李世玉 張群霞 王志剛

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，中國每年乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%[1]。近年來，隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，與乳腺癌相關(guān)的生物學(xué)預(yù)后因子，如雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progestron receptor，PR）、人類表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）及Ki-67等越來越受到臨床的關(guān)注，并作為對乳腺癌患者進(jìn)行個體化診斷、指導(dǎo)臨床制訂治療方案和監(jiān)測治療效果的標(biāo)志物[2]。然而，目前乳腺癌預(yù)后因子均需通過有創(chuàng)檢查獲得活體組織，如何通過影像學(xué)技術(shù)直接或間接反映乳腺癌的預(yù)后因子，是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。

1 乳腺癌常規(guī)超聲征象與預(yù)后因子的相關(guān)性

目前國際公認(rèn)的乳腺癌超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中幾個主要的診斷征象有腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺征、腫塊后方回聲衰減、腫塊縱橫比＞1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫塊內(nèi)微小鈣化灶、腫塊的血流豐富程度等。目前研究較多的與預(yù)后因子相關(guān)性較明顯的乳腺癌超聲診斷征象有腫塊后方回聲衰減、腫塊直徑＞2 cm、腫塊內(nèi)微小鈣化灶、腫塊內(nèi)血流豐富程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.1 乳腺癌后方回聲衰減 既往研究表明，乳腺癌出現(xiàn)后方回聲衰減與ER的陽性表達(dá)呈正相關(guān)，其主要機(jī)制與癌相關(guān)肌纖維母細(xì)胞（carcinoma-associated fibroblasts，CAF）有關(guān)[3-5]。在乳腺癌細(xì)胞惡變過程中，CAF被腫瘤間質(zhì)活化，產(chǎn)生大量紊亂排列的膠原纖維組織[6]，改變了腺體組織的成分，而膠原纖維組織較正常腺體組織聲阻抗增高，且其對超聲波有更強(qiáng)的吸收能力，因此超聲聲像圖上表現(xiàn)為明顯的腫塊后方回聲衰減。也有研究表明，CAF能夠誘導(dǎo)乳腺癌組織中ER的陽性表達(dá)，因此，ER陽性表達(dá)在聲像圖上多表現(xiàn)為腫塊后方回聲衰減[6-7]。然而，田麗元等[8]和陳卉等[9]分別研究了137例、177例經(jīng)病理證實為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者的影像學(xué)資料，結(jié)果表明，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腫塊后方回聲衰減與ER無明顯相關(guān)性。上述研究結(jié)果的差異可能是儀器不同引起的誤差。關(guān)于后方回聲衰減與ER的相關(guān)性國內(nèi)外報道不多，還需要進(jìn)一步研究。

1.2 乳腺癌直徑 乳腺癌直徑（＞2 cm）與HER2陽性表達(dá)呈正相關(guān)[1-2]。研究表明，HER2在病理狀態(tài)下于乳腺組織中過度表達(dá)，與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的高表達(dá)呈正相關(guān)[10]，而VEGF可促進(jìn)腫瘤血管形成，并增加腫瘤血管的通透性。腫瘤早期營養(yǎng)供應(yīng)是通過細(xì)胞間滲透傳遞完成的，但這種生長模式下，實性腫瘤的生長將會因為營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)短缺而受到限制，其最大直徑不會超過2 mm，腫瘤的進(jìn)一步生長需要更多的新生血管來為其供養(yǎng)。而VEGF可以有效地促使血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂并最終形成新的血管，是刺激腫瘤血管生成的重要細(xì)胞因子，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀僭鲩L。增殖的腫瘤細(xì)胞與新生血管緊密相關(guān)，血管密度越大，腫瘤細(xì)胞生長越快。故HER2的過度表達(dá)與乳腺癌瘤體直徑呈正相關(guān)。

與腫瘤直徑相關(guān)的另一個指標(biāo)是Ki-67，既往研究認(rèn)為Ki-67的表達(dá)與腫塊大小呈正相關(guān)[3,11]。趙倩等[12]研究表明，Ki-67高表達(dá)的乳腺癌直徑明顯大于Ki-67低表達(dá)的乳腺癌直徑。Ki-67僅在細(xì)胞周期的G1、S1、G2和M期有表達(dá)，G0期不表達(dá)，即Ki-67僅在增殖細(xì)胞核中表達(dá)[13]，因此Ki-67表達(dá)陽性表明腫瘤細(xì)胞增殖活躍，腫塊直徑也隨之增大，是檢測腫瘤增殖活性的可靠指標(biāo)。但李宏等[14]報道Ki-67表達(dá)與腫塊直徑無相關(guān)性；Sasano[15]研究表明，Ki-67的表達(dá)水平可以反映腫瘤細(xì)胞的惡性程度，指導(dǎo)其早期診斷及預(yù)后，但是腫瘤的惡性程度與腫塊的直徑無必然聯(lián)系，而是與其生長速度、生長方式、分化程度等相關(guān)。

