廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，廣東 廣州 510405

痛風(fēng)從腎論治淺析

鐘靜雯劉曉玲*朱俊發(fā)賴德培

廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，廣東 廣州 510405

隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)發(fā)生率逐年增長，并呈年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)急性發(fā)作期關(guān)節(jié)疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治療痛風(fēng)具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)，是治療痛風(fēng)的有效方法。從中醫(yī)角度分析痛風(fēng)的病因病機(jī)，從腎闡述痛風(fēng)的形成和治療，為痛風(fēng)治療提供參考。

痛風(fēng)；中醫(yī)；腎；病因病機(jī)

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所形成的免疫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)石沉積、關(guān)節(jié)畸形、急性關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石、尿酸鹽腎病等，常并發(fā)心腦血管疾病危害健康；該病好發(fā)于男性，年齡在40～50歲多發(fā)。當(dāng)前我國痛風(fēng)患病率為0.15%～0.67%，并有逐年升高之勢(shì)[1]。中醫(yī)稱為“痹證”，因其疼痛有如白虎殘咬，疼痛難忍，故又稱“白虎痹”?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家以濕熱、寒濕、痰瘀等來治療痛風(fēng)，筆者從腎角度闡述痛風(fēng)的形成和治療，淺析如下。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)前期表現(xiàn)主要是高尿酸血癥，高濃度尿酸在人體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)停留沉積在關(guān)節(jié)軟組織和腎臟時(shí)，主要以尿酸鹽結(jié)晶的形式存在。尿酸鹽結(jié)晶刺激體內(nèi)炎性介體、吞噬細(xì)胞、TOLL樣受體，參與非特異性免疫的蛋白分子等途徑介導(dǎo)急性痛風(fēng)性炎癥反應(yīng)，從而致其發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[2]痛風(fēng)的形成與嘌呤的代謝紊亂有緊密的關(guān)系，而嘌呤代謝的主病位在腎臟，高濃度的尿酸即是中醫(yī)認(rèn)為的痰濁濕熱瘀毒。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

從中醫(yī)來說，痛風(fēng)“紅腫熱痛”的癥狀與“歷節(jié)”、“熱痹”相似，屬于“痹癥”范疇?！兜は姆ā吩疲骸胺嗜酥?jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛?！笨梢娖洳∫蚨嘤扇梭w正氣不固，肌表或(和)經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒濕熱毒侵襲，導(dǎo)致氣血壅滯、郁而化熱，而引起肌肉關(guān)節(jié)軟組織等的紅腫熱痛、痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成、關(guān)節(jié)畸形等癥。痛風(fēng)的“紅腫熱痛”有實(shí)證表現(xiàn)，然而腎虛方是痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在因素[3]?！澳I主骨，主水”，人體正常的骨骼生成代謝和水液代謝依靠腎氣的蒸騰氣化得以運(yùn)行，特別是人體尿液(廢物)生成的主要場所在腎臟。若是腎的蒸騰氣化出現(xiàn)問題，就會(huì)引起尿液排泄障礙從而使?jié)岫攫鰷w內(nèi)，繼而引發(fā)一系列的病理現(xiàn)象[4]。

痛風(fēng)的病因主要有以下兩點(diǎn)：其一，患者過食肥甘厚膩之品，日久傷脾，脾的運(yùn)化功能不足會(huì)引起水液代謝出現(xiàn)障礙，則形成痰濕水飲；其二，痛風(fēng)有家族遺傳病史，中醫(yī)歸屬為先天稟賦不足，腎氣虛損，腎臟的蒸騰氣化功能受損，不能運(yùn)化水濕，水液留于體內(nèi)，形成痰濕。不論脾虛亦或腎氣不足引發(fā)的痰飲停留，都會(huì)久而化瘀化熱，流注關(guān)節(jié)軟組織產(chǎn)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的“紅腫熱痛”等一系列濕毒癥狀，當(dāng)濕毒濁氣凝結(jié)成石，停留肌表則生成痛風(fēng)石。停留于腎等，而致結(jié)石、尿酸鹽腎病等頑癥。由于其本有腎氣先天不足，腎氣蒸騰在濕毒濁氣的影響下更加受損，加之食用肥甘厚味和酒毒，更損傷脾胃，濕毒循環(huán)往復(fù)加重形成痛風(fēng)，痰濁濕毒是痛風(fēng)產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)[3]。再者，痛風(fēng)多發(fā)于嗜食肥甘厚味、外表豐腴實(shí)則羸弱之人。脾胃為氣機(jī)升降樞紐，痛風(fēng)患者多喜肥甘厚味，且大多數(shù)患者在痛風(fēng)急性發(fā)作前有食用高嘌呤食物病史，肥甘厚味滋膩礙脾，故脾胃的升清降濁功能受損，脾損及腎，使得腎之蒸騰氣化、升清泌濁的功能同樣受損，糟粕稽留于體內(nèi)無以排出，亦為痛風(fēng)的病因。由此可見，脾臟與腎臟相互影響，與痛風(fēng)的發(fā)生有著密切的關(guān)系，腎為先天之本，痛風(fēng)日久則影響腎的代謝最終導(dǎo)致尿路結(jié)石、腎結(jié)石、尿酸鹽腎病等疾病。

