馬序竹， 李湘燕

布魯菌心內(nèi)膜炎2例

馬序竹1，2， 李湘燕2

布魯菌?。?心內(nèi)膜炎； 馬耳他布魯菌

布魯菌心內(nèi)膜炎是布魯菌病少見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率不足2 %，但卻為導(dǎo)致布魯菌病患者死亡的主要原因[1-2]。本文報(bào)道2例布魯菌心內(nèi)膜炎患者的臨床資料并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以望增加對(duì)這一少見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

例1：患者女，河北邢臺(tái)人，57歲，自由職業(yè)。因“發(fā)熱、消瘦3個(gè)月”于2014年8月收入院。入院前3個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高39?℃，當(dāng)時(shí)無(wú)系統(tǒng)感染表現(xiàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)未見(jiàn)異常（具體不詳），先后使用克林霉素、頭孢菌素類(lèi)（具體不詳）治療10余天，并間歇服用退熱藥，體溫降至正常，患者恢復(fù)日常工作。2個(gè)月前，患者出現(xiàn)右足背紅腫疼痛，外院查CT提示脾腫大、脾梗死可能，患者拒絕入院治療。約20 d后，足背疼痛緩解。1個(gè)月前，患者出現(xiàn)右側(cè)大腿部紅腫疼痛，自服中成藥無(wú)好轉(zhuǎn)，住入外院，測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)體溫波動(dòng)于37.5～39?℃，入我院前1周，出現(xiàn)肉眼血尿，面部及雙下肢浮腫及血壓升高。發(fā)病以來(lái)納差，體重下降10余公斤。無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)等。既往病史：10年前體檢發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，未進(jìn)一步診治。居住環(huán)境衛(wèi)生情況良好，無(wú)家禽、家畜、寵物接觸史。

入院體格檢查：體溫 38?℃，心率90次 / min，血壓135 / 70 mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，貧血貌，雙肺清，心界左大，二尖瓣區(qū)可聞及4 / 6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及5 / 6級(jí)收縮期及舒張期雜音，腹肌無(wú)緊張，左上腹輕壓痛及叩擊痛，脾臟肋下2 cm，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，下肢無(wú)水腫。入院后檢查，血常規(guī)：WBC 7.28×109/ L，中性粒細(xì)胞比例（N）0.797，HGB 83 g / L，PLT 53×109/ L；尿常規(guī)：RBC滿視野、WBC 2～4 / HP；ALT、AST正常、Scr 196 μmol / L；骨髓檢查：骨髓感染，伴巨核細(xì)胞成熟障礙、繼發(fā)性貧血；超聲心動(dòng)圖檢查：左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)73 %，主動(dòng)脈瓣增厚鈣化，輕中度狹窄及中重度返流，主動(dòng)脈瓣贅生物可能；腹部CT：脾梗死?？紤]為感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，每日體溫仍波動(dòng)于37.5～39?℃，腎功能逐漸恢復(fù)正常。入院后第12天，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：馬耳他布魯菌，布氏桿菌凝集試驗(yàn)1∶80陽(yáng)性。診斷：布魯菌心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣贅生物左心擴(kuò)大竇性心律心功能2級(jí)；脾栓塞；腎栓塞。調(diào)整抗菌藥物為多西環(huán)素100 mg每12 小時(shí)1次，聯(lián)合利福平450 mg / d治療，抗感染療程共10周。體溫于用藥后第2 天降至正常，并再未出現(xiàn)發(fā)熱。監(jiān)測(cè)血小板恢復(fù)正常。體溫正常后1個(gè)月，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。出院時(shí)，查血常規(guī)：WBC 6.4×109/ L，N 0.72，HGB 130 g / L，PLT 233×109/ L；尿常規(guī)：未見(jiàn)異常；ALT、AST正常、Scr 65.6 μmol / L。

病例2：患者男，山東菏澤人，38歲，無(wú)業(yè)。因“間歇發(fā)熱1年，腦出血1個(gè)月”于2013年10月收入院。入院前1年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫波動(dòng)于38～40?℃，伴左大腿內(nèi)側(cè)疼痛，服用退熱藥體溫可降至正常，未正規(guī)就醫(yī)治療。1個(gè)月前，出現(xiàn)頭痛、口吐白沫、四肢抽搐以及左側(cè)肢體偏癱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，顱腦MRI提示：右側(cè)顳頂部交界區(qū)出血。血管彩超提示左側(cè)股淺動(dòng)脈上端血栓。超聲心動(dòng)圖示：左房擴(kuò)大，主動(dòng)脈贅生物，主動(dòng)脈大量返流，二尖瓣中大量返流。發(fā)病以來(lái)，體重下降15 kg。既往病史：從未正規(guī)體檢，無(wú)特殊疾病發(fā)現(xiàn)。吸煙20年，每日20支?？梢山佑|生羊肉，無(wú)家禽、家畜及寵物接觸史。

