常崇斐 崔家鳴 熊建義 彭亮權(quán) 王大平 朱偉民

深圳市第二人民醫(yī)院（深圳 518000）

伴關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)治療進(jìn)展

常崇斐 崔家鳴 熊建義 彭亮權(quán) 王大平 朱偉民

深圳市第二人民醫(yī)院（深圳 518000）

肩關(guān)節(jié)是人體全身關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，其脫位約占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，其中前脫位占絕大部分。隨著肩關(guān)節(jié)前脫位頻率增加，肩盂前下盂唇的損傷往往會(huì)伴有不同程度的骨質(zhì)缺損。目前針對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療方法主要分為兩步：關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定手術(shù)（Bankart修復(fù)術(shù)）和關(guān)節(jié)外穩(wěn)定手術(shù)（Bristow-Latarjet術(shù)）。關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)在過去數(shù)十年里已經(jīng)漸漸成熟且不斷被外科醫(yī)生所掌握，而全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，難度系數(shù)大，而且在近幾年來仍然在不斷地改良。雖然該術(shù)式逐步取得了與切開手術(shù)近似的療效，甚至在某些方面已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于切開手術(shù)，但仍存在不足之處。本文綜述近5年來國(guó)內(nèi)外全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)的治療進(jìn)展，為后續(xù)相關(guān)研究提供借鑒。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；全關(guān)節(jié)鏡；Bristow-Latarjet術(shù)；骨質(zhì)缺損；并發(fā)癥

1 背景

1954年，Latarjet[1]首先描述了一種通過切開手術(shù)行喙突截骨移位治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)方法，即先行喙突截骨，然后將帶有聯(lián)合腱的喙突骨塊穿過被完全橫斷的肩胛下肌腱后，最后用螺釘固定于肩盂前緣，這一手術(shù)后來被命名為L(zhǎng)atarjet術(shù)。1958年，Helfet[2]描述了一種新的術(shù)式，他僅用縫合線將截骨后的喙突頸連同聯(lián)合腱縫合在肩胛下肌肌腹內(nèi)部，稱之為Bristow術(shù)。May等[3]于1970年在原有的Bristow術(shù)基礎(chǔ)上加以改良，橫斷肩胛下肌腱，并沿著肌纖維走形劈開肩胛下肌，將截骨喙突和聯(lián)合腱由此穿過，用一顆螺釘將其固定在關(guān)節(jié)盂盂唇。1983年，Hovelius等[4]首次提出“Bristow-Latarjet”的手術(shù)名稱。1987年，Torg等[5]在定位喙突骨塊的過程中，沒有選擇從肩胛下肌纖維中穿過，而是從肩胛下肌上方跨過。這一改良不僅可以精確地定位骨塊，還保留了肩胛下肌的完整性。

隨著關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)越性不斷被外科醫(yī)生所認(rèn)同，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益成熟且不斷發(fā)展，為了能夠更精確地定位喙突骨塊，Nourissat等[6]于2006年首次描述了在尸體標(biāo)本研究中的關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)。

Lafosse等[7]于2007年首先介紹了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)，從暴露喙突、喙突準(zhǔn)備、喙突的鉆孔與截骨，到喙突移位、喙突骨塊的固定共5步，整個(gè)手術(shù)過程均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。Lafosse認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在定位喙突移植骨塊中更加精確，這一改良將開放性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)同關(guān)節(jié)鏡穩(wěn)定性、直觀性的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重塑中的重大突破。同年，Boileau等[8]第一次描述了關(guān)節(jié)鏡下Bristow手術(shù)，他將附帶聯(lián)合腱的喙突截取并用一顆生物可吸收擠壓釘將其固定在關(guān)節(jié)盂邊緣，同時(shí)還在關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)，二者結(jié)合使得關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)均穩(wěn)定，取得了令人滿意的效果。

