劉呈祥 閆 偉 滕 晶 齊向華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

《素問(wèn)·寶命全形論》曰“人以天地之氣生”［1］。 中醫(yī)理論認(rèn)為氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，內(nèi)而五臟六腑，外而筋脈皮骨、四肢九竅，皆須氣的推動(dòng)和充養(yǎng)，才能維持各自的生理功能。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)稱為氣機(jī)。氣機(jī)調(diào)暢，人即安和，氣機(jī)失調(diào)，人即發(fā)病?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō)“氣相得則和，不相得則病”。人體內(nèi)之氣血是脈象形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而脈象能夠辨識(shí)氣機(jī)功能狀態(tài)［2-3］。由本文第四作者齊向華教授創(chuàng)立的“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”專有氣機(jī)失調(diào)脈象系統(tǒng)，對(duì)氣機(jī)狀態(tài)辨證精準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床診療效果顯著。

1 氣機(jī)概念及沿革

氣機(jī)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容，但對(duì) “氣機(jī)”一詞，歷來(lái)無(wú)明確定義，一直爭(zhēng)鳴不一，有人體臟腑器官功能活動(dòng)、氣的升降出入運(yùn)動(dòng)、氣運(yùn)動(dòng)變化的機(jī)理、氣化的反映等［4-5］。最早在《內(nèi)經(jīng)》中已有對(duì)氣的升降出入的病理分析和癥狀描述，但《內(nèi)經(jīng)》中沒(méi)有“氣機(jī)”這一詞。最早使用“氣機(jī)”一詞的是宋代的《圣濟(jì)總錄》，后氣機(jī)理論盛行于清代和民國(guó)，至今依然沿用［6］。

2 氣機(jī)作用

氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)原動(dòng)力。氣的升降是體內(nèi)氣機(jī)的有序回旋運(yùn)行，氣的出入是體內(nèi)外之氣的相互交接的運(yùn)行［7］。五臟主收藏，氣機(jī)宜升揚(yáng)而布散精氣，表現(xiàn)為氣之“升”。六腑主傳化，主持飲食物的消化吸收，氣機(jī)宜沉降，表現(xiàn)為氣之“降”。機(jī)體臟腑功能活動(dòng)中，肝主疏泄以升為常；肺司呼吸，以降為順，肝升肺降則氣機(jī)正常。脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納，宜通降，脾升胃降則機(jī)體消化吸收功能正常［8］。氣的出入是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的具體體現(xiàn)，人作為自然界和社會(huì)中的生命體，依賴與自然環(huán)境和社會(huì)人文環(huán)境的能量交換和信息交換，人體的生命活動(dòng)通過(guò)氣的“入”即通過(guò)吸取自然界的能量維持生命，通過(guò)氣的“出”即通過(guò)社會(huì)人文環(huán)境展現(xiàn)機(jī)體的生命活動(dòng)。

3 氣機(jī)失調(diào)的危害

大凡致病因素均先傷氣而發(fā)病，或因七情內(nèi)傷，或因外感寒熱，或因勞倦太過(guò)等。氣的升降出入一旦停止，則機(jī)體的一切生命活動(dòng)將停息，即《素問(wèn)·六微旨大論》所謂“出入廢、則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”［1］。氣的升降出入如果發(fā)生異常，就會(huì)變生各種疾病。另一方面，由于氣的無(wú)處不在，任何疾病在不同程度上都會(huì)反映出氣的升降出入異常。故許多醫(yī)家都稱升降出入為病機(jī)之緊要、最要、要領(lǐng)，是百病的綱領(lǐng)［9］。張介賓《類經(jīng)·疾病類》指出“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，百病皆生于氣也”［10］。由此可見(jiàn)，氣的升降出入失常，則百病叢生。

4 氣機(jī)失調(diào)脈象系統(tǒng)

升降運(yùn)動(dòng)是自然界生命運(yùn)動(dòng)變化的主要形式，“人與天地相參，與日月相應(yīng)”，參天地而知人身，自然界節(jié)律性也可以在脈象上顯現(xiàn)出來(lái)［11］，即脈象亦有陰陽(yáng)升降之理?！懊}之動(dòng)者，陰陽(yáng)氣血升降出入也”，氣機(jī)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，脈象也會(huì)隨之變化，我們就能通過(guò)脈象辨別氣機(jī)功能狀態(tài)。氣機(jī)失調(diào)主要有氣滯、氣逆、氣陷、氣散、氣脫、氣閉6種狀態(tài)，其各自表現(xiàn)及脈象特點(diǎn)如下。

