劉如玉，張 波

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

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·綜 述·

超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌全程管理中的作用

劉如玉，張 波

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

甲狀腺結(jié)節(jié)的全程管理分廣義和狹義兩個(gè)層面。廣義上針對(duì)特定人群，包括甲狀腺結(jié)節(jié)篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪，手術(shù)、術(shù)后隨訪以及甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的評(píng)估及治療。狹義上是針對(duì)個(gè)體的甲狀腺結(jié)節(jié)，進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)、治療、再評(píng)估的反復(fù)循環(huán)。超聲檢查在全程管理的整個(gè)過(guò)程中扮演著不同的角色，并且隨著成像技術(shù)的進(jìn)步和診斷水平的提高，逐漸在甲狀腺疾病的診療中發(fā)揮不可替代的作用。本文回顧了超聲檢查甲狀腺疾病的歷史，并參照最新國(guó)際甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南，就甲狀腺結(jié)節(jié)全程管理過(guò)程中超聲在各個(gè)環(huán)節(jié)中的應(yīng)用進(jìn)行論述。

超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；全程管理

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：445-450

甲狀腺位置表淺、大小適中，非常適合超聲檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，僅少部分為惡性結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)的處置方式不同。大部分良性結(jié)節(jié)僅需要長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)，不需要干預(yù)；惡性結(jié)節(jié)最常見(jiàn)的治療方式為手術(shù)治療，術(shù)后90%以上的患者可長(zhǎng)期無(wú)病生存。因此，所有甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)需要在干預(yù)性治療前和/或后進(jìn)行長(zhǎng)期至終生的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和健康管理。從廣義上講，甲狀腺結(jié)節(jié)的全程管理包括健康人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以手術(shù)為主的干預(yù)性治療，良性結(jié)節(jié)的隨訪觀察及惡性結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的評(píng)估。從狹義上講，甲狀腺結(jié)節(jié)的全程管理是針對(duì)個(gè)體的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)、治療、再評(píng)估的反復(fù)循環(huán)。超聲作為最重要的影像學(xué)手段，在甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的全程管理中發(fā)揮著不可替代的重要作用。

甲狀腺超聲檢查的歷史

有關(guān)超聲的歷史可以追溯到1880年，法國(guó)物理學(xué)家皮埃爾·居里發(fā)現(xiàn)了正壓電效應(yīng)，即壓電晶體受到外力的作用在晶體兩端可產(chǎn)生電荷。相反，如果把電荷加于晶體兩端，則晶體可變形，產(chǎn)生超聲波，即逆壓電效應(yīng)。壓電效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)為超聲波被人類所使用提供了可能性：1914年，世界上第1臺(tái)用于探測(cè)海上冰山的超聲波回聲定位儀問(wèn)世；1942年，研究人員第1次利用透射超聲波定位腦室；1950年，人們開(kāi)始用反射波來(lái)診斷腦腫瘤。第1篇有關(guān)甲狀腺超聲檢查的文獻(xiàn)出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代末，1965～1970年，僅有寥寥數(shù)篇關(guān)于甲狀腺超聲的文章發(fā)表。經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，由最初神秘難懂的波形描記到現(xiàn)代高分辨率灰階成像、諧波成像、空間復(fù)合成像、造影成像、三維成像、彈性成像等，甲狀腺超聲已發(fā)生了巨大的革命性進(jìn)展，檢索PubMed近5年(截止日期2016年12月31日)相關(guān)文章達(dá)到4947篇。隨著超聲成像技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，人們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)亦經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從局部到整體，從膚淺到深刻的演變過(guò)程。回顧美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)20年來(lái)頒布的4部指南，會(huì)幫助我們深刻的認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)：1996版ATA指南指出盡管甲狀腺超聲已普遍使用，但是超聲不能區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)，建議具有頸部輻射史者應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查[1]；2006年修訂版提出了甲狀腺結(jié)節(jié)的長(zhǎng)期管理，推薦有1個(gè)或多個(gè)可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該行甲狀腺超聲檢查，但沒(méi)有細(xì)化超聲診斷特征指標(biāo)[2]；2009年修訂版提出有可疑惡性或已知惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均應(yīng)行甲狀腺超聲檢查，并且提出了明確的超聲可疑征象[3]；2015年修訂版則明確提出了超聲的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層以及基于風(fēng)險(xiǎn)分層的細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)決策，更加強(qiáng)調(diào)超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)期的健康管理中的作用[4]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲篩查