2 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)機(jī)制

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)[9]，其穩(wěn)定性主要依靠動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持。前者包括三角肌、肱二頭肌和肩袖肌群，而軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力則屬于后者[10，11]。患者常常在初次創(chuàng)傷后因損傷的前下關(guān)節(jié)囊和盂唇未能修復(fù)，在以后輕微的外力或生活中的某些動(dòng)作下造成肩關(guān)節(jié)向前反復(fù)脫位，稱之為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的主要作用是防止肩關(guān)節(jié)過度外旋，其下部結(jié)構(gòu)在防止肩關(guān)節(jié)向前脫位中起著重要作用，因此盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷的患者在恐懼實(shí)驗(yàn)和復(fù)位試驗(yàn)中常常表現(xiàn)為陽(yáng)性。盂唇是最重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，可以加深肩盂的深度，且使關(guān)節(jié)內(nèi)維持穩(wěn)定的負(fù)壓，因此盂唇可以起到緩沖，擴(kuò)大包容，增加穩(wěn)定性的作用。反復(fù)的脫位會(huì)造成盂唇甚至關(guān)節(jié)軟骨、肩盂本身骨性結(jié)構(gòu)的損傷，從而影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的可能的病理改變主要包括：Bankart損傷、Hill-sachs損傷、肩袖損傷等。臨床上較為常見且與肩關(guān)節(jié)前脫位密切相關(guān)的病理改變包括Bankart損傷和Hill-sachs損傷，前者為前下纖維軟骨性盂唇損傷并伴有肩胛頸前方骨膜的撕裂，而后者常繼發(fā)于Bankart損傷，因關(guān)節(jié)不穩(wěn)致肱骨頭無(wú)法位于肩盂的中心位置，造成肱骨頭后外側(cè)與肩盂前緣反復(fù)撞擊，使肱骨頭后上方發(fā)生壓縮性骨折。同一種損傷既可為肩關(guān)節(jié)脫位的結(jié)果，又可為復(fù)發(fā)性脫位的原因。肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的成功治療取決于對(duì)創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)前方各種病變的全面了解和正確的病理分型[12]。

3 近5年手術(shù)治療研究進(jìn)展

Lafosse等[13]于2010年再次詳細(xì)描述了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)過程，并且報(bào)道了其隨訪結(jié)果。在平均26個(gè)月的隨訪時(shí)間里，獲得隨訪的35例患者優(yōu)良率達(dá)到100%，顯示骨塊與肩盂平齊的占80%，骨塊位于3點(diǎn)～5點(diǎn)理想位置的占78%，有4例出現(xiàn)不愈合，3例出現(xiàn)骨質(zhì)溶解，無(wú)再次脫位的患者。Lafosse認(rèn)為全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)盡管難度大，對(duì)術(shù)者專業(yè)技能知識(shí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的要求極高，但術(shù)后短期到中期隨訪中出現(xiàn)的并發(fā)癥最少，且骨塊定位較好。

Boileau等[14]于2010年報(bào)道了改良的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及早期的結(jié)果。他第一次將關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)和Bankart修復(fù)術(shù)結(jié)合起來，采用一枚新型套管螺釘固定喙突骨塊，同時(shí)在術(shù)中使用了一種新型關(guān)節(jié)盂導(dǎo)向器，可以在關(guān)節(jié)鏡下更精準(zhǔn)地操作、確定骨塊位置。與Lafosse描述的關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)不同，Boileau還結(jié)合了關(guān)節(jié)鏡下Bankart術(shù)，將殘余的關(guān)節(jié)囊和盂唇用縫合錨釘貼附在關(guān)節(jié)盂邊緣，使骨塊留在關(guān)節(jié)外。術(shù)后對(duì)47例患者進(jìn)行隨訪，所有患者的骨塊位置均在赤道平面及其下方，43例與關(guān)節(jié)盂表面平齊，8例出現(xiàn)骨塊不愈合，4例可見骨塊部分溶解，螺釘與關(guān)節(jié)盂表面的夾角平均20.2°±8.9°。Boileau認(rèn)為，從早期的臨床結(jié)果來看，對(duì)于骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)囊缺損和關(guān)節(jié)囊盂唇修補(bǔ)失敗的患者行全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，螺釘與關(guān)節(jié)盂表面的夾角與術(shù)后骨塊愈合率之間也存在密切關(guān)系。