4.1 氣滯脈象 氣滯是指氣行不暢，郁滯不通的病理狀態(tài)，可發(fā)生于機(jī)體某個(gè)特定部位，也可發(fā)生于整體［12］。氣滯可出現(xiàn)局部脈象的“動(dòng)、澀、沉、緩”，也可出現(xiàn)于整體脈象的“沉、動(dòng)、澀、短、濁”。臨證診脈，根據(jù)脈象“沉、動(dòng)、澀”的特征，即可做出“氣滯證”的病機(jī)診斷。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)兼見(jiàn)的脈象要素的差異可以辨別出不同的證候組群：1）根據(jù)這些特征所突出的部位，就可以進(jìn)行氣滯的定位診斷。氣滯易發(fā)生在肝、脾胃、肺和經(jīng)絡(luò)。肝主疏泄，肝郁氣滯，臨床常表現(xiàn)為四肢厥冷、項(xiàng)背肌肉緊張、腫脹、口腔潰瘍等，表現(xiàn)為左關(guān)的澀、緩、沉。肺氣壅滯，胸部脹悶，表現(xiàn)為右寸的澀、緩、沉。脾胃氣滯，飲食水谷不能正常受納腐熟，水液不能正常輸布，則易出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振、水腫等癥狀。脈象表現(xiàn)為右關(guān)澀、動(dòng)、緩、沉。 2）如果在“沉、動(dòng)、澀”基礎(chǔ)上又表現(xiàn)“熱”，則為氣郁化火證。 3）如果又表現(xiàn)“稠”或“滑”，則為氣滯痰郁證或氣滯水停證。4）如果“澀”特別突出者，則為氣滯血瘀證。

4.2 氣逆脈象 氣逆是指氣機(jī)當(dāng)降不降，反而氣上沖逆或橫逆的病理狀態(tài)。氣逆一般是在氣滯基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成，但有時(shí)為陽(yáng)氣不足，攝納無(wú)力導(dǎo)致氣機(jī)上逆。氣機(jī)上逆過(guò)程中，可以裹挾血液或痰濁一起逆竄于上，從而導(dǎo)致身體上部血郁和下部血虛的改變。臨證診脈，根據(jù)脈象“上而粗”的脈象特征，即可診斷為“氣逆證”。在此基礎(chǔ)上，1）根據(jù)寸部“粗”“熱”“強(qiáng)”“動(dòng)”與尺部相對(duì)應(yīng)的“細(xì)”“寒”“弱”“澀”脈象要素之間的聯(lián)系，則可以進(jìn)行氣逆證程度的判斷。2）根據(jù)寸部“熱”“強(qiáng)”脈象要素所表現(xiàn)出的程度，則可以進(jìn)行氣逆證虛、實(shí)性質(zhì)的判斷。3）根據(jù)脈象顯現(xiàn)出的“粗”的部位，則可以做出定位診斷。氣逆易發(fā)生在肺、肝與胃，如肝氣沖逆可見(jiàn)左寸粗，肺氣逆可見(jiàn)右寸粗，肝氣犯胃可見(jiàn)右關(guān)脈粗，肝木客脾則右尺脈粗。4）如果在脈象“粗”部位同時(shí)表現(xiàn)“滑”，則為氣逆挾痰證。5）如果在脈象“粗”的部位又表現(xiàn)“熱”，則為氣逆挾熱上攻證。

4.3 氣陷脈象 氣陷有氣虛無(wú)力升舉、清陽(yáng)之氣下陷的虛證，也有氣機(jī)傾注停滯的實(shí)證。氣機(jī)下陷常導(dǎo)致氣血挾濕濁或濕熱下注和機(jī)體上部的氣血不足。臨證診脈，根據(jù)脈象“下而粗”的特征，即可診斷為氣陷證。在此基礎(chǔ)上，1）根據(jù)尺部“粗”“熱”“強(qiáng)”“動(dòng)”與寸部相對(duì)應(yīng)的“細(xì)”“寒”“弱”之間的聯(lián)系，則可以進(jìn)行氣陷證程度的判斷。2）根據(jù)尺部“熱”“強(qiáng)”的程度大小，則可以進(jìn)行氣陷證虛、實(shí)性質(zhì)的判斷。3）如果尺部“熱”“強(qiáng)”比較突出，則為思慕氣陷或性情怠惰，氣機(jī)不升證。（4）如果“熱”“強(qiáng)”不突出者，則為氣虛氣陷證。5）如果寸部“寒”“弱”“細(xì)”和整體脈“進(jìn)少退多”明顯，則為氣血下沉，上焦氣血虧虛證。6）如果尺部“熱”而“滑”突出者，則為機(jī)體下部氣血郁滯化熱證。