1.3 乳腺癌內(nèi)微小鈣化灶 乳腺癌內(nèi)微小鈣化灶（簡稱微鈣化）是指直徑≤1 mm的點狀強(qiáng)回聲，且后方不伴聲影，呈散在或簇狀分布。Evans等[16]對126例乳腺導(dǎo)管原位癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化灶常見于HER2表達(dá)相對較高的患者。Seo等[17]通過乳腺癌鉬靶顯像研究顯示，乳腺癌內(nèi)的微鈣化與HER2的過度表達(dá)密切相關(guān)。徐易等[18]研究發(fā)現(xiàn)，超聲顯示乳腺癌內(nèi)微鈣化的存在與HER2的陽性表達(dá)有一定的相關(guān)性，具有微鈣化的乳腺癌組織，其HER2的表達(dá)水平均高于無微鈣化的乳腺癌組織。乳腺癌微鈣化主要有草酸鈣I型和草酸鈣II型，前者主要發(fā)生于良性病變，后者則與乳腺惡性腫瘤關(guān)系更為密切，其主要成分為羥基磷灰石。在病理情況下，HER2與VEGF的過度表達(dá)呈正相關(guān)，當(dāng)VEGF開始作用于乳腺癌時，乳腺癌細(xì)胞代謝旺盛，盡管新生血管數(shù)量及密度有所上升，但是血管內(nèi)氧分壓明顯降低[19]，乳腺癌細(xì)胞處于相對缺血缺氧的狀態(tài)，糖的有氧氧化及無氧酵解異?；钴S，活細(xì)胞的分泌物及壞死的細(xì)胞碎片均含有豐富的鈣磷物質(zhì)，而其中羥基磷灰石為骨形態(tài)發(fā)生蛋白誘導(dǎo)的微鈣化的主要組分[20]，故乳腺癌內(nèi)微鈣化與HER2呈正相關(guān)。

1.4 乳腺癌內(nèi)的血流 既往研究顯示，ER陽性率與乳腺癌血流豐富呈負(fù)相關(guān)，而HER2的陽性表達(dá)與之呈正相關(guān)[9,21]。Adler分級是目前廣泛認(rèn)可的乳腺癌血流分級方法[22]，根據(jù)腫塊內(nèi)血供豐富程度，對彩色多普勒超聲血流分級，其中乳腺癌內(nèi)的血流多表現(xiàn)為III～I(xiàn)V級（III級為中量血流，可見3～4個點狀血管或1個較長的血管穿入病灶，IV級為多量血流，可見≥5個點狀血管或2個較長血管）。血管分布密度與腫瘤生長及侵襲密切相關(guān)。隨著乳腺癌的發(fā)生及發(fā)展，腫瘤內(nèi)新生血管增多，此即彩色多普勒超聲血流顯像的病理基礎(chǔ)。Chen等[23]提出，腫瘤血管分布廣與ER的高表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，而與HER2的高表達(dá)呈正相關(guān)，而超聲提示乳腺癌血流豐富者惡性程度往往相對較高，與ER的低表達(dá)及HER2的高表達(dá)提示乳腺癌惡性程度較高相符。

1.5 乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 大多數(shù)文獻(xiàn)報道伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中，ER的陽性表達(dá)率低，HER2的陽性表達(dá)率高[21,24]。乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)，且惡性程度越高，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移；乳腺癌的侵襲轉(zhuǎn)移是一個多基因參與、多步驟完成的非常復(fù)雜的過程。HER2參與調(diào)控細(xì)胞生長、增殖及分化，與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。Mittra等[25]認(rèn)為，HER2表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性，并且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目相關(guān)。研究顯示，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與HER2的陽性表達(dá)呈正相關(guān)，并影響內(nèi)分泌的治療，且ER的陽性表達(dá)與腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。黃平等[26]通過對比ER陽性表達(dá)和ER陰性表達(dá)的HER2陽性乳腺癌，提出ER陰性組的HER2擴(kuò)增率明顯高于ER陽性組，HER2基因擴(kuò)增者ER陽性率顯著低于無擴(kuò)增者，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高，認(rèn)為HER2基因擴(kuò)增時細(xì)胞酪氨酸蛋白激酶系統(tǒng)可持續(xù)具有活性，不再需要ER表達(dá)，關(guān)閉了激素調(diào)控導(dǎo)致ER陰性，因此認(rèn)為ER的陽性表達(dá)與HER2的陽性表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦呈負(fù)相關(guān)。

2 乳腺癌超聲造影表現(xiàn)與預(yù)后因子的相關(guān)性

乳腺癌超聲造影常見的表現(xiàn)有造影后腫塊體積增大、局灶性充盈缺損、“快進(jìn)快出”及不均勻性高增強(qiáng)的模式、邊界不清晰、放射狀邊緣等。李穎嘉等[27]通過研究乳腺癌超聲造影時間-強(qiáng)度曲線，發(fā)現(xiàn)其特點主要有達(dá)峰時間早、峰值強(qiáng)度高、曲線下面積較大。

