陳桂浩綜述，楊躍進(jìn)審校

綜述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)成像方法及相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)

陳桂浩綜述，楊躍進(jìn)審校

急性心肌梗死繼發(fā)于不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（CAP）的破裂及隨之的血栓形成。因此，準(zhǔn)確地評(píng)估斑塊的結(jié)構(gòu)及成分以判斷其是否穩(wěn)定,對(duì)預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生有著重要的意義。本文綜述了血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）、多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MSCT）、磁共振成像（MRI）、核素顯像及血管鏡等評(píng)估CAP情況的方法及其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

綜述；冠狀動(dòng)脈疾病；心臟影像技術(shù)

目前心血管疾病仍是世界上最主要的死因[1]，盡管作為金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）可以診斷冠狀動(dòng)脈狹窄，但其會(huì)漏診一些并不引起冠狀動(dòng)脈狹窄但卻可能致命的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（CAP）[2]。這些不穩(wěn)定斑塊具有破裂并引起冠狀動(dòng)脈阻塞的高風(fēng)險(xiǎn)，因此采取CAG以外的方法以評(píng)估CAP的情況便顯得格外重要[3]。本綜述將簡(jiǎn)要地介紹這些方法及其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 不同成像方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 血管內(nèi)超聲（IVUS）

IVUS的原理是通過回聲的強(qiáng)弱及均勻度來(lái)判斷CAP的性質(zhì)。IVUS以常規(guī)的導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)，將固定于導(dǎo)管前端的可旋轉(zhuǎn)微型超聲探頭送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，進(jìn)而全方位（360°）獲得血管壁全層 （內(nèi)膜、中膜及外膜）的高分辨率橫軸面影像。IVUS可以測(cè)量斑塊面積、纖維帽厚度、脂質(zhì)核的大小及組分、營(yíng)養(yǎng)血管情況、鈣化類型、管腔大小、管壁的正性及負(fù)性重構(gòu)以及斑塊表面有無(wú)血栓。根據(jù)聲學(xué)的特點(diǎn)，斑塊可分為4種，即軟斑塊，纖維斑塊，鈣化斑塊及混合性斑塊[4]。

IVUS敏感性比CAG高，可檢出 CAG正常患者的隱匿性病變。Erbel等[5]的研究表明，CAG 判斷為正常的患者在行IVUS檢查時(shí)有48% 存在程度不同的粥樣硬化性病變。Tuzcu等[6]對(duì)138 例患者同時(shí)行CAG和IVUS檢查, 發(fā)現(xiàn)CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化性斑塊的檢出率較低，僅為IVUS的45%。由于IVUS的敏感性高，其可用于他汀逆轉(zhuǎn)斑塊的效果的監(jiān)測(cè)。Banach等[7]的一項(xiàng)Meta分析提示，他汀治療可有效減小斑塊的體積。

IVUS在判斷斑塊是否穩(wěn)定上有一定的優(yōu)勢(shì)。不穩(wěn)定斑塊的聲學(xué)特征為：脂核大；低回聲的偏心脂質(zhì)斑塊；斑塊面積較大；管腔狹窄明顯，存在嚴(yán)重的正性重構(gòu)；存在表淺型鈣化、點(diǎn)狀鈣化[8]。也有學(xué)者認(rèn)為, IVUS上若發(fā)現(xiàn)斑塊中的無(wú)回聲區(qū)（即脂質(zhì)核心）的面積＞ （4.1±3.2） mm2或無(wú)回聲區(qū)與斑塊面積的比率超過（38.5±17.1）%，同時(shí)纖維帽厚度＜0.7 mm，就可以診斷為不穩(wěn)定斑塊[9]。但由于檢測(cè)脂質(zhì)的敏感性不高，分辨率（最小的分辨率為100 μm）不足以檢測(cè)出較薄的纖維帽，IVUS并不是判斷斑塊是否穩(wěn)定的理想方法。

運(yùn)用IVUS對(duì)CAP進(jìn)行成像有一些不足有待克服。第一，IVUS分辨率有限，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)定纖維帽厚度。第二，由于受超聲探頭大小的限制，IVUS的應(yīng)用范圍有一定的局限性，管徑較小或血管存在嚴(yán)重狹窄時(shí)則不運(yùn)用IVUS。第三,IVUS目前并不能很好地區(qū)分高回聲斑塊和急性血栓。最后，由于IVUS的有創(chuàng)性, 目前指南并不推薦其用于常規(guī)的篩查[10]。