4.4 氣閉脈象 氣閉是指氣的外出與納入受阻，閉塞不暢的狀態(tài)。氣閉常在氣滯基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。氣閉則升降出入障礙，神機(jī)不能隨氣達(dá)于外而內(nèi)閉；或氣機(jī)痹阻產(chǎn)生痰濁、瘀血。氣的出入通行受阻，閉塞不暢，不能外出肌表則脈“沉而強(qiáng)”。血液受阻運(yùn)行不暢，脈象“進(jìn)少退多、來(lái)駛?cè)ヱ偂⒍獭?。氣機(jī)閉阻，產(chǎn)生痰濁、瘀血，脈象在氣閉脈象的基礎(chǔ)上又有相應(yīng)部位脈“澀、凸”。神機(jī)不能隨氣達(dá)于外而內(nèi)閉則脈“濁”。臨證診脈，根據(jù)脈象“沉而強(qiáng)”的特征，則可診斷為“氣閉證”。結(jié)合脈象中出現(xiàn)的病因特征，判斷氣閉證出現(xiàn)的原因。

4.5 氣脫脈象 氣脫是氣散之甚者。氣散是由于邪氣猛烈、正氣暴傷，或長(zhǎng)期耗損、正氣衰竭，或大汗、大吐、大出血致氣隨液脫、氣隨血脫等，導(dǎo)致氣出太過(guò)或內(nèi)納不及，正氣不能內(nèi)收而有瀉脫之趨［13］。氣散日久不愈，可發(fā)展為氣脫，出現(xiàn)正氣不能內(nèi)守而外逸脫失的危重病理變化，常常表現(xiàn)為幾個(gè)臟腑迅速、相繼出現(xiàn)氣機(jī)衰竭的情況，并伴有神志的改變。正氣不能內(nèi)守而外逸脫失，氣脫鼓動(dòng)脈道不利，脈現(xiàn)“弱、細(xì)”。氣脫外散不能內(nèi)斂則“散、浮”。氣脫至極，氣不接續(xù)，出現(xiàn)心律不齊，脈則“結(jié)代”。晚期氣脫，無(wú)力鼓動(dòng)外出，陽(yáng)氣亡失，臟腑功能衰竭，脈“沉、遲”［14］。臨證診脈，根據(jù)脈象“弱而散”的特征，結(jié)合“結(jié)”“代”及“浮”“沉”“遲”“數(shù)”之間的變幻無(wú)常，即可診斷為氣脫證。根據(jù)以上脈象要素的不同系統(tǒng)聯(lián)系，可以判斷出氣脫的程度。

5 病案舉例

中風(fēng)作為中醫(yī)學(xué)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難病之首，歷來(lái)均為臨床醫(yī)家研究的重點(diǎn)［15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，眾多中風(fēng)病患者常以氣機(jī)失調(diào)為發(fā)病先導(dǎo)，繼而引起氣血上逆、阻閉腦絡(luò)或氣血陷下、腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。下面以2則中風(fēng)病病案為例，來(lái)解析氣機(jī)辨證系統(tǒng)在中風(fēng)病診療過(guò)程中的臨床應(yīng)用［16］。