2013年，Ranne等[15]報(bào)道了一種改良的關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)。研究者引入了兩種新型器械，第一種稱之為“喙突轉(zhuǎn)移裝置”，由兩部分組成，一部分充當(dāng)導(dǎo)針，另一部分起到鉤的作用，用于提起劈開的肩胛下肌腱的上部分。另一種稱之為“喙突鉆孔導(dǎo)向器”，用于切割、塑形喙突，并鉆取兩個(gè)4 mm的孔。在術(shù)后隨訪的6～18個(gè)月里，患者無(wú)再次脫位且沒有術(shù)后感染，對(duì)治療效果比較滿意。Ranne認(rèn)為這種改良的手術(shù)方式不僅降低了臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且器械使用較為簡(jiǎn)便，使手術(shù)變得更具有安全性和實(shí)踐性。

2013年Griesser等[16]通過對(duì)45項(xiàng)研究報(bào)告的1904例患者進(jìn)行分析，將開放性和全關(guān)節(jié)鏡Bristow-Laterjet術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。1904例患者中約90%行開放性Bristow-Laterjet術(shù)，9.3%行全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)。經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后的再次脫位或半脫位、二次手術(shù)率較開放性手術(shù)低，但外旋平均缺失較開放性手術(shù)高，其余參數(shù)沒有顯著差異。Griesser認(rèn)為盡管Bristow-Laterjet術(shù)很成功，療效較好，但術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)率依然較高，特別是全關(guān)節(jié)鏡下術(shù)后的外旋功能平均缺失較開放性手術(shù)高，建議行全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要豐富，對(duì)并發(fā)癥不容忽視。

2014年，我國(guó)學(xué)者姜春巖等[17]對(duì)18例行全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)患者進(jìn)行了早期隨訪結(jié)果的研究。對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行平均6.5個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位及半脫位。術(shù)后CT顯示，骨塊與肩盂平齊的為77.8%，骨塊位于2點(diǎn)～5點(diǎn)理想位置的占83.3%，研究者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的初步臨床隨訪結(jié)果令人滿意，通過合理的手術(shù)技術(shù)操作，喙突骨塊可達(dá)到良好的位置。

盡管關(guān)節(jié)鏡下前方盂唇修復(fù)的療效接近于開放性手術(shù)療效，但對(duì)于年輕、過度松弛、競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗運(yùn)動(dòng)以及較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)盂或肱骨頭骨質(zhì)缺損的患者來說，效果無(wú)法令人滿意。Boileau等[14]認(rèn)為L(zhǎng)afosse等提出的關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)盂唇和關(guān)節(jié)囊都會(huì)被切除，骨塊因此被固定在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，這樣并不能使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)足夠的穩(wěn)定性。盂唇可增加近50%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩關(guān)節(jié)抵抗肱骨頭脫位的能力降低20%。遂在其原有的基礎(chǔ)上加以改良，不切除盂唇和關(guān)節(jié)囊，反而通過縫合錨釘修復(fù)它們，使得骨塊成為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，這樣可以防止關(guān)節(jié)液與喙突骨塊接觸從而影響骨塊愈合。作者將這種改良的關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)合并Bankart修復(fù)術(shù)稱作2B3手術(shù)。通過該手術(shù)，移植的喙突骨塊恢復(fù)了關(guān)節(jié)盂邊緣的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（骨效應(yīng)）；當(dāng)上臂外展或外旋時(shí)，通過降低肩胛下肌下部，聯(lián)合腱成為一條動(dòng)力學(xué)紐帶來加強(qiáng)不穩(wěn)的前下關(guān)節(jié)囊（安全帶/懸吊效應(yīng)）；關(guān)節(jié)盂盂唇的修復(fù)使之重新成為前方的“緩沖器”，并且防止股骨頭與喙突骨塊直接接觸（緩沖器效應(yīng)）。術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的程度變?yōu)樵鹊?倍，故稱此為“三倍遮擋效應(yīng)”[14，18，19]。上述3種效應(yīng)也被廣泛認(rèn)可為L(zhǎng)atarjet-Bristow手術(shù)的穩(wěn)定機(jī)制，而Yamamoto等[19]通過分別比較在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度處于中間位置和極限位置時(shí)所對(duì)應(yīng)的懸吊效應(yīng)以及關(guān)節(jié)盂的重建各自對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度，認(rèn)為肩胛下肌和聯(lián)合腱產(chǎn)生的懸吊效應(yīng)為伴骨質(zhì)缺損肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的Latarjet-Bristow手術(shù)的主要穩(wěn)定機(jī)制。