針對(duì)不同的地域及目標(biāo)人群，甲狀腺結(jié)節(jié)篩查的側(cè)重點(diǎn)亦不相同。在碘缺乏地區(qū)，地方性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫和毒性腺瘤較為常見(jiàn)，超聲篩查這些地區(qū)人群時(shí)應(yīng)注意甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)改變，重點(diǎn)評(píng)估甲狀腺大小、體積。碘輻射是甲狀腺癌發(fā)生的高危因素，在碘輻射地區(qū)，更側(cè)重于甲狀腺癌的篩查。對(duì)普通人群是否應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲篩查，目前爭(zhēng)議較大。反對(duì)者的依據(jù)系沒(méi)有證據(jù)表明超聲篩查可以降低甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率[4]，但是有甲狀腺癌危險(xiǎn)因素(肥胖、惡性腫瘤病史、家族史、接觸輻射史或輻射職業(yè)史等[5])的人群甲狀腺癌的發(fā)病率確實(shí)高于普通人群，因此對(duì)于這一類人群，應(yīng)重視甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查和甲狀腺癌的檢出。關(guān)于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查，2015 年ATA《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》提出，目前尚無(wú)證據(jù)表明利用超聲發(fā)現(xiàn)觸診不能發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后，因此建議在得到更多的研究支持前，既不推薦也不反對(duì)利用超聲在高危兒童[碘缺乏，受輻射史，甲狀腺疾病史以及部分基因綜合征(APC基因相關(guān)息肉病、Carney綜合征、DICER1綜合征、PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征及Werner綜合征)]中進(jìn)行篩查[6]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估

如何對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估始終是困擾甲狀腺專業(yè)領(lǐng)域臨床和超聲醫(yī)生的問(wèn)題，目前主要的方法包括2015年ATA提出的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層以及甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)。

ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層

成人ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層：《2015年成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》(以下簡(jiǎn)稱2015年成人ATA指南)首次提出了明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層[4，7]。共5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并且根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)分層給出了FNA的指征，具體如下：(1)高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%)：實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)，同時(shí)具有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：①不規(guī)則邊緣(浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺)；②微鈣化；③縱橫比大于1；④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；⑤ 甲狀腺被膜受侵。FNA指證：結(jié)節(jié)最大徑大于1 cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性；結(jié)節(jié)最大徑小于1 cm時(shí)，應(yīng)密切隨訪，超聲隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月。(2)中度懷疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～20%)：實(shí)性低回聲的結(jié)節(jié)同時(shí)伴以下特征：①邊界清；②形態(tài)規(guī)則；③無(wú)鈣化；④無(wú)縱橫比大于1；⑤無(wú)腺體外侵犯。FNA指證：結(jié)節(jié)最大徑大于1 cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性；結(jié)節(jié)最大徑小于1 cm時(shí)，超聲隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月。(3)低度懷疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%)：①等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心但無(wú)微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1、腺體外侵犯。FNA指證：結(jié)節(jié)最大徑大于1.5 cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性；結(jié)節(jié)最大徑小于1.5 cm時(shí)，超聲隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月。(4)極低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)<3%)：①“海綿”樣的結(jié)節(jié)；② 囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無(wú)微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1及腺體外侵犯。FNA指證：結(jié)節(jié)最大徑大于2.0 cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，結(jié)節(jié)最大徑為1.0～2.0 cm時(shí)，超聲隨訪時(shí)間為24個(gè)月，結(jié)節(jié)最大徑小于1 cm時(shí)，無(wú)需超聲隨訪。(5)良性 (惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%)：囊性結(jié)節(jié)。FNA指證：不需要FNA和超聲隨訪，當(dāng)結(jié)節(jié)較大或者有癥狀時(shí)可做穿刺抽吸治療，做穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)做細(xì)胞學(xué)檢查。此外，指南同時(shí)建議結(jié)節(jié)最大徑<5 mm的非高度可疑惡性的結(jié)節(jié)不需要常規(guī)超聲復(fù)查，如需重復(fù)超聲，應(yīng)24個(gè)月后。決定FNA的結(jié)節(jié)大小界值可以適當(dāng)減小的情況有以下9種：(1)吞咽時(shí)結(jié)節(jié)固定不動(dòng)；(2)疼痛；(3)咳嗽；(4)聲音改變；(5)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)；(6)淋巴結(jié)病變；(7)兒童時(shí)期放射線接觸史；(8)家族性甲狀腺癌。