病案1：患某，男性，57歲，2014年2月7日初診。主訴：飲水嗆咳，伴右側(cè)肢體乏力2 d?；颊哂?年前因突發(fā)意識(shí)不清、無(wú)昏迷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 “腦梗死”，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，出院后沒(méi)有留下明顯后遺癥?；颊哂? d前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，言語(yǔ)不利，伸舌右偏，右側(cè)肢體乏力，嗜睡，為求系統(tǒng)治療，來(lái)我院就診。舌質(zhì)暗紅，苔白厚。診脈發(fā)現(xiàn)患者雙寸脈“細(xì)、弱”，尺脈“粗”，整體脈“下、進(jìn)少退多”，為典型的氣陷脈象，表示氣機(jī)上升不足，降下有余。整體脈“細(xì)、弱”，表明患者有氣虛之證，導(dǎo)致氣機(jī)不升而邪竄經(jīng)絡(luò)，氣血郁閉于下，出現(xiàn)下肢沉重乏力之癥，而機(jī)體上部相對(duì)氣血不足出現(xiàn)乏力、嗜睡之象。左寸及右尺脈郁“動(dòng)”，考慮該患者長(zhǎng)期處于郁悶不舒狀態(tài)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢。右關(guān)脈“細(xì)、直”，表明患者思慮過(guò)度。左尺脈的“枯、澀”，說(shuō)明患者體內(nèi)陰液虧虛，飲水不足，詢問(wèn)患者情況吻合。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病—中經(jīng)絡(luò)（氣陷證，氣虛下陷，氣血瘀滯）。方藥以補(bǔ)中益氣湯和越鞠丸為基礎(chǔ)，加疏肝理氣活血的藥物，以升陽(yáng)散郁、理氣活血。方藥：黃芪45 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，白芍 30 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，秦艽 20 g，羌活12 g，黃芩 15 g，香附 20 g，蒼術(shù) 20 g，麥芽 12 g，桔梗9 g，升麻 12 g，甘草 6 g，麻黃 6 g，青皮 6 g，防風(fēng) 15 g。7劑，水煎服，日1劑。2014年2月17日二診：服藥效可?，F(xiàn)患者右側(cè)肢體乏力減輕，無(wú)飲水嗆咳，納眠可，二便調(diào)。上方去生麻黃，加北沙參30 g。7劑，水煎服。

按：此患者體質(zhì)為木形人，個(gè)性偏于土形人，遇事隱忍不發(fā)，長(zhǎng)期處于郁悶不舒狀態(tài)。同時(shí)兼有氣虛不升的虛證，也有氣機(jī)停滯于下的實(shí)證。所以治療上給予補(bǔ)中益氣湯和越鞠丸加減，以補(bǔ)氣、升舉陽(yáng)氣，同時(shí)解肝郁通肝絡(luò)，疏理肝氣。二診時(shí)：患者服藥后效果很好。右側(cè)肢體乏力減輕，飲水嗆咳癥狀消失?；颊呙}象表現(xiàn)為“枯、澀”，說(shuō)明患者陰虛津虧，所以在原方基礎(chǔ)上加沙參以養(yǎng)陰生津，繼續(xù)服藥。

病案2：患某，女性，79歲，2014年2月17日初診。主訴：右側(cè)半身不遂20 d?；颊?0 d前午后突然出現(xiàn)右側(cè)半身不遂、偏身麻木，無(wú)意識(shí)障礙，緊急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗死”，后收入院?？滔掠覀?cè)半身不遂、偏身麻木，咳嗽，咯黃痰，胸悶，雙下肢輕度凹陷性水腫，意識(shí)清楚，無(wú)吞咽障礙，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)言語(yǔ)不利，納少，眠差，小便失禁，大便不規(guī)律?；颊吒哐獕翰〔∈?0余年；糖尿病病史30余年；結(jié)腸癌術(shù)后10余年，手術(shù)中有輸血史，傷口預(yù)后不佳，留有瘢痕，形成腸疝，現(xiàn)腹部凸起如球狀，腹壁靜脈曲張。檢查血生化示：鉀2.84 mmol/L；總蛋白52.2 g/L；葡萄糖7.24 mmol（2014年2月18日）。舌質(zhì)紅，苔黃燥。整體脈象“上、高太過(guò)”，雙寸脈“粗”，血流“進(jìn)多退少”，均表示患者氣機(jī)逆上，降下不足，診斷為氣逆證。雙寸、關(guān)脈“粗、熱”，提示肝陽(yáng)偏盛，化火上亢。雙尺脈“沉、寒、弱”，說(shuō)明患者肝腎陰虛，下焦失養(yǎng)。雙寸脈燥“動(dòng)”，脈搏搏動(dòng)過(guò)程中撼動(dòng)感較強(qiáng)，表明患者脾氣容易急躁。左關(guān)脈，氣包樣“凸”，郁“動(dòng)”，提示此患者有情志郁怒的病史，氣機(jī)郁滯造成腹部的腸疝。右尺脈“細(xì)、斂”提示患者平素好操心，思慮過(guò)度。整體脈象“剛”，與患者長(zhǎng)期高血壓病病史吻合。血液質(zhì)地“滑、稀”，遺留有手術(shù)大量失血脈象，提示患者血液有形成分減少，血生化示血鉀和白蛋白低。右尺脈“凹、邊脈”，與患者行結(jié)腸癌手術(shù)，并留有瘢痕相符。右關(guān)脈“糖澀搏”因血液質(zhì)地的“稀”而不明顯，但仍能摸到，提示患者血糖高，且控制不是很好。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（氣逆證，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢）。方用天麻鉤藤飲加減，以平肝降逆、息風(fēng)通絡(luò)。方藥：天麻20 g，鉤藤30 g（后下），桑寄生 12 g，石決明 30 g（先煎），鉤藤 15 g，梔子 9 g，杜仲 12 g，川牛膝 20 g，黃芩 12 g，玄參 30 g，瓜蔞 20 g，降香 15 g（后下），麥冬 30 g，生地黃 30 g，積殼 15 g。 7劑，水煎服。2014年2月24日二診：患者服藥后出現(xiàn)腹部、足躁部皮膚紅斑，瘙癢。腸鳴音亢進(jìn)，矢氣增多。現(xiàn)咳嗽好轉(zhuǎn)，胸悶較前減輕，雙下肢仍輕度水腫，腹部脹氣明顯，叩音呈鼓音，舌質(zhì)紅，苔黃燥。脈象的“上、熱、動(dòng)”較前好轉(zhuǎn)，上方去梔子，加防風(fēng)20 g，天冬15 g。7劑，水煎服。2014年3月3日三診：患者肌力明顯好轉(zhuǎn)，腹脹明顯，睡眠質(zhì)量較前改善納少，小便失禁，大便不規(guī)律，舌質(zhì)紅，苔黃燥。上方去杜仲、桑寄生，加女貞子15 g，墨旱蓮12 g，紫蘇葉12 g。7劑，水煎服。

