謝正元，熊愷，郭武華

·介入放射學(xué)·

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)在肝癌伴門脈癌栓中的臨床應(yīng)用

謝正元，熊愷，郭武華

目的：回顧分析并探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）在原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓（PVTT）治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓，并接受TIPS手術(shù)治療的患者的病例資料，了解術(shù)后主要癥狀改善情況，并發(fā)癥及生存期等隨訪資料。結(jié)果：接受TIPS手術(shù)的肝癌伴PVTT患者共13例，其中成功進(jìn)行手術(shù)患者10例。3例上消化道出血患者成功止血，7例腹水患者中的5例腹水減少，手術(shù)成功患者的平均生存期為（112.1±41.7）天，而未獲成功的平均生存期僅（34.3±25.5）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：TIPS應(yīng)用于肝癌伴門脈癌栓的治療可行，可改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肝腫瘤；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)；門靜脈癌栓；肝動(dòng)脈門靜脈瘺

原發(fā)性肝癌是我國(guó)十分常見的惡性腫瘤，由于其肝內(nèi)血行播散的特點(diǎn)，常常形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）。PVTT的形成常加劇門脈高壓和肝臟缺血性損害，導(dǎo)致上消化道出血和肝功能衰竭，也預(yù)示患者生存期有限，是影響原發(fā)性肝癌預(yù)后的一個(gè)重要因素。盡管外科手術(shù)切除腫瘤和取栓治療常被采用，但其創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)的缺陷，患者生活質(zhì)量并未真正得到改善。因此，采用微創(chuàng)的手術(shù)方法來延長(zhǎng)此類患者生存期，并改善生活質(zhì)量成為值得研究的臨床課題。我們?cè)诮鼉赡陮?duì)13例原發(fā)性肝癌伴PVTT患者采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPSS）治療，現(xiàn)回顧分析如下。

材料與方法

1.一般資料

2013年6月-2015年8月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科無外科手術(shù)治療適應(yīng)癥和（或）外科手術(shù)意愿，而愿接受介入治療的13例原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓（2011原發(fā)性肝癌診治指南標(biāo)準(zhǔn)、上海東方肝膽醫(yī)院門脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)）患者（表1）。

2.操作步驟

①常規(guī)行右頸內(nèi)靜脈入路，引入導(dǎo)絲，進(jìn)入下腔靜脈，置入RUPS100，導(dǎo)絲超選入肝中靜脈或肝右靜脈內(nèi)作標(biāo)記；②另取右股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管超選入腸系膜上動(dòng)脈，行腸系膜上動(dòng)脈造影，后期可顯示門靜脈大致影像，肝中靜脈或肝右靜脈空間大致位置；③調(diào)整RUPS100穿刺角度，穿刺門靜脈，緩慢退針并回抽有血時(shí)，注入對(duì)比劑顯示門靜脈，引入導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈主干直至腸系膜上靜脈；④球囊導(dǎo)管擴(kuò)張穿刺道及門靜脈狹窄段后，RUPS100鞘管抵住分流道流出口，常規(guī)肝素化，植入支架覆蓋癌栓全程，維持門靜脈通暢，造影部分血流進(jìn)入肝靜脈或下腔靜脈。術(shù)后常規(guī)行肝動(dòng)脈造影，如有明顯肝動(dòng)脈出血，則進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞止血術(shù)，低分子肝素鈣皮下注射維持抗凝。

3.觀察指標(biāo)

技術(shù)成功率、主要癥狀改善情況、并發(fā)癥和生存期情況。

4.隨訪

對(duì)所有病例均進(jìn)行隨訪，方式包括電話、門診和再入院檢查，隨訪時(shí)間至患者死亡。

表1 患者一般臨床資料

結(jié) 果

穿刺成功后行直接門靜脈系造影可清楚顯示門脈的充盈缺損（圖1）。門靜脈海綿樣變患者須找到并進(jìn)入門靜脈主干支方能成功進(jìn)行手術(shù)（圖2）。13例患者治療情況及生存期等資料見表2。