雖然ATA指南采納了多數(shù)具有較高循證價(jià)值的文獻(xiàn)依據(jù)，并且對(duì)臨床具有較好的指導(dǎo)性，但如果嚴(yán)格按照其風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，則部分結(jié)節(jié)無(wú)法分級(jí)，如中等回聲或中高回聲甲狀腺結(jié)節(jié)伴有不規(guī)則邊緣、微鈣化、縱橫比大于1、邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外或甲狀腺被膜受侵者。此外，Yoon等[8]研究指出ATA指南分級(jí)將具有不同重要性的可疑超聲特征[低回聲、微鈣化、縱橫比≥1、邊緣不規(guī)則(浸潤(rùn)性、小分葉、毛刺)以及腺體外侵犯][9- 11]劃分到同一分級(jí)中，且未將實(shí)性這一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10- 12]作為獨(dú)立分級(jí)依據(jù)，可能會(huì)降低其診斷準(zhǔn)確率。

兒童ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層：2009年ATA指南指出兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和治療都與成人相同[3]。但是兒童的甲狀腺腫瘤和成人的在組織學(xué)類型、臨床表現(xiàn)和長(zhǎng)期預(yù)后都不同，在死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的兒童患者中，適用于成人患者的治療措施不僅未必適宜，反而會(huì)因過(guò)度治療導(dǎo)致兒童患者長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加。基于上述原因，2015年ATA出臺(tái)了針對(duì)兒童及青少年人群的甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)診治指南[6]。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與成人基本相同，但需注意以下情況：(1)不能僅根據(jù)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行評(píng)估，而應(yīng)當(dāng)綜合考慮超聲特征及臨床情況，以便識(shí)別需進(jìn)行FNA的患者；(2)所有兒童進(jìn)行FNA時(shí)均需在超聲引導(dǎo)下完成；(3)兒童甲狀腺高功能結(jié)節(jié)無(wú)須進(jìn)行術(shù)前FNA；(4)需注意在兒童中可能存在的彌漫性浸潤(rùn)性乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)；(5)當(dāng)FNA提示為中間狀態(tài)時(shí)，相比重復(fù)FNA，更推薦進(jìn)行甲狀腺腺葉切除與峽部切除。

TI-RADS分類

2009年，借鑒美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) (breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，Horvath等[9]首次利用10類超聲聲像圖特征提出TI-RADS概念；同年，Park等[10]根據(jù)12種超聲聲像圖特征改良了TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)；2011年，Kwak等[11]根據(jù)5項(xiàng)超聲惡性聲像圖特征提出了相對(duì)簡(jiǎn)單的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。