此外，腎主骨生髓，骨骼的生長發(fā)育依靠腎中精氣的推動(dòng)和滋養(yǎng)，若腎精氣不足，骨髓不充、筋骨不剛、骨性柔弱，則易滋生骨性雜病。如《素問·生氣通天論》曰：“腎氣乃傷，高骨乃壞?！苯罟遣粡?qiáng)而又外加濕毒濁邪，則變生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。因此，由各種病理因素而致腎中精氣虛衰，使筋骨失于濡養(yǎng)兼夾濕毒則可出現(xiàn)痛風(fēng)的關(guān)節(jié)病變[5]。

3 從腎出發(fā)，治療痛風(fēng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[6]痛風(fēng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)是體內(nèi)尿酸濃度增高，高尿酸血癥是痛風(fēng)形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。從中醫(yī)學(xué)而言，這種高尿酸血癥當(dāng)屬痰濕郁化之毒，所謂“毒”即是人體內(nèi)堆積的對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響的有害物質(zhì)。痛風(fēng)的主要病因是脾腎虧虛，以腎為主，主要病機(jī)在于濕邪濁毒侵襲骨骼筋肉，甚則危及臟腑。當(dāng)濕濁留于血分即是高尿酸血癥，尿酸的濕氣濁毒停留機(jī)體，而脾失健運(yùn)，脾胃升清降濁功能失司，或腎氣虛損，腎蒸騰氣化功能失司，濕氣濁毒無以排泄，滋生內(nèi)濕，致痰濕濁毒產(chǎn)生，釀成尿酸濁毒，郁而化熱，濕熱瘀滯骨節(jié)筋肉，若加勞倦過度；或食用肥甘厚味、蝦蟹酒糟；或復(fù)感風(fēng)寒濕熱邪氣；或七情內(nèi)傷；或關(guān)節(jié)外傷；都可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作[7]。故痛風(fēng)以脾腎虧虛為本，痰濕濁毒郁熱于骨節(jié)筋肉為標(biāo)，治當(dāng)祛邪同時(shí)注重扶正，重在腎臟的調(diào)理。

急性期痛風(fēng)以痰濕濁毒郁熱注于骨節(jié)筋肉為主，病常急重，患者苦不堪言，急則治其標(biāo)治當(dāng)清熱解毒，以利濕泄?jié)帷?qiáng)筋健骨為主，酌加補(bǔ)腎健脾的藥物，如臨床常用“四妙散”或“五苓散”加減[8]，屢獲良效。

五苓散出自《傷寒論》，方中茯苓、豬苓利水滲濕，泄膀胱之濕濁，使得邪有去路；澤瀉泄腎濁，且具有滲濕不傷陰之優(yōu)勢(shì)，共奏除體內(nèi)濕毒之效；白術(shù)健脾祛濕，顧護(hù)脾胃；桂枝微溫升提陽氣，加速濕濁蒸發(fā)。本方具有化氣利濕的功效，是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的常用方。

四妙散中，用關(guān)黃柏去腎中之火，懷牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，且能活血并引腎火下行，薏苡仁健脾祛濕，蒼術(shù)燥濕祛風(fēng)，長于清濕熱痹痛，是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的良方，具有較強(qiáng)的祛濕止痛之效。全方作用部位主在腎脾兩臟，脾胃的升清降濁功能得復(fù)，使腎之蒸騰氣化得以改善，稽留于體內(nèi)之糟粕有所出路，尿酸排除，痛風(fēng)“紅腫熱痛”癥狀緩解。

慢性期痛風(fēng)則以脾腎虧虛為本，脾腎虧虛無以運(yùn)化水濕，濕邪、痰瘀、濁毒閉阻骨節(jié)筋肉為標(biāo)，治療上應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，常用“金匱腎氣丸加減”，佐以健脾補(bǔ)腎，加以利濕泄?jié)?、通?jīng)活絡(luò)藥物治療。