圖1 門靜脈系直接造影。a）穿刺成功后，導(dǎo)管超選入腸系膜上靜脈造影示門靜脈主干充盈缺損（箭）；b）右前斜45℃造影示門脈主干充盈缺損更為明顯（箭）。圖2 門靜脈海綿樣變性術(shù)前與術(shù)后脾靜脈造影對(duì)比。a）術(shù)前造影示門靜脈主干閉塞且周圍形成許多小側(cè)支血管（海綿樣變性）（長(zhǎng)箭），胃冠狀靜脈明顯擴(kuò)張迂曲成團(tuán)（短箭）；b）術(shù)后，門靜脈通暢，周圍側(cè)支血管消失，部分血流回心，成團(tuán)的胃冠狀靜脈消失。

本組患者手術(shù)成功率76.92%（10／13），失敗的3例均有門靜脈海綿樣變，均死于上消化道出血。手術(shù)成功患者中，僅2例死于消化道出血，余均死于肝功能衰竭。7例腹水為主的患者中，手術(shù)成功病例中有71.4%（5／7）腹水癥狀改善，而手術(shù)失敗的3例均病情進(jìn)展，腹水增加。手術(shù)成功病例均未出現(xiàn)術(shù)中致命大出血，僅2例術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病，占20%（2／10）。

手術(shù)成功患者的平均生存期（112.1±41.7）天，而未獲成功的平均生存期僅（34.3±25.5）天，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 患者治療情況、并發(fā)癥、改善癥狀和生存期狀況

討 論

肝癌PVTT臨床發(fā)生率高達(dá)60%～90%，不僅加速腫瘤的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，更加劇門脈高壓引起上消化道大出血，也可導(dǎo)致肝功能衰竭，是影響肝癌患者預(yù)后的重要因素［1］。本組中II型癌栓患者肝功能分級(jí)多為B級(jí)，而Ⅲ～Ⅳ型患者肝功能分級(jí)為C級(jí)，也反映了癌栓阻塞嚴(yán)重程度將影響肝功能損害程度。PVTT形成是肝癌中晚期的標(biāo)志，患者中位生存時(shí)間僅約2.7個(gè)月，治療十分棘手［2］。PVTT的治療目前更多的是采用外科手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)，并取栓治療，此法適應(yīng)證窄、創(chuàng)傷大，且療效不盡滿意［3］。因此通過介入微創(chuàng)這一方式來治療合并PVTT的肝癌患者具有重要臨床意義［4］。

TIPS手術(shù)最早用于治療肝硬化伴門脈高壓引起的上消化道出血，隨著手術(shù)器械的更新、技術(shù)水平的提高，衍生了許多TIPS相關(guān)技術(shù)，適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大［5］。TIPS技術(shù)應(yīng)用于合并PVTT的肝癌治療便是這一技術(shù)的延伸。1995年國(guó)內(nèi)徐克等［6］最早報(bào)道TIPS手術(shù)應(yīng)用于肝癌伴門脈高壓的治療，但所選病例門脈均通暢。而應(yīng)用于PVTT的治療報(bào)道仍較少。本研究中，TIPS用于肝癌并PVTT的治療，盡管難度較大，但成功率仍可達(dá)76.92%。這為TIPS技術(shù)用于肝癌PVTT的治療提供了一定保證。成功的關(guān)鍵在于刺中門靜脈后注入少量對(duì)比劑，仔細(xì)鑒別是否為門脈主干或分支，采用超滑導(dǎo)絲反復(fù)探進(jìn)門脈主干，直至進(jìn)入脾靜脈或腸系膜上靜脈，造影可顯示門靜脈內(nèi)癌栓的位置、大小。如門脈閉塞時(shí)間過長(zhǎng)，已形成門靜脈海綿樣變，則難以找到門脈主干，手術(shù)成功率則明顯降低，如本組患者中4例門靜脈海綿樣變，有3例手術(shù)失敗。成功手術(shù)的1例，可見門靜脈周圍側(cè)支血管消失，曲張明顯的胃冠狀靜脈也明顯消失。