Horvath等[9]TI-RADS分類：作者評(píng)估了10項(xiàng)超聲征象，包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、形狀、生長(zhǎng)方向、透聲性、邊界、表面、被膜完整性、鈣化及血流，提出以下分類標(biāo)準(zhǔn)：TI-RADS 1：正常甲狀腺腺體。(2)TI-RADS 2：良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)0)；可分為：①膠質(zhì)1型：無(wú)回聲伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，無(wú)血流；②膠質(zhì)2型：海綿征(無(wú)包膜、非膨脹性、無(wú)回聲伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、混合回聲、呈網(wǎng)格狀、彩超可見(jiàn)血流信號(hào))；③膠質(zhì)3型：囊實(shí)性結(jié)節(jié)、實(shí)性部分等回聲、無(wú)包膜、膨脹性生長(zhǎng)、無(wú)回聲伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、彩超可見(jiàn)血流信號(hào)。(3)TI-RADS 3：可能良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%)，橋本假性結(jié)節(jié)：橋本背景下高、等或低回聲，不完整被膜，彩超可見(jiàn)周邊血流信號(hào)。(4)TI-RADS 4：可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～80%)；可分為T(mén)I-RADS 4a(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%)：①單純瘤樣模式：實(shí)性，邊緣纖細(xì)包膜，內(nèi)部回聲為高回聲、等回聲或低回聲混合；②亞急性甲狀腺炎模式：低回聲，邊緣模糊，無(wú)鈣化；③可疑瘤樣模式：高回聲、等回聲或低回聲，血流信號(hào)豐富，厚包膜，合并鈣化(粗大或微鈣化)。TI-RADS 4b(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～80%)：惡性模式A：低回聲，無(wú)包膜，形態(tài)及邊緣不規(guī)則，穿支血管，伴或不伴鈣化。(5)TI-RADS 5(惡性風(fēng)險(xiǎn)>80%)：惡性可能性大，惡性模式B：等回聲或低回聲，無(wú)包膜，邊緣多數(shù)微鈣化，血流豐富。(6)TI-RADS 6：惡性，已活檢證實(shí)。隨訪或FNA建議：(1)TI-RADS 2：無(wú)需FNA；(2)TI-RADS 3：建議隨訪，如結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，不能進(jìn)行定期復(fù)查，有頸部輻射史或家庭甲狀腺癌病史者，臨床醫(yī)生綜合考慮后可行FNA；(3)TI-RADS 4及TI-RADS 5：必須活檢，且多數(shù)需要手術(shù)。

Park等[10]TI-RADS分類：作者評(píng)估了12項(xiàng)超聲征象，包括：甲狀腺體積，結(jié)節(jié)大小、形狀(縱橫比是否大于1)、邊緣(暈、邊緣規(guī)則、小分葉、浸潤(rùn)性)、回聲性質(zhì)、回聲均勻性、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(囊性為主及實(shí)性為主)、鈣化(微鈣化、粗大鈣化及蛋殼樣鈣化)以及淋巴結(jié)(腫大、皮髓質(zhì)分界消失)。提出以下分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)TI-RADS 0：未探及結(jié)節(jié)，甲狀腺正?；驈浡圆∽儯?2)TI-RADS 1：良性，惡性風(fēng)險(xiǎn)0%～7%，常表現(xiàn)為囊性為主，周邊聲暈；(3)TI-RADS 2：可能良性，惡性風(fēng)險(xiǎn)8%～23%，常表現(xiàn)為邊緣光整、實(shí)性為主海綿征，等回聲或高回聲、蛋殼樣鈣化、粗大鈣化；(4)TI-RADS 3：中間程度，惡性風(fēng)險(xiǎn)24%～50%，常表現(xiàn)為內(nèi)部回聲均勻、低回聲、邊緣光整、實(shí)性、縱橫比大于1、無(wú)其他超聲可疑惡性征象；(5)TI-RADS 4：可能惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)51%～90%，1～2項(xiàng)超聲惡性征象，如：極低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則(小分葉、浸潤(rùn)性)和淋巴結(jié)異常(腫大或皮髓質(zhì)分界消失)；(6)TI-RADS 5：高度懷疑惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)91%～100%，3項(xiàng)或以上超聲惡性征象，如：極低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則(小分葉、浸潤(rùn)性)和淋巴結(jié)異常(腫大或皮髓質(zhì)分界消失)。隨訪及FNA建議：(1)TI-RADS 1：如無(wú)臨床需要?jiǎng)t無(wú)需復(fù)查超聲；(2)TI-RADS 2：如臨床需要，則長(zhǎng)期超聲隨訪；(3)TI-RADS 3：穿刺活檢，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能診斷，則短期隨訪(6個(gè)月)；(4)TI-RADS 4：穿刺活檢，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能診斷，則重復(fù)穿刺；(5)TI-RADS 5：手術(shù)，即使穿刺結(jié)果為陰性，仍建議手術(shù)。