1.2 光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）

OCT是一種以光學(xué)為基礎(chǔ)的成像方式。與IVUS類似,OCT探針安裝在冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管上，旋轉(zhuǎn)探針360 °便可全方位獲得管壁全層的影像。其檢查活體組織時(shí)有超高的空間分辨率（10～20μm ），比IVUS高近10倍[4]。組織病理學(xué)提示，OCT能比IVUS更準(zhǔn)確地反映管壁的情況。

OCT由于空間分辨率高,可清晰地顯示斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞團(tuán)塊和滋管血管以及斑塊上纖維帽的厚度，是診斷薄帽的纖維粥樣斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞大小為30～50μm，而OCT的空間分辨率為10～20 μm。因此，OCT檢測(cè)反映斑塊內(nèi)炎癥的巨噬細(xì)胞的特異性及敏感性都達(dá)到100%。OCT是當(dāng)下測(cè)量纖維帽厚度的主要方法，而纖維帽的厚度與斑塊的穩(wěn)定與否高度相關(guān)[12]。有學(xué)者認(rèn)為，除了鈣化斑塊外，OCT與IVUS相比，可以更準(zhǔn)確的檢測(cè)和分類斑塊。IVUS雖在檢測(cè)鈣化斑塊時(shí)比較準(zhǔn)確，但對(duì)軟斑塊的價(jià)值較為有限且不能區(qū)分脂質(zhì)斑塊和纖維成分。另外，在區(qū)分管壁是否正常上，OCT與IVUS相比準(zhǔn)確性更高。

OCT在CAP的成像上也有一定的限制，OCT檢查時(shí)必須用球囊阻斷血流，容易引起組織缺血及心律失常。此外，OCT的穿透性只有 1～2 mm ,不能可靠的探測(cè)血管壁的中膜和外膜。由于OCT為有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致其較難用于常規(guī)的篩查。

1.3 多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MSCT）

X線在通過不同的組織時(shí)衰減率有所不同。利用這一原理，計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）可以區(qū)分脂肪、纖維和鈣化組織。MSCT與單層螺旋CT的主要區(qū)別在于，單層螺旋CT的檢測(cè)器一次只能采集一層投影數(shù)據(jù)，而MSCT的檢測(cè)器可以同時(shí)采集多層投影數(shù)據(jù)。另外，MSCT掃描覆蓋范圍更大，掃描時(shí)間更短，Z軸分辨率更高，得到的三維重建圖像更好。MSCT可以顯示斑塊所在位置的管壁增厚、血管壁CT值的變化及管壁的鈣化。根據(jù)斑塊中不同成份對(duì)應(yīng)的CT值, MSCT將斑塊分為與IVUS 相似的4類, 即軟斑塊、纖維性斑塊、鈣化性斑塊和混合型斑塊。

MSCT作為無(wú)創(chuàng)性檢查，在對(duì)易損斑塊的篩查方面有一定的優(yōu)勢(shì)。MSCT檢查中，易損斑塊的特征為：斑塊體積大，存在正性重構(gòu)，有細(xì)小斑點(diǎn)狀鈣化，有指環(huán)征[13]。Motoyama等[14]認(rèn)為，通過這些特點(diǎn)，對(duì)排除不穩(wěn)定斑塊的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%。

目前，MSCT血管造影是臨床上排除冠狀動(dòng)脈疾病的一線檢查方法。對(duì)于診斷不明確的冠狀動(dòng)脈疾病，MSCT血管造影有很高的陰性預(yù)測(cè)值。在大型多中心前瞻臨床試驗(yàn)中，MSCT血管造影對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的診斷敏感性與有創(chuàng)的血管造影相當(dāng)[15]。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）是指冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)血管的最大血流量與假設(shè)不存在管腔狹窄時(shí)血管的的最大血流量。FFR現(xiàn)已成為確定冠狀動(dòng)脈狹窄是否存在功能缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)管室內(nèi)的一種必備工具，可在幾乎所有擇期血管造影術(shù)中輔助做出是否進(jìn)行血運(yùn)重建的決定。FFR-CT在不需要額外接受輻射或添加藥物的情況下，一次掃描便可提供三支血管上任何一個(gè)點(diǎn)的FFR。已有研究表明，F(xiàn)FR-CT得出結(jié)論的可靠性得到傳統(tǒng)的有創(chuàng)性FFR的驗(yàn)證[16]。