按：患者為老年女性，通過(guò)望診可知，患者矮胖，面色蒼黃，肩背豐厚，腹大，皮膚肌肉潤(rùn)澤，屬土形人的體質(zhì)。分析脈象發(fā)現(xiàn)，該患者好勞心，多憂慮，性格急躁，但隱忍不發(fā)，好生悶氣，為木形人個(gè)性。治療此類老年人患者時(shí)，不要局限于“年老體衰”，應(yīng)根據(jù)脈象從個(gè)性與體質(zhì)系統(tǒng)辨證治療，以個(gè)性治療為主，體質(zhì)調(diào)理為鋪。該患者主要病機(jī)為氣機(jī)逆上，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，方用天麻鉤藤飲加減，以平肝降逆，熄風(fēng)通絡(luò)。肝陽(yáng)化火傷陰，加滋陰通絡(luò)藥物；結(jié)合患者情志郁怒病史，使用理氣、降氣藥物。二診時(shí)，患者服藥7付后，風(fēng)邪外出，發(fā)為風(fēng)疹，患者出現(xiàn)腹部、足根部皮膚紅斑，瘙癢。在原方基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)解表，滋陰潤(rùn)燥的藥物。三診時(shí)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)，去杜仲、桑寄生，加二至丸滋腎養(yǎng)陰。患者腹脹明顯，加用紫蘇葉理氣散滯。以上2則病例雖然都是中風(fēng)病，但屬于完全相反的氣機(jī)失調(diào)病理狀態(tài)，故而治療時(shí)潛方用藥大相徑庭，這就強(qiáng)調(diào)我們?cè)谂R床診療過(guò)程中一定要注意氣機(jī)狀態(tài)的準(zhǔn)確辨識(shí)，才能在治療時(shí)做到心中有數(shù)，使疾病診治達(dá)到的滿意的療效。系統(tǒng)辨證脈學(xué)對(duì)氣機(jī)辨識(shí)有著傳統(tǒng)脈學(xué)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能對(duì)人體個(gè)性、體質(zhì)，中醫(yī)病因、病機(jī)，西醫(yī)疾病進(jìn)行整合診斷，精準(zhǔn)把握疾病發(fā)生發(fā)展的時(shí)間過(guò)程與疾病所在的空間位置。掌握了系統(tǒng)辨證脈學(xué)，就可以在臨床上準(zhǔn)確把握患者氣機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，運(yùn)用“脈-證-治”一體化診療模式指導(dǎo)臨床各種治療措施的應(yīng)用，具有明顯臨床辨證診療優(yōu)勢(shì)。

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