金匱腎氣丸出自《金匱要略》,是補(bǔ)腎益氣的千古良方。方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎；山茱萸補(bǔ)肝腎益精血；山藥補(bǔ)脾益腎；茯苓利水滲濕，去體內(nèi)濕濁；澤瀉泄腎中水邪,牡丹皮具有活血化瘀之功效；桂、附溫補(bǔ)命門之火即腎火,腎火充盛則體內(nèi)蒸騰化氣之功能得復(fù)，濕氣邪毒有所出路。對(duì)于證屬腎氣虧虛的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期的患者，再加祛濕藥物如薏苡仁、車前草、澤蘭等，效果顯著。

4 病例分析

患者，女，25歲，2016年11月13日初診。主訴：痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作2年余，3天前食用海鮮后右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，膚溫升高，行動(dòng)不便。自行服用西樂葆和秋水仙堿等降尿酸和止痛藥后未好轉(zhuǎn)，遂來就診。癥見：雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雙側(cè)足背腫脹疼痛難忍，腰膝酸軟，行動(dòng)不便，口渴不欲飲，納可，眠差，舌淡胖苔黃，脈細(xì)略滑。西醫(yī)診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為痹病，證屬脾腎陽虛證，方用五苓散加減為妙?；颊咄达L(fēng)反復(fù)發(fā)作，病變部位主要在腎脾兩臟。當(dāng)尿酸的濕氣濁毒停留機(jī)體，而脾失健運(yùn)，腎氣虛損，腎的蒸騰氣化功能失司，濕氣濁毒無以排泄，滋生內(nèi)濕，致痰濕濁毒更生，釀成尿酸濁毒，郁而化熱，即發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?；颊咦栽V常年腰膝酸軟，睡眠不佳，脈細(xì)，證見腎虛為主，加之雙足紅腫熱痛等炎癥明顯，方用五苓散加減，藥用：白術(shù)15 g,桂枝10 g，澤瀉30 g，澤蘭15 g，薏苡仁30 g，粉萆薢30 g，甘草6 g，全蝎8 g，浙貝母15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，關(guān)黃柏15 g，車前草30 g。日1劑，共7劑，水煎服，囑患者1周后復(fù)診。2016年11月20日復(fù)診，服藥1周后，癥狀明顯改善，雙側(cè)跖趾、足背腫痛消退，睡眠改善，腰膝酸軟如常，大便不調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)。遂原方減浙貝母、關(guān)黃柏、土茯苓等清熱祛濕藥物，加牡丹皮10 g、生地10 g、茯苓30 g，白術(shù)改用麩炒白術(shù)，日1劑，共7劑，水煎服。1周后再次復(fù)診，已無明顯不適，囑患者清淡飲食，不適隨診。

按語：五苓散為從腎治療痛風(fēng)的代表方，方中茯苓、豬苓利水滲濕，瀉膀胱之濕濁，使得邪有去路；澤瀉泄腎濁，且具有滲濕不傷陰的優(yōu)勢(shì)，共除體內(nèi)濕毒；白術(shù)健脾祛濕，顧護(hù)脾胃；桂枝微溫升提腎陽，加速濕濁蒸發(fā)，輔以關(guān)黃柏瀉腎中濕熱，薏苡仁、粉萆薢、土茯苓、車前草清熱祛濕，浙貝母、山慈菇、全蝎軟堅(jiān)散結(jié)止痛。全方瀉腎脾兩臟的濕熱，使邪有出路。后復(fù)診之方，在于補(bǔ)腎中精氣，使腎氣充足，蒸騰氣化功能得復(fù)，濕濁排出無法積蓄。

5 小結(jié)

綜上所述，無論中醫(yī)、西醫(yī)，痛風(fēng)的診治都可以從腎入手，治療時(shí)選用補(bǔ)腎益腎兼以化濕去濁的藥物，屢獲良效，同時(shí)更需注重對(duì)腎的護(hù)理，防止腎結(jié)石、腎病的發(fā)生。

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AnalysisofGoutfromtheViewpointofKidney

ZHONG Jingwen LIU Xiaoling*ZHU Junfa LAI Depei

Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China

With the improvement of people's living, the incidence of gout increases year by year, and has a tendency of being younger. With the gout acute attack in joint, gout patients suffering severe pain. Chinese medicine treatment of gout has obvious advantages, such as low recurrence rate,small side effects, and it is a reliable method for the treatment of gout. Through the analysis on the pathogenesis of gout from traditional Chinese medicine to explain the formation and treatment of gout from kidney angle and therapeutic effect of site, and hope to provide a reference for the treatment of gout.

Gout; Chinese Medicine; Kidney; Etiology and Pathogenesis

鐘靜雯(1993-)，女，漢族，碩士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療風(fēng)濕病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:570574652@qq.com

劉曉玲(1964-),女，漢族，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕病的中醫(yī)藥臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:all0403@163.com

R255.6

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1007-8517(2017)24-0072-03

2017-11-13 編輯：張 強(qiáng))