高桂歡 宣麗華

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

面神經(jīng)炎又稱周圍性面癱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為面神經(jīng)炎多由于病毒感染、受寒等引起面神經(jīng)水腫或脫髓鞘改變，嚴(yán)重時(shí)可引起軸突變性［1］。主要有患側(cè)眼瞼閉合不全、口角歪斜或伴有舌麻、聽(tīng)覺(jué)障礙等臨床表現(xiàn)。臨床還多根據(jù)面神經(jīng)的不同節(jié)段 （面神經(jīng)核，膝狀神經(jīng)節(jié)、鐙骨肌支、鼓索支、莖乳孔以外）的損害［2］將分為面神經(jīng)管內(nèi)面癱、面神經(jīng)管外面癱，面神經(jīng)管外病變一般表現(xiàn)為周圍性神經(jīng)麻痹如口角下垂、額紋消失、不能皺眉、眼裂變大、眼瞼不能閉合等，此段病程一般較短。而面神經(jīng)管內(nèi)（面神經(jīng)核、膝狀神經(jīng)節(jié)段、面神經(jīng)管內(nèi)節(jié)段）除表現(xiàn)周圍性神經(jīng)麻痹外，還可合并舌覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等障礙等，此段病程一般較長(zhǎng)。

1 急性期理法方藥

周圍性面癱中醫(yī)又稱為卒口僻、歪嘴風(fēng)、吊線風(fēng)。急性期的面神經(jīng)炎多是由勞作過(guò)度，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲而為?。?］。根據(jù)其臨床癥狀的不同又可分為風(fēng)寒或風(fēng)熱外襲及氣血虧虛等證型。風(fēng)寒證：多有面部受涼史，表現(xiàn)為頸項(xiàng)部寒冷無(wú)汗，舌淡，苔薄白，脈浮緊等，治應(yīng)疏風(fēng)祛邪溫經(jīng)通絡(luò)，方以荊防敗毒散與牽正散加減，常用藥荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)祛邪，全蝎、僵蠶、禹白附溫經(jīng)通絡(luò)等；針灸則多配伍風(fēng)池、風(fēng)府疏風(fēng)散邪。風(fēng)熱證：多有感冒發(fā)熱、咽部感染、耳部皰疹等病史，表現(xiàn)為耳后乳突部疼痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)等，治應(yīng)疏散風(fēng)熱、通經(jīng)活絡(luò)，以銀翹散合牽正散加減，常用藥為金銀花、連翹、竹葉、荊芥疏散風(fēng)熱，全蝎、僵蠶通經(jīng)活絡(luò)等；針刺多配伍外關(guān)、曲池等疏散風(fēng)熱。氣血虧虛證：多為勞累之后感受風(fēng)邪，可出現(xiàn)倦怠乏力、面色淡白，脈細(xì)無(wú)力等，治應(yīng)益氣溫經(jīng)、活血通絡(luò)，以黃芪桂枝五物湯合牽正散為主，常用藥為黃芪、桂枝、甘草益氣祛邪，全蝎、僵蠶等通絡(luò)祛風(fēng)；針刺則配伍足三里、氣海等補(bǔ)益正氣，以祛外邪［4］。針刺在面癱急性期治療中顯得尤為重要，除此之外電針在面神經(jīng)炎急性期的應(yīng)用也越來(lái)越多。但是關(guān)于在面神經(jīng)炎急性期電針的應(yīng)用仍存在不同看法，現(xiàn)綜述如下。

2 電針的機(jī)制

電針是20世紀(jì)50年代開(kāi)始產(chǎn)生并不斷發(fā)展的，指的是毫針刺入一定的腧穴得氣后，使用電針儀通過(guò)毫針數(shù)處脈沖電流，從而作用于腧穴來(lái)治療疾病。電針屬于針刺與電流刺激相結(jié)合的產(chǎn)物，這樣既可以增加刺激腧穴的強(qiáng)度，又可以提高治療效果與治療范圍［5］。目前關(guān)于電針研究被大家普遍接受的觀點(diǎn)為電針通過(guò)生物電場(chǎng)可以改善運(yùn)動(dòng)板的物質(zhì)含量，促進(jìn)神經(jīng)相關(guān)生長(zhǎng)蛋白、營(yíng)養(yǎng)因子及受體表達(dá)的增多，從而促進(jìn)許旺細(xì)胞增殖及生長(zhǎng)因子——信使核糖核酸的表達(dá)等方面來(lái)修復(fù)周圍神經(jīng)［6］。

3 急性期電針爭(zhēng)議

面神經(jīng)炎的分期多分為急性期、進(jìn)展期、恢復(fù)期、后遺癥期［7］。 多數(shù)認(rèn)為發(fā)病 1 周左右為急性期［8］，也有部分認(rèn)為以患者臨床表現(xiàn)有無(wú)耳后乳突或下頜部的疼痛、腫脹來(lái)區(qū)分急性期［9］。筆者認(rèn)為急性期的分期需根據(jù)病程與臨床癥狀相結(jié)合。