MSCT作為一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的有效方法, 也具有一定得局限性。第一，MSCT的空間分辨率不夠高（約400μm），不能用于測(cè)量薄的纖維帽。第二，盡管MSCT的時(shí)間分辨率已經(jīng)很高，但相對(duì)于心動(dòng)周期來(lái)說(shuō)仍然偏低, 以致檢查結(jié)果中心臟和冠狀動(dòng)脈仍存在運(yùn)動(dòng)偽影。第三，MSCT的圖像準(zhǔn)確區(qū)分斑塊的脂質(zhì)和纖維成份有一定困難[17]。第四，當(dāng)患者的體重指數(shù)大于40 kg/m2時(shí)，準(zhǔn)確率會(huì)有所下降[18]。最后，由于CT檢查具有輻射性，不能連續(xù)多次進(jìn)行檢查。

1.4 磁共振成像（MRI）

MRI的軟組織分辨率和空間分辨率都很高。通過黑血技術(shù)，MRI能夠評(píng)價(jià)CAP的體積和成分。斑塊成分成像的主要原理是不同的組織有不同的T1和T2值。由于斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核主要是由膽固醇和膽固醇酯以固態(tài)結(jié)晶或液態(tài)結(jié)晶的方式組成的，因此相對(duì)于纖維帽和正常內(nèi)膜，其有更短的T2。因?yàn)閷?duì)比劑在不同組織中吸收以及存留的時(shí)間有差別, 因此MRI可以很好地區(qū)分斑塊和周圍血管壁等結(jié)構(gòu), 甚至可顯示纖維帽和脂核，評(píng)估斑塊的易損性[12]。利用對(duì)比劑選擇性地增強(qiáng)某種斑塊特定成分的信號(hào)，MRI可能對(duì)斑塊不同成分進(jìn)行識(shí)別。使用釓對(duì)比劑有利于評(píng)估纖維帽及富脂的壞死中心，適用于早期硬化患者[19]。超順磁性氧化鐵微粒子由于與纖維成分具有很強(qiáng)的親和力，可對(duì)易損斑塊纖維帽表面裂隙中的血栓成分進(jìn)行顯像，主要用于有破損的進(jìn)展期斑塊的成像[20]。MRI可對(duì)動(dòng)脈管腔和動(dòng)脈管壁進(jìn)行顯影，在分析斑塊的組織與形態(tài)學(xué)特征的同時(shí)，也可分析管腔的狹窄程度。由于MRI沒有輻射性，在理論上允許進(jìn)行多次的評(píng)估斑塊的情況。

MRI是一種非侵襲性、無(wú)電離輻射的成像方法，可對(duì)斑塊進(jìn)行連續(xù)多次的動(dòng)態(tài)觀察。但目前MRI對(duì)CAP的顯示多限于冠狀動(dòng)脈主干的近段，臨床上要實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用仍有困難。一方面是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血管分支較細(xì), 且走行方向變化較多, 另一方面是因?yàn)閯?dòng)脈和心臟兩者都在不停地運(yùn)動(dòng), 而目前MRI成像的速度又不夠快, 導(dǎo)致最終形成的圖像質(zhì)量不太穩(wěn)定。

1.5 核素顯像

核素斑塊成像的原理是放射性藥物引入人體，會(huì)聚集于斑塊內(nèi)的某種細(xì)胞或與特定的細(xì)胞受體結(jié)合，因示蹤劑聚集的地方與其它地方有濃度差異，其發(fā)出的γ射線便有放射性濃度差，這些差異可被探測(cè)到并通過計(jì)算機(jī)成像。核素顯像包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（PET）兩種，由于其敏感性及無(wú)創(chuàng)性，其在判斷斑塊是否穩(wěn)定上有一定的前景[4]。