談及設(shè)備的配備，張軍表示，這也是2008年—2013年報(bào)業(yè)印刷最輝煌時(shí)期的映射。如今，受互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)閱讀等的沖擊，整個(gè)傳統(tǒng)媒體的市場(chǎng)空間明顯收縮，紙媒亦難以獨(dú)善其身，都市類報(bào)紙發(fā)行量下降幅度較大。

Kwak等[11]TI-RADS分類：作者提出了5項(xiàng)可疑超聲征象，包括：實(shí)性、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、微鈣化及縱橫比大于1。分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)TI-RADS 1：正常甲狀腺腺體；(2)TI-RADS 2：良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)0)；(3)TI-RADS 3：無(wú)可疑超聲特征(惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%)；(4)TI-RADS 4：可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～80%)，可分為：TI-RADS 4a：出現(xiàn)1個(gè)可疑超聲特征；TI-RADS 4b：出現(xiàn)2個(gè)可疑超聲特征；TI-RADS 4c：出現(xiàn)3或4個(gè)可疑超聲特征；(5)TI-RADS 5：出現(xiàn)5個(gè)可疑超聲特征(惡性風(fēng)險(xiǎn)>80%)。隨訪或FNA建議：目前尚無(wú)統(tǒng)一的針對(duì)Kwak版TI-RADS分類的FNA指征標(biāo)準(zhǔn)，Moon等[13-14]常規(guī)對(duì)TI-RADS 4、5類及較大結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA，并提出以下結(jié)節(jié)應(yīng)重復(fù)FNA：有2個(gè)或以上惡性特征而FNA不能診斷者；有3個(gè)以上惡性特征而FNA診斷為良性者。

綜上，Horvath等[9]的TI-RADS未對(duì)每種特征做具體定義，且10種聲像圖特征不能很好地描述每個(gè)結(jié)節(jié)。Park等[10]和Kwak等[11]的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷均具有較好的指導(dǎo)作用。黃嫻等[15]研究認(rèn)為，Kwak等[11]制定的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)較Park等[10]制定的更加簡(jiǎn)易，且敏感度高，更適用于臨床。

良性結(jié)節(jié)的隨訪

2009年ATA指南指出，對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性的結(jié)節(jié)，不建議做進(jìn)一步的診斷性檢查或治療，僅推薦隨訪：在首次FNA后的6～18個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行超聲隨訪，如果結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定(至少兩個(gè)切面增長(zhǎng)小于20%，并且增長(zhǎng)小于2 mm或者體積增大小于50%)，則后續(xù)的臨床檢查或超聲隨訪時(shí)間可以延長(zhǎng)到3～5年。如果超聲或觸診證實(shí)其生長(zhǎng)(至少兩個(gè)切面增長(zhǎng)20%，并且增長(zhǎng)大于2 mm或者體積增大大于50%)或者新出現(xiàn)了可疑的超聲征象，應(yīng)該重復(fù)FNA，并且應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行[3]。