肩盂前下盂唇缺損或骨性缺損＜20%時(shí)，如關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體未損傷或已修復(fù)，肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性無(wú)明顯下降；而對(duì)于合并骨質(zhì)缺損和關(guān)節(jié)囊缺損的患者僅行Bankart修復(fù)術(shù)是不可靠的。研究表明[2]，關(guān)節(jié)盂表面缺損超過20%的患者行單純關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)失敗是有風(fēng)險(xiǎn)的。因此，Boileau等[18]認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損且其表面缺損未超過20%的患者可對(duì)其采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)來恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損且其表面缺損超過20%的患者，采用全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet骨遮擋術(shù)可以使其肩關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。在平均隨訪的35個(gè)月里，70例患者只有1例出現(xiàn)再次脫位；就骨塊位置而言，90%在赤道平面以下，93%與關(guān)節(jié)盂表面齊平，14例出現(xiàn)骨塊未愈合，5例出現(xiàn)骨質(zhì)溶解；5例有輕度骨關(guān)節(jié)炎，1例有中度骨關(guān)節(jié)炎。Boileau認(rèn)為對(duì)肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損行全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)+Bankart修復(fù)術(shù)，可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），使患者恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平，且關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性較低。

全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的目的是通過修復(fù)軟組織和骨質(zhì)缺損盡可能恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的原始解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠加強(qiáng)前下方虛弱的關(guān)節(jié)囊。上述研究均報(bào)道了關(guān)于Bristow-Laterjet術(shù)良好的結(jié)果。兩種手術(shù)后復(fù)發(fā)性不穩(wěn)的發(fā)生率均較低，恢復(fù)到受損前運(yùn)動(dòng)水平的概率以及患者的滿意度均較高。

大量研究表明在沙灘椅位行關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果令人滿意。在一個(gè)近期的研究中，Dumont[20]等對(duì)62例患者進(jìn)行了至少5年的隨訪，沒有患者發(fā)生再次脫位。盡管如此，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與開放性手術(shù)相比，在外旋功能方面仍有所缺失[16]。此外，不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者在擺放體位方面做了相關(guān)性研究，Lewington等[21]嘗試在半側(cè)臥位下行全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)，使得關(guān)節(jié)盂表面與地面平行，可以更好地觀察關(guān)節(jié)盂。朱以明等[22]認(rèn)為在擺放患者體位時(shí)，在肩胛骨內(nèi)緣墊上較薄的海綿墊可使肩胛骨處于后傾位，平行于手術(shù)臺(tái)平面，有助于關(guān)節(jié)的顯露以方便手術(shù)操作。

吳關(guān)等[23]認(rèn)為經(jīng)典關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)沒有對(duì)前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，且術(shù)中對(duì)肩胛下肌破壞較大，因此研究者加以改良，術(shù)中加入前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)，并采取經(jīng)腱腹結(jié)合部位分離肩胛下肌的技術(shù)充分保護(hù)肩胛下肌，術(shù)后三維CT顯示骨塊位置的優(yōu)良率較高，且術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)脫位及半脫位。