上消化道出血和大量腹水常是肝癌伴PVTT患者首要就診癥狀，也是最影響患者生活質(zhì)量的兩大主要癥狀［7］。因而肝癌伴PVTT患者都期待解除這種肝前性阻塞引起的門脈高壓。介入微創(chuàng)的TIPS技術(shù)將支架植入并跨越PVTT狹窄段，直接分流門脈主干血流，門靜脈壓力直接下降，不僅手術(shù)禁忌少，患者也樂意接受。從本研究中發(fā)現(xiàn)，成功進(jìn)行手術(shù)的10例患者，3例上消化道出血患者均能得到及時(shí)控制出血，7例腹水為主的患者有5例腹水減少，其中1例患者腹水消失，生存質(zhì)量明顯改善。僅有1例患者腹水無變化，且出現(xiàn)III度肝性腦病，考慮與分流過多，加重肝功能損害，白蛋白降低有關(guān)。

目前TIPS手術(shù)常用覆膜支架，其主要是減少支架的阻塞機(jī)率［8］。但對(duì)于肝癌伴PVTT患者，尤其門脈主干內(nèi)放置覆膜支架，勢(shì)必造成門脈血流大部分被分流，同時(shí)大大減少門脈分支血供，加重肝功能衰竭［9］。筆者的體會(huì)是可使用裸支架，存在明顯"肝動(dòng)脈-門靜脈"瘺的患者可采用寬徑裸支架，筆者最大采用12mm直徑裸支架，并未出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病，瘺口血流能較好地通過裸支架網(wǎng)眼，保證了門脈的血供。門脈的暢通，將改善肝臟血供，也使患者能更好耐受肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、消融、靜脈化療和靶向藥物等后續(xù)治療，變禁忌證為適應(yīng)證［10］。本組病例中，手術(shù)成功患者的平均生存期（112.1±41.7）天，而未獲成功的平均生存期僅（34.3±25.5）天，兩者存在顯著性差異。提示肝癌伴PVTT患者如能完成TIPS手術(shù)，使門脈復(fù)通，生存期將明顯延長(zhǎng)。肝癌伴PVTT患者進(jìn)行門體分流術(shù)存在癌血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺動(dòng)脈栓塞可能，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在分流道擴(kuò)張建立后RUPS100外鞘管抵在分流道流出口，可阻擋大的栓子落入肺動(dòng)脈。另外門脈的栓子經(jīng)擴(kuò)張球囊及支架的擠壓后，栓子大部分被擠在支架與血管壁之間，僅有些較小的栓子可能隨分流道漂移，術(shù)中的肝素化及術(shù)后常規(guī)的抗凝治療，均有效地防止了肺栓塞的發(fā)生。理論上微小癌栓可通過肺動(dòng)脈進(jìn)行播散，本組病例中尚未發(fā)現(xiàn)，可能與隨訪時(shí)間偏短有關(guān)，遠(yuǎn)期發(fā)生可能性有待進(jìn)一步觀察。

總之，本研究分析提示TIPS手術(shù)如能在肝癌伴PVTT患者成功實(shí)施，將能在患者有限的生存期里，改善腹水、上消化道出血癥狀，提高生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)生存期。但本組研究病例數(shù)較少，所得結(jié)論、支架類型選擇和術(shù)后維持治療最佳方式等，仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical application of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis

XIE Zheng-yuan，XIONG Kai，GUO Wu-hua.Department of Gastroenterology，Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330006，China

Objective：To investigate the value of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）in the treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）with portal vein tumor thrombosis（PVTT）.Methods：The clinical materials of patients having HCC with PVTT，which accepted the treatment of TIPS were recruited and retrospectively analyzed.In order to understand the improvement of main symptoms，complications and survival time.Results：Totally，thirteen patients of HCC with PVTT underwent TIPS，the operation was successfully performed in 10 patients.While 3 patients had upper gastrointestinal hemorrhage had the hemostasis successfully achieved，reduce of ascites were obtained in five of the seven patients.The average survival time were（112.1±41.7）d in those patients had the operation successfully performed，whereas，which were only（34.3±25.5）d in those patients had unsuccessful operation，showing statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：TIPS is feasible in the treatment of HCC with PVTT，which could improve the quality of life，prolong the survival time，showing certain clinical practical value.

Liver neoplasms；Transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Portal vein tumor thrombosis；Hepatic arterioportal fistula

R735.7

A

1000-0313（2016）11-1089-04

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.015

2016-03-14）

330006 南昌，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

謝正元（1976-），男，江西寧都人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病放射介入診治工作。

郭武華，E-mail：guowuhua＠aliyun.com

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20151076）