮膚汗腺開合，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淋巴液和血液的循環(huán)加速，部分水分和尿素氮、肌酐等毒素得以經(jīng)汗液排出體外，在有效緩解皮膚瘙癢癥狀同時(shí)，還能改善尿毒癥患者的全身癥狀，起到經(jīng)皮膚透析的作用。

2.4 不寧腿綜合征

2.4.1 不寧腿綜合征的病因病機(jī) 不寧腿綜合征(RLS)[5]系指小腿深部于夜間休息或靜息狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)難以忍受的不適，運(yùn)動(dòng)、按摩后可暫時(shí)緩解的一種綜合征，中醫(yī)學(xué)雖無此病名，但痙證的表現(xiàn)與此類似，其病位在筋脈，與肝和其他臟腑有密切關(guān)系。尿毒癥患者后期肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加之濁毒瘀血阻絡(luò)、筋脈不通、失于濡養(yǎng)故發(fā)為痙證。

2.4.2 不寧腿綜合征的針灸治療 筆者在臨床中多采用針灸治療，根據(jù)“肝主筋”和“久病入絡(luò)”理論，通常從肝經(jīng)和奇經(jīng)論證，常選用懸鐘、陽陵泉，配合太沖、太溪、申脈、照海等穴位治療，2個(gè)主穴分別為八會(huì)穴中的“髓會(huì)”和“筋會(huì)”，太沖為肝經(jīng)原穴，太溪為腎經(jīng)原穴，肝腎同源，肝經(jīng)病癥可取此兩穴；申脈為陽蹺經(jīng)交會(huì)穴，照海為陰蹺經(jīng)交會(huì)穴，陰陽蹺同屬奇經(jīng)八脈主下肢活動(dòng)。筆者根據(jù)辨證屬筋脈不通或失養(yǎng)，對(duì)應(yīng)采用泄法或補(bǔ)法手法治療，強(qiáng)刺激得氣后留針20～30 min。如病人透析水分較多后發(fā)作明顯者，考慮多為陰液不足、脈絡(luò)失養(yǎng)所致，可配合口服芍藥甘草湯原方養(yǎng)陰柔筋、緩解痙攣，經(jīng)治療大部分患者不寧腿癥狀可得到緩解。

2.5 腰痛

2.5.1 尿毒癥期腰痛的病因病機(jī) 通過臨床觀察筆者發(fā)現(xiàn)，很多血液透析患者都伴有腰痛癥狀，經(jīng)檢查多診斷為腰肌勞損或腰椎間盤病，西醫(yī)一般以保守治療為主，效果不明顯。中醫(yī)自古就有對(duì)“腰痛”診治的記載，《素問·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，更佐證了尿毒癥患者出現(xiàn)腰痛是由于腎中精氣的衰竭，還與痰濁、血瘀、濕阻密切關(guān)聯(lián)。血液透析患者為腎病終末階段，多屬本虛標(biāo)實(shí)，腎氣腎精俱虛為本，痰濕血瘀阻絡(luò)為標(biāo)。

2.5.2 尿毒癥期腰痛的針灸治療 臨床常根據(jù)病人情況采用針灸加穴位貼敷的方式進(jìn)行治療。針灸多選取腎俞、委中、陽陵泉、昆侖、丘墟、懸鐘等有效穴位，腎虛明顯加太溪、三陰交，血瘀明顯加膈俞，痰濕明顯加豐隆，還可按奇經(jīng)八脈理論選用足臨泣、后溪以疏通帶脈和督脈，平補(bǔ)平瀉法得氣后留針30 min。對(duì)于慢性腰痛患者，可同時(shí)將附子、大黃、劉寄奴、蘇木、川芎等制成粗末狀混勻，用植物油浸泡后共熬成膏，外敷于患者雙側(cè)腎俞及關(guān)元、氣海等穴位處，使中藥經(jīng)透皮入相關(guān)穴位，作用于足太陽膀胱經(jīng)及諸奇經(jīng)，從而達(dá)到補(bǔ)腎督、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛痰濕之功效。本法優(yōu)點(diǎn)是無痛苦，外用治療使用安全方便，作用直接持久，適合于需長(zhǎng)期治療的尿毒癥腰痛患者。

2.6 高血壓

2.6.1 高血壓的病因病機(jī) 高血壓也是透析患者常見的并發(fā)癥，尿毒癥患者多有腎性高血壓，而在透析過程中，透析脫水反射性血管收縮會(huì)引起血壓在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步升高。此類高血壓應(yīng)選用短效快速降壓藥，但會(huì)引起患者血壓較大波動(dòng)，且透析會(huì)加速口服藥的代謝，所以筆者嘗試用針灸治療。從中醫(yī)理論角度分析認(rèn)為，此類高血壓患者病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，尿毒癥期患者腎虛為本，根據(jù)“肝腎同源”和“肝體陰而用陽”理論，患者同時(shí)可有水不涵木、肝陽上亢的“標(biāo)實(shí)”表現(xiàn)，這也符合《內(nèi)經(jīng)》所述的“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。