Boileau等[24]提出用縫合紐扣固定代替原有的螺釘固定，并且使用一種有導(dǎo)向性的Latarjet系統(tǒng)。Boileau認(rèn)為這種有導(dǎo)向性的Latarjet系統(tǒng)提供了更好的骨塊定位，降低了過度內(nèi)移和過度外移的風(fēng)險(xiǎn)，可以促使骨塊愈合并且避免相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。文章中還報(bào)道了在隨訪的平均14個(gè)月里，骨塊位置與關(guān)節(jié)盂表面平齊的比率達(dá)96%，在赤道平面以下的比率約93%，骨塊愈合率達(dá)91%，沒有神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，不穩(wěn)定者也僅有1例。與先前的螺釘固定系統(tǒng)相比，縫合紐扣固定系統(tǒng)在短期內(nèi)有較為令人滿意的隨訪結(jié)果。

4 討論

過去，外科醫(yī)生一致認(rèn)為開放性Bristow-Laterjet術(shù)是一門可靠的技術(shù)，且復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)比率較低，恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平的比率較高，患者的滿意度較高。但由于術(shù)野暴露的局限性，術(shù)后可能出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如喙突骨塊位置不當(dāng)、螺釘松弛等，據(jù)報(bào)道[4，31]這些并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)上升至50%。若喙突骨塊過于靠?jī)?nèi)或者過高（超過赤道平面），容易發(fā)生再次脫位；若太靠外側(cè)，位置比較突出，晚期可能出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。

隨著開放性Bristow-Laterjet術(shù)取得成功和關(guān)節(jié)鏡儀器、技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)浮出水面。多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Laterjet術(shù)很難且存在潛在的危險(xiǎn)因素，是因?yàn)楸蹍才c腋神經(jīng)相距較近。Boilea等[14]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下喙突移位手術(shù)安全與成功的先決條件是對(duì)肩胛下肌、喙突、臂叢神經(jīng)等解剖的足夠了解，并建議外科醫(yī)生從開放手術(shù)到小開口手術(shù)，最終到全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐步進(jìn)行。

4.1 Bristow與Latarjet的關(guān)系

Bristow術(shù)與Latarjet術(shù)的不同之處在于，Bristow術(shù)僅截下喙突尖部約1 cm長(zhǎng)的骨質(zhì)，將其連同附著的聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移至肩盂前緣，用1枚螺釘固定。相比之下，Latarjet術(shù)所截喙突骨塊更大，需用2枚螺釘固定于肩盂前緣。

Giles等[25]分別對(duì)關(guān)節(jié)盂無(wú)骨質(zhì)缺損、存在15%及30%骨質(zhì)缺損的患者進(jìn)行研究，通過生物力學(xué)方法對(duì)比了Latarjet和Bristow兩種術(shù)式穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用；研究還將兩種手術(shù)后的結(jié)果與正常尸體標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式僅在關(guān)節(jié)盂沒有骨質(zhì)缺損的情況下可恢復(fù)相同的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而當(dāng)存在明顯肩盂骨缺損時(shí)（骨質(zhì)缺損達(dá)15%或30%），Bristow術(shù)后肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性明顯低于Latarjet手術(shù)，Latarjet手術(shù)可基本恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)具有的前向穩(wěn)定性。由此可見，在治療存在明顯關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，Latarjet手術(shù)從生物力學(xué)角度較Bristow手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

4.2 開放性與全關(guān)節(jié)鏡下對(duì)比

Randelli等[26]第一次將關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和開放性手術(shù)的臨床結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估，該研究對(duì)1317例患者的臨床結(jié)果進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)后骨塊愈合率低于開放性手術(shù)，但后者術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率達(dá)3.3%，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后再脫位的概率僅為0.3%；此外，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)骨塊與關(guān)節(jié)盂齊平的概率大于開放性手術(shù)。

盡管開放性Bristow-Latarjet已經(jīng)取得了很大的成功，但全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet仍有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）關(guān)節(jié)鏡下骨塊的定位更加精準(zhǔn)，可以多角度觀察并控制骨塊位置；（2）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以解決開放性手術(shù)所不能解決的病理改變、肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)；（3）關(guān)節(jié)鏡下對(duì)于喙突移植骨塊和肩盂前緣的打磨也更加精細(xì)，可以使骨塊盡量貼合肩盂前緣，理論上可以增加骨塊愈合率；（4）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬、感染的風(fēng)險(xiǎn)較低；（5）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可減少對(duì)臂叢神經(jīng)的損傷；（6）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛輕，康復(fù)活動(dòng)早，恢復(fù)較快；（7）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)傷口小，較為美觀；（8）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時(shí)間大大縮短[13，17]。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素