2.1 乳腺癌增強(qiáng)模式 快速增強(qiáng)及高增強(qiáng)的乳腺癌超聲造影表現(xiàn)可以預(yù)測HER2表達(dá)陽性[3]。乳腺癌的發(fā)展很大程度上依賴于其內(nèi)血管的形成，其中包含大量的微血管，而常規(guī)彩色多普勒超聲不能顯示部分低流速、低流量的細(xì)小血管（直徑＜200 μm），超聲造影劑以血池跟蹤為基本原理，可以顯示彩色多普勒血流顯像不能顯示的血流（直徑＜100 μm、流速＜1 cm/s），進(jìn)而能更清晰地顯示乳腺癌的血供情況。乳腺癌內(nèi)新生血管由于生長過快，發(fā)育不成熟，其管壁較薄缺乏肌層，易形成大量的動靜脈瘺，因此乳腺癌內(nèi)血管密度較周圍正常組織高，郭婧慧等[28]研究表明，乳腺癌細(xì)胞中的HER2高表達(dá)并分泌到腫瘤間質(zhì)，促進(jìn)血管的生成及發(fā)育，從而使血流豐富，因此HER2陽性與乳腺癌超聲造影出現(xiàn)快增強(qiáng)及高增強(qiáng)呈正相關(guān)。

2.2 乳腺癌局灶性充盈缺損 曹小麗等[29]報道血流灌注缺損常見于ER陰性乳腺癌；李振洲等[30]提出HER2陽性表達(dá)的乳腺癌患者，出現(xiàn)灌注缺損的幾率增加。HER2能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，腫瘤生長速度加快時，細(xì)胞缺血缺氧，其生長所需營養(yǎng)物質(zhì)相對缺乏，易發(fā)生局部缺血壞死，使造影劑不能進(jìn)入，而出現(xiàn)造影時局灶性充盈缺損，此為乳腺癌超聲造影惡性征象，而ER與HER2陽性表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，故而局灶性充盈缺損多見于ER陰性、HER2陽性表達(dá)者。

2.3 乳腺癌超聲造影定量分析 熊雯等[31]報道HER2陽性表達(dá)的患者達(dá)峰強(qiáng)度明顯高于陰性表達(dá)患者。HER2與VEGF聯(lián)系緊密，Thielemann等[32]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織中的VEGF與微血管密度（microvessel density，MVD）呈正相關(guān)，兩者與超聲造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)強(qiáng)度指數(shù)呈顯著正相關(guān)。而惡性腫瘤中的MVD分布明顯高于良性腫瘤，因此其超聲造影峰值強(qiáng)度也較高，表明VEGF表達(dá)越多，腫瘤內(nèi)MVD越大，進(jìn)入病灶的造影劑相應(yīng)增多，故HER2與其較高的峰值強(qiáng)度存在相關(guān)性。此外，乳腺惡性腫瘤時間-強(qiáng)度曲線下面積與ER、PR的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，在缺乏ER、PR保護(hù)的條件下，惡性腫瘤更易生發(fā)出微血管，更容易通過血管轉(zhuǎn)移。

3 不足與展望

探討乳腺癌常規(guī)超聲征象與預(yù)后因子的相關(guān)性，對于臨床預(yù)測乳腺癌的生物學(xué)行為及預(yù)后具有重要意義，目前國內(nèi)相關(guān)研究較多，但是得出的結(jié)論尚不統(tǒng)一，有些甚至得出完全不同的結(jié)果，主要原因可能為：①研究樣本量差距較大，從數(shù)十到數(shù)百不等，部分樣本量小的研究可能結(jié)果偏差較大；②乳腺癌分類不明確，不同類型的乳腺癌常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)結(jié)果不同[33]，不同大小的乳腺癌超聲造影特征也可能發(fā)生變化[34]，目前大多數(shù)研究中，以浸潤性導(dǎo)管癌為主，但許多研究未將不同病理類型的乳腺癌區(qū)別開來，對研究結(jié)果影響明顯；③乳腺癌的臨床分期不明確，大部分相關(guān)研究未明確乳腺癌的分期，而隨著乳腺癌的發(fā)展，不同級別的乳腺癌其形態(tài)學(xué)有所不同，如級別越高，腫瘤內(nèi)血管數(shù)量及密度越明顯，在一定程度上影響了研究結(jié)果；④操作者水平參差不齊，超聲檢查對操作者依賴性非常強(qiáng)，不同的超聲醫(yī)師，其臨床經(jīng)驗及對圖像的感官認(rèn)知不同，造成結(jié)果存在偏差；⑤乳腺癌不同位置的癌細(xì)胞分化程度、惡性程度等有很大差別，也可能對研究結(jié)果造成影響。

總之，乳腺癌常規(guī)超聲及超聲造影成像特點的差異，可在一定程度上反映乳腺癌相關(guān)預(yù)后因子的表達(dá)，兩者互相補(bǔ)充驗證，從而為患者個體化診療計劃的制訂和預(yù)后判定提供更多有價值的參考。

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