2015年成人ATA指南建議對(duì)于細(xì)胞學(xué)證實(shí)是良性的結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行超聲隨訪：(1)超聲高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)應(yīng)在12個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行重復(fù)超聲和超聲引導(dǎo)下的FNA；(2)超聲低至中度懷疑惡性的結(jié)節(jié)應(yīng)在12～24個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲，如果超聲證實(shí)其生長(zhǎng)(至少兩個(gè)切面增長(zhǎng)20%并且最少增長(zhǎng)2 mm或者體積增大50%)或者新出現(xiàn)了可疑的超聲征象，可以重復(fù)FNA或者繼續(xù)重復(fù)超聲；(3)超聲極低度懷疑惡性的結(jié)節(jié)(如“海綿征”結(jié)節(jié))，是否以持續(xù)的超聲監(jiān)測(cè)和結(jié)節(jié)長(zhǎng)大作為重復(fù)FNA的指標(biāo)，目前文獻(xiàn)證據(jù)非常有限，如果要再次行超聲檢查，應(yīng)推遲至24個(gè)月之后；(4)如果1個(gè)結(jié)節(jié)做過(guò)2次FNA，2次都提示良性，則沒(méi)有必要再對(duì)這個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，但對(duì)于體積較大可能需要監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)情況，當(dāng)引起臨床癥狀時(shí)，即使是良性結(jié)節(jié)，也可能需要手術(shù)治療?？紤]到FNA假陰性，個(gè)別患者的隨訪及治療決策應(yīng)綜合評(píng)估后作出[4]。

2015年兒童指南對(duì)良性結(jié)節(jié)的推薦：(1)良性病變應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或病變持續(xù)增長(zhǎng)時(shí)需重復(fù)FNA；(2)存在壓迫癥狀、出于美容需要或患者/父母有手術(shù)傾向時(shí)，可采用甲狀腺葉切除術(shù)；(3)所有超過(guò)4 cm的良性實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)增長(zhǎng)迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現(xiàn)時(shí)，都應(yīng)考慮手術(shù)治療[6]。

超聲對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的評(píng)估及隨訪

復(fù)發(fā)是指甲狀腺癌經(jīng)過(guò)手術(shù)切除和/或131I清甲和/或促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制等治療后，殘留癌細(xì)胞繼續(xù)增殖并在甲狀腺床部位重新長(zhǎng)成相同類型的腫瘤；轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞通過(guò)淋巴、血液和種植等途徑擴(kuò)散到甲狀腺以外部位。超聲檢查對(duì)頸部轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)具有高度敏感性[16]。

超聲術(shù)后評(píng)估目 評(píng)估：(1)外科手術(shù)切除范圍是否達(dá)到術(shù)前預(yù)期目標(biāo)(殘余或復(fù)發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結(jié)清掃)；(2)131I治療是否成功(殘余腺體的大小，轉(zhuǎn)移病灶是否存在及治療前后變化)；(3)射頻或酒精治療、內(nèi)分泌治療、外照射治療、化學(xué)治療、靶向治療后局部病灶變化；(4)局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的治療效果(氣管、食管、肝、腎、骨骼、皮膚、皮下等)。

首次評(píng)估時(shí)機(jī) 對(duì)于僅行殘余腺體及復(fù)發(fā)病灶切除的患者應(yīng)在術(shù)后2～4周評(píng)估，此時(shí)局部軟組織腫脹已消失。進(jìn)行了側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者宜在術(shù)后4周評(píng)估。進(jìn)行了外照射治療的患者應(yīng)在治療后4～6周評(píng)估。碘治療患者宜在治療后4～6個(gè)月評(píng)估。進(jìn)行酒精注射或射頻消融在治療后應(yīng)立即評(píng)估，并在3～6個(gè)月應(yīng)隨訪。

評(píng)估方法 包括：(1)體積評(píng)估法：1/6×π×D1×D2×D3(長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑)，比較治療前后體積變化；(2)治療有效表現(xiàn)為體積縮小，內(nèi)部回聲增多、減低、輪廓模糊、血流信號(hào)減少至消失；(3)當(dāng)淋巴結(jié)體積增大、血流信號(hào)增多時(shí)，高度懷疑治療無(wú)效或疾病進(jìn)展；(4)酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)治療或射頻消融治療后，彩色多普勒和超聲造影可幫助明確病灶內(nèi)部血流情況是否減少，如減少或消失則治療有效；(5)清甲成功表現(xiàn)為腺體減小至消失或血流信號(hào)較前明顯減少或消失。