目前關(guān)于電針在面神經(jīng)麻痹急性期的應(yīng)用存在很大的爭(zhēng)議，一部分認(rèn)為急性期不宜使用電針，電針會(huì)加重面神經(jīng)水腫、引起面肌痙攣或聯(lián)動(dòng)等并發(fā)癥，多以理論依據(jù)為主，如董態(tài)［10］認(rèn)為急性期運(yùn)用電針會(huì)加重面神經(jīng)的水腫，甚則導(dǎo)致神經(jīng)壞死。僅有少數(shù)臨床研究，如林敏［11］認(rèn)為周圍性面癱急性期使用電針治療會(huì)使并發(fā)癥的發(fā)生率提高，其中老年人急性期電針更易出現(xiàn)并發(fā)癥，但此臨床研究入組病例較少。另一部分則認(rèn)為急性期使用電針可以提高療效，縮短療程，更可以提高治愈率，如吳朝剛等［12］認(rèn)為針刺聯(lián)合電針較單純針刺對(duì)照組治療急性周圍性面癱的療效好，而且越早進(jìn)行預(yù)后越好。蔣學(xué)余等［13］將患者分為對(duì)照組與治療組，治療組在對(duì)照組透刺基礎(chǔ)上接電針治療，結(jié)果示面神經(jīng)炎急性期運(yùn)用電針療效更好，而且急性期應(yīng)用電針并不會(huì)增加面肌痙攣發(fā)生率。衛(wèi)彥等［14］應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在急性期，靜止期，恢復(fù)期分別開(kāi)始使用電針，證明了急性期電針治療兔實(shí)驗(yàn)性面癱是最佳方案。此方面不論是試驗(yàn)或是臨床均有證明。筆者認(rèn)為面神經(jīng)炎急性期可以使用電針，不僅可以縮短病程而且可以提高其療效。而且面神經(jīng)炎急性期本就是處于病情進(jìn)展期臨床癥狀存在加重的可能［15］，臨床與實(shí)驗(yàn)均缺少充分證據(jù)證明并發(fā)癥與急性期電針的使用有關(guān)。

4 急性期電針選穴

關(guān)于急性期電針的選穴目前未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將常用穴位論述如下。其中以患側(cè)面神經(jīng)分布選穴為主［16］，如?。ㄑ壑В€竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)；（面支）迎香、顴髎、下關(guān)；（下頜支）地倉(cāng)、頰車、大迎、承漿等［17］；透刺電針選穴：攢竹透精明沿皮刺1 cm，陽(yáng)白透魚(yú)腰透2.5 cm，迎香透四白透2.5 cm，人中透地倉(cāng)透3 cm，承漿透地倉(cāng)3 cm，地倉(cāng)透頰車3 cm等［18］。根據(jù)臨床癥狀選穴：皺眉困難加攢竹，迎風(fēng)流淚加承泣，眼瞼閉合不全加精明，額紋消失或變淺加頭維，人中溝變淺加人中，唇溝不正加承漿等［19］。有電針頸夾脊穴，如朱衛(wèi)平［20］電針患側(cè) C2～4夾脊穴。 還有遠(yuǎn)端取穴進(jìn)行電針等［21］。

其中關(guān)于莖乳孔周圍穴位如翳風(fēng)穴附近是否應(yīng)該電針有不同意見(jiàn)。桑久華等［22］認(rèn)為急性期翳風(fēng)穴不可直刺以防加重神經(jīng)損傷，鄭詩(shī)旭等［23］認(rèn)為此時(shí)莖乳孔周圍面神經(jīng)根處滲出水腫，使用電針可能會(huì)加重水腫；張建平等［24］急性期運(yùn)用翳風(fēng)電刺激、呂素芳等［25］急性期將翳風(fēng)穴體表電刺激都認(rèn)為可以提高療效。筆者認(rèn)為面神經(jīng)炎急性期電針選穴應(yīng)以面神經(jīng)末梢為主，因面神經(jīng)主干經(jīng)莖乳孔穿出，分為顳支、顴支、頰支，此時(shí)莖乳孔周圍面神經(jīng)主干處于炎癥水腫，若不當(dāng)?shù)拇碳た赡軙?huì)加重其水腫，而面神經(jīng)末梢電針不會(huì)導(dǎo)致炎癥水腫加重且可以提高其療效。

5 電針參數(shù)選擇

臨床上電針在急性期使用的波形多為連續(xù)波、疏密波等［26］。 1）連續(xù)波：是單個(gè)脈沖持續(xù)的波，根據(jù)快慢分為密波、疏波。面神經(jīng)炎急性期一般選用疏波，疏波能提高肌肉的張力，引起肌肉收縮，用于治療痿證和各種肌肉關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱的損傷等［27］。 陳能章等［28］在針刺得氣基礎(chǔ)上予電針，用連續(xù)波，每次20 min，用較弱電流，以患側(cè)面部肌肉有較輕的收縮為度，每日1次，10次為1療程。結(jié)果顯示在急性期使用電針治療有助于縮短病程，提高療效，促進(jìn)面癱康復(fù)。苗瑜李等［29］在面癱急性期予以西藥聯(lián)合患側(cè)面部穴位使用電針，波形：連續(xù)波，頻率：1 Hz，以患者舒適耐受為度，每次30 min，每日1次，7 d為1療程，結(jié)果顯示西藥聯(lián)合電針治療急性期面癱的療效顯著，而且能夠有效預(yù)防病程后期的“倒錯(cuò)現(xiàn)象”和“面肌痙攣”的發(fā)生，故值得臨床推廣。2）疏密波：疏密波是疏波和密波交替的波形，交替時(shí)間為1.5 s，該波形能促進(jìn)血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛，消除炎癥水腫，更有實(shí)驗(yàn)證明，疏密波可以激活腦啡肽能系統(tǒng)，從而介導(dǎo)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，緩解疼痛［30］。如陳穎等［31］治療予以電針，用疏密波，電流量以患者剛感覺(jué)到跳動(dòng)能忍受為