急性心肌梗死死亡的患者中，罪犯血管斑塊（即不穩(wěn)定斑定）內(nèi)的炎癥細(xì)胞濃度比穩(wěn)定斑塊中的明顯增加[21]。而炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞代謝旺盛，PET便可通過示蹤劑18氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）來(lái)評(píng)估斑塊內(nèi)炎癥的情況[22]。有研究提示，18F-FDG活性是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23]。但由于血管的不斷移動(dòng)，導(dǎo)致PET成像質(zhì)量不理想。另外，PET空間分辨率不高，容積效應(yīng)明顯[24]，假陽(yáng)性或假陰性會(huì)較高。目前在SPECT中，已有多種示蹤劑可用于評(píng)估CAP病理生理過程如細(xì)胞的凋亡，脂蛋白的聚集、炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、斑塊內(nèi)的血管生成等[25]，可見SPECT對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估有著一定的潛力。

1.6 血管內(nèi)鏡

血管內(nèi)鏡是通過光鏡將得到的畫像借助導(dǎo)光纖維傳到顯示器上，操作者再通過電視的顯示屏對(duì)血管腔的情況進(jìn)行觀察。借助冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡，操作者可直接觀察斑塊的表面以及管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)；在評(píng)估斑塊顏色的同時(shí)，也可以判斷斑塊是否有破裂，內(nèi)膜撕裂及血栓形成等并發(fā)癥。血管鏡下血管壁包括白色、淺黃色、黃色及黃黑色等，分別為0、1、2及3分，斑塊分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生破裂的可能性越大[26]。組織學(xué)上, 黃色斑塊中富含膽固醇結(jié)晶伴有薄的纖維帽, 在管腔狹窄位置由于剪力的增加很容易破裂, 因此是不穩(wěn)定斑塊。因?yàn)榘咨邏K的纖維帽較厚, 不容易破裂, 是穩(wěn)定斑塊。

血管鏡判斷斑塊是否穩(wěn)定主要依賴于斑塊的顏色，只能間接地反映斑塊內(nèi)脂質(zhì)核的大小，難免會(huì)有誤差[27]；而且并非所有黃色的斑塊都會(huì)破裂，也并非所有的白色斑塊都不會(huì)破裂。考慮到不同操作者對(duì)管腔內(nèi)壁顏色具有主觀性，Ishibashi等[28]和Okada等[29]兩個(gè)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了比較客觀的比色法以對(duì)血管內(nèi)壁的顏色進(jìn)行較為客觀的分析。

血管鏡的局限性在于是采集圖像時(shí)需要阻斷血流, 而且只適應(yīng)于管徑較大的血管（＞2 mm）。另外, 血管鏡只能評(píng)價(jià)血管腔的表面, 不能測(cè)量纖維帽的厚度及判斷脂質(zhì)的成分。

2 結(jié)論與展望

IVUS、OCT、MSCT、MRI、核素顯像、血管鏡與傳統(tǒng)的CAG相比, 可以提供更多關(guān)于CAP的信息，讓臨床醫(yī)生在更清楚地觀察血管和斑塊的同時(shí)，還可以識(shí)別斑塊的成分，判斷斑塊是否穩(wěn)定以預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。由于這些方法相互補(bǔ)充，各有優(yōu)劣，目前尚無(wú)特定的方法被公認(rèn)為評(píng)估CAP穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)。IVUS 和OCT分析CAP成分上具有很大的優(yōu)勢(shì), 但兩者皆屬于有創(chuàng)性檢查，在臨床上應(yīng)用較為有限。隨著空間及時(shí)間分辨率的不斷提高，無(wú)創(chuàng)的MSCT將來(lái)有望成為檢測(cè)CAP的主要手段。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，作為另一個(gè)無(wú)創(chuàng)的方法，MRI由于其不具有輻射性，在檢測(cè)CAP方面也有很大的潛在價(jià)值。

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2016-12-06）

（編輯：王寶茹）

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程（2016-I2M-1-009）

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陳桂浩 博士研究生 主要從事心血管病學(xué)研究 Email:guihaochen123@126.com 通訊作者：楊躍進(jìn) Email:yangyjfw@126.com

R54

A

1000-3614（2017）06-0622-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.021