超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)容 包括：(1)手術(shù)區(qū)域：腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、腺葉殘留、局部瘢痕形成、未完全吸收的明膠海綿。(2)殘余腺葉內(nèi)或邊緣處異常回聲：未徹底清除的病灶、術(shù)后改變及新病灶。(3)頸部淋巴結(jié)(Ⅰ～Ⅶ區(qū))，《歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指南》中總結(jié)大量研究得出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特征：微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲、淋巴結(jié)變圓及周邊血流[17]。2015年ATA指南除此之外還提及了皮髓質(zhì)分界消失和腫大，而皮髓質(zhì)分界消失這一特征敏感度很高，但特異度很低[4]。指南同時(shí)提出淋巴結(jié)FNA指征：可疑淋巴結(jié)短徑大于8～10 mm，建議FNA活檢并測(cè)沖洗液甲狀腺球蛋白值；可疑淋巴結(jié)短徑小于8～10 mm及無(wú)可疑淋巴結(jié)的，行超聲隨訪，而不進(jìn)行穿刺活檢或者其他干預(yù)。(4)評(píng)估時(shí)需鑒別：術(shù)后瘢痕、斷端神經(jīng)瘤與炎性反應(yīng)性腫大淋巴結(jié)。

隨訪時(shí)間 成人甲狀腺切除術(shù)后，應(yīng)每6～12個(gè)月復(fù)查頸部超聲，監(jiān)測(cè)甲狀腺床以及頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[4]。兒童于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查1次超聲，之后中至高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)兒童6～12個(gè)月復(fù)查1次頸部超聲，低度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)兒童每年復(fù)查1次頸部超聲，5年后的隨訪應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)作個(gè)體化調(diào)整，且有報(bào)道兒童甲狀腺癌40年后復(fù)發(fā)的，所以兒童甲狀腺癌患者應(yīng)終生隨訪，對(duì)于無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者可降低隨訪強(qiáng)度[6]。

綜上，超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的全程管理中發(fā)揮重要作用，包括甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查、甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪、術(shù)后隨訪以及甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的評(píng)估。隨著超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化流程的逐漸成熟，將有利于改善目前過(guò)度診斷和診斷不足的現(xiàn)狀，有助于實(shí)現(xiàn)全民收益和個(gè)體化精準(zhǔn)診療。

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Role of Ultrasound in the Management of Thyroid Nodules and Thyroid Cancer

LIU Ruyu，ZHANG Bo

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：ZHANG Bo Tel：010- 69155493，E-mail：zora19702006@163.com

The management of thyroid nodules can be classified into narrow-and broad-sense levels. The broad-sense procedures are used for special population and include screening，risk assessment of thyroid nodules，follow-up of benign thyroid nodules，surgical operation，post-operative follow-up，and assessment and treatment of recurrence and/or metastasis of thyroid cancer. The narrow-sense procedures are for individual patients and the whole process includes the assessment，supervision，treatment，and reassessment of thyroid lesion. Ultrasound plays different roles at different management stages. With the development of ultrasonic technology and improvement of diagnostic accuracy，ultrasound has gradually becoming an irreplaceable imaging tool in the diagnosis of thyroid nodules. In this article we review the history of thyroid ultrasound and the latest international guidelines on the management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer by focusing on the role of ultrasound throughout the management of thyroid nodules.

ultrasonography; thyroid nodule; thyroid cancer; whole course management

國(guó)家國(guó)際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目(2015DFA30440)、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金(2016- 2- 40110)和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2016教育教學(xué)改革項(xiàng)目(2016zlgc0108)Supported by the International Science & Technology Cooperation Program of China (2015DFA30440)，the Capital Medical Development Research Fund (2016- 2- 40110)，and the 2016 Education Reform Project in PUMCH(2016zlgc0108)

張 波 電話：010- 69155493，電子郵件：zora19702006@163.com

R445.1

A

1000- 503X(2017)03- 0445- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.025

2017- 01- 10)