2.6.2 高血壓的針灸治療 根據(jù)尿毒癥患者肝腎虧虛、肝陽上亢的體質(zhì)特點(diǎn)，治療可以補(bǔ)肝腎之陰、疏泄肝氣為法，選取太沖、太溪、三陰交、涌泉等穴位補(bǔ)陰潛陽，其中太沖用泄法，太溪、三陰交、涌泉用補(bǔ)法，同時(shí)選取頭部的百會(huì)、印堂，降壓要穴合谷、曲池，安神要穴神門、內(nèi)關(guān)平補(bǔ)平瀉，根據(jù)“見肝之病、知當(dāng)傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”的原則，還可酌情選用足三里等穴位，留針30 min，經(jīng)臨床觀察部分患者血壓可在針刺后10 min左右出現(xiàn)一定程度的下降。

3 結(jié)語

腎功能衰竭尿毒癥期證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。以正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，多夾濕熱、瘀血、痰濁等病理因素致病。此階段患者同時(shí)會(huì)伴有影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥，對(duì)經(jīng)透析等治療后無法改善癥狀者，筆者采取中醫(yī)輔助治療，在治療時(shí)首先強(qiáng)調(diào)安全，如對(duì)有高血鉀的患者避免給予湯藥，對(duì)有糖尿病且血糖控制不佳的患者慎用針刺以預(yù)防感染等，其次希望能達(dá)到滿意的治療效果。通過大量中醫(yī)治療尿毒癥血液透析階段患者的臨床實(shí)踐觀察可以得出如下結(jié)論：腎性貧血多屬脾腎虧虛、氣血兩虛，治宜健脾益腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。尿毒癥期便秘證屬于脾腎虧虛、濁瘀內(nèi)停，中醫(yī)認(rèn)為“六腑以通為用”，臨床采用中藥保留灌腸的方法以通腑瀉熱、行氣導(dǎo)滯。尿毒癥期瘙癢癥屬氣陰不足、血燥生風(fēng)兼有瘀血濁毒內(nèi)蘊(yùn)，病性虛實(shí)夾雜，內(nèi)服益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎方劑基礎(chǔ)上配合中藥外洗治療，此類皮膚瘙癢癥取得良好療效。不寧腿綜合征多從肝經(jīng)和奇經(jīng)論證進(jìn)行針灸治療，若病人透析水分較多后發(fā)作明顯者，可配合口服芍藥甘草湯原方養(yǎng)陰柔筋、緩解痙攣。尿毒癥腰痛以腎氣腎精俱虛為本、痰濕血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，多采用補(bǔ)腎益氣、豁痰祛瘀之法進(jìn)行針灸及貼敷治療。尿毒癥并發(fā)高血壓患者多屬肝腎虧虛、肝陽上亢，以補(bǔ)腎潛陽法為主，配合降壓、安神經(jīng)驗(yàn)要穴針灸治療。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)治療尿毒癥血液透析階段患者的并發(fā)癥安全有效，可顯著改善生活質(zhì)量，具有很強(qiáng)的可操作和可推廣性。

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[3] 蔣希,董岸鶯. 血液透析患者便秘原因及護(hù)理措施[J]. 臨床誤診誤治,2011,24(S1):151-152.

[4] 商國(guó)君,苗雪英,鄭秀清，等. 中藥灌腸配合高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血清脂聯(lián)素、TNF-α的影響[J]. 臨床合理用藥雜志,2014,7(28):26-27.

[5] 不寧腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2009,42(10):709-711.

[6] 趙巧萍,盧巧英. 尿毒癥引起不寧腿綜合征30例臨床分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,20(12):953-954.

AnalysisofTCMTreatmentofHemodialysisComplicationsofUremia

SUN Yi1, YIN Qiang2, YIN Dong-hui3△

(1.TheSecondSubsidiaryofTianjinTraditionalChineseMedicineHospital,Jianjin300150，China; 2.DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;3.ThePeople’sHospitalofPekingUniversity,Beijing100044,China)

Uremia is a serious disease that threats people’s health and reduces the life expectancy. Haemodialysis (HD), as a common treatment for Uremia,which can effectively prolong patients’ lives,However,it can not effectively ameliorate clinical symptoms of the complications of Uremia. The clinical observation found that dialysis patients to take appropriate Chinese medicine treatment of different complications. It has operability and little side effects. It can effectively reduce the symptoms of patients, thereby improving the quality of life of patients. This article will summarize the evidences based on uremia’s particular pathogenic factors, outline and analyze the etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,and TCM treatments of Uremia complications.

Uremia; Hemodialysis; Complications; Treatment of TCM

R692.5

A

1006-3250(2017)09-1269-03

孫 毅(1982-),男，天津人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病的臨床與研究。

尹東輝，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病的臨床與研究，Tel:18611582976。

2017-02-18