筆者認(rèn)為，全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet的成功主要與骨塊位置和骨塊愈合有關(guān)。骨塊定位不當(dāng)可引起一系列并發(fā)癥，骨關(guān)節(jié)炎是全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常是由骨塊位置太靠外側(cè)或過于突出而引起。骨塊太靠?jī)?nèi)側(cè)或高于赤道平面，常常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位的再次發(fā)生[27]。

盡管Boilea提出了新型紐扣固定系統(tǒng)，但螺釘固定的使用依舊較為普遍。在術(shù)后的康復(fù)期可能會(huì)出現(xiàn)螺釘?shù)陌纬觥⑺蓜?dòng)、彎曲、斷裂等并發(fā)癥，這些可能進(jìn)一步導(dǎo)致骨塊骨折或不愈合甚至骨塊吸收或移位。此外，由于臨近臂叢神經(jīng)，在打骨道或插入螺釘時(shí)可能損傷臂叢神經(jīng)，特別是腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。

Boileau等[18]認(rèn)為轉(zhuǎn)移后的喙突骨塊與關(guān)節(jié)盂頸部能充分愈合是避免長(zhǎng)期前方恐懼的重要因素。在其平均35個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，移位骨塊不愈合的有14例，螺釘拔出的有9例。研究對(duì)導(dǎo)致移位骨塊不愈合以及螺釘拔出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，通過將愈合與不愈合患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，太短的單皮質(zhì)螺釘、與關(guān)節(jié)盂表面夾角＞25°的螺釘?shù)氖褂煤凸菈K固定愈合不良密切相關(guān)。除此之外，患者年齡超過35歲、吸煙和技術(shù)失誤也被認(rèn)為是移位骨塊不愈合和螺釘拔出的危險(xiǎn)因素。其余并發(fā)癥，如肌皮神經(jīng)麻痹、血腫等，均可自行恢復(fù)。一些研究認(rèn)為移位骨塊的愈合與不同螺釘產(chǎn)生的壓力效應(yīng)密切相關(guān)[28，29]。

Athwal等[30]最近的研究發(fā)現(xiàn)，喙突骨塊下表面如果不能磨消得與關(guān)節(jié)盂缺損面相匹配，那么加壓螺釘就會(huì)給予骨塊一個(gè)彎曲力矩，這會(huì)直接導(dǎo)致術(shù)中喙突骨塊骨折的發(fā)生。Randelli等[26]也認(rèn)為合理的磨消和穩(wěn)定的對(duì)合是確保移位骨塊愈合的關(guān)鍵因素。

目前國(guó)際上針對(duì)全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet骨遮擋術(shù)在原理上的認(rèn)可基本一致，但至今沒有一套完整的、國(guó)際社會(huì)一致認(rèn)可的治療體系，在很多方面各學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，包括患者的納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。現(xiàn)階段國(guó)際上存在眾多對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)前或術(shù)后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分和視覺模擬評(píng)分法（VAS）、ISIS評(píng)分、Beighton評(píng)分、WOSI評(píng)分、SANE評(píng)分、Walch-Duplay評(píng)分、ROWE評(píng)分等，這直接影響到對(duì)患者術(shù)前術(shù)后評(píng)估結(jié)果等一系列問題，這也是除了技術(shù)的局限性以外關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)目前不能廣為開展的原因之一。

5 結(jié)論

對(duì)于伴有關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，通過近幾年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道，全關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)是一種安全的、可靠的、有效的手術(shù)方式，但該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線陡峭，難度較大，外科醫(yī)生應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。

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2016.06.28

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81672234）；深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（GCZX2015043017241191，JCYJ20160226192924528）；廣東省自然科學(xué)基金（2015A020212001）

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