入院體格檢查：體溫 37.6?℃，心率88次 / min，血壓110 / 70 mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，聽(tīng)診雙肺清，心界左大，二尖瓣區(qū)可聞及3 / 6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期粗糙雜音，腹肌無(wú)緊張，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，下肢無(wú)水腫。入院后查血常規(guī)示：WBC 3.91×109/ L，N 0.735，HGB 99g / L，PLT 128×109/ L；尿常規(guī)未見(jiàn)異常；ALT、AST正常、Scr 71 μmol / L；超聲心動(dòng)：左房、左室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)76 %，主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形并輕度狹窄，主動(dòng)脈瓣贅生物可能，主動(dòng)脈瓣重度返流，二尖瓣中度返流；頭顱CT：腦出血吸收期；考慮感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞、腦出血，給予頭孢唑肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，體溫有下降，間歇低熱，體溫最高值由38.4?℃降至37.4?℃。入院后第8天，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：馬耳他布魯菌。布氏桿菌凝集試驗(yàn)1∶80陽(yáng)性。診斷：布魯菌心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈瓣贅生物、左心擴(kuò)大、竇性心律、心功能2級(jí)；腦出血；左股淺動(dòng)脈上段栓塞；調(diào)整抗菌藥物為多西環(huán)素100 mg每12小時(shí)1次，聯(lián)合利福平450 mg / d治療，抗感染療程共12周。換用抗菌藥物當(dāng)天，患者無(wú)發(fā)熱，并再未出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱。體溫正常后1個(gè)月，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。出院時(shí)，查血常規(guī)：WBC 4.51×109/ L，N 0.577，HGB 135g / L，PLT 268×109/ L；尿常規(guī)：未見(jiàn)異常；ALT、AST正常、Scr 59 μmol / L。

2 討論

布魯菌病是由布魯菌屬細(xì)菌引起的一類(lèi)人畜共患病。布魯菌屬6個(gè)菌種，在中國(guó)流行的菌種主要是馬耳他布魯菌（羊種布魯菌），其次是流產(chǎn)布魯菌。主要感染動(dòng)物，通過(guò)接觸被感染的動(dòng)物或被感染的食物以及實(shí)驗(yàn)室接觸可傳播給人類(lèi)[3]。布魯菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，能引起人和多種動(dòng)物的急性或慢性感染，布魯菌病的表現(xiàn)形式多樣，臨床癥狀包括有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、后背痛、肝脾腫大等。約30 %患者可引起局部感染[4-5]；布魯菌病可侵犯多種器官系統(tǒng)，其中骨、關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚及眼部亦會(huì)受累[1，6]。心臟受累相對(duì)不常見(jiàn)，包括心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、動(dòng)脈內(nèi)膜炎[7]，其中1 %～2 %的患者發(fā)生心內(nèi)膜炎，是布魯菌病導(dǎo)致死亡的主要原因[1-2]。

本文報(bào)道的2例患者為布魯菌病累及心內(nèi)膜，臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、心臟雜音、貧血以及菌栓脫落導(dǎo)致器官栓塞這些感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。2例患者病程中監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞均未見(jiàn)升高，病變瓣膜均為主動(dòng)脈瓣，給予常規(guī)抗菌治療效果不佳，布魯菌凝集試驗(yàn)弱陽(yáng)性，血培養(yǎng)提示馬耳他布魯菌最終確診。2例患者接受多西環(huán)素（200 mg / d）聯(lián)合利福平（450 mg / d）的治療后，體溫均在用藥后48 h內(nèi)得到控制，并在充分抗感染治療后，進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道成人布魯菌病的治療，推薦首選抗感染治療方案為多西環(huán)素100 mg口服，每日2次共6周，聯(lián)合慶大霉素5 mg / kg靜脈輸液，每天1次，共7 d或鏈霉素1.0 g肌內(nèi)注射，每日1次共2～3周；次選方案包括：多西環(huán)素聯(lián)合利福平口服，或甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合慶大霉素等；對(duì)于骨髓炎患者建議給藥療程3個(gè)月[8]。在布魯菌心內(nèi)膜炎的病例報(bào)道中，多數(shù)患者為男性，受累瓣膜以主動(dòng)脈瓣為多見(jiàn)，治療方案以抗感染治療聯(lián)合外科手術(shù)為主[9-12]。在一項(xiàng)包括308例布魯菌心內(nèi)膜炎病例的綜述顯示，抗感染治療聯(lián)合外科手術(shù)能夠明顯改善患者的預(yù)后，患者病死率從單純抗感染治療的32.7 %降至6.7 %（P＜0.001）[11]。目前公認(rèn)的針對(duì)布魯菌的抗菌治療方案為多西環(huán)素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物[3]。對(duì)于布魯菌心內(nèi)膜炎的抗菌治療，歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦使用多西環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑以及利福平口服治療至少3個(gè)月，并可選擇在治療的最初2周加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。在無(wú)強(qiáng)指征（例如左心房血栓、心房顫動(dòng)或靜脈栓塞）的情況下，不推薦常規(guī)使用抗血栓治療[13]。本文2例患者的抗感染治療，綜合考慮藥物的不良反應(yīng)以及我們之前對(duì)布魯菌病的治療經(jīng)驗(yàn)，使用多西環(huán)素聯(lián)合利福平的口服給藥方案，未聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物，利福平的劑量較推薦劑量小，療程基本達(dá)到3個(gè)月，患者體溫迅速控制，取得了滿意的臨床療效。

綜上所述，布魯菌心內(nèi)膜炎發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)水平和識(shí)別能力，對(duì)于反復(fù)發(fā)熱患者及時(shí)抽取血培養(yǎng)，以盡早明確診斷，以免延誤治療。

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Report of two cases of Brucella endocarditis

MA Xuzhu, LI Xiangyan. （Department of Internal Medicine, Beijing Tsinghua Chang Gung Hospital, Beijing 102218, China）

R542.42

D

1009-7708 ( 2017 ) 04-0451-03

10.16718/j.1009-7708.2017.04.019

2016-08-30

2016-12-08

1. 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院普通內(nèi)科，北京 102218；2. 北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所。

馬序竹（1977—），女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事感染性疾病的診療。

李湘燕，E-mail：lixyan2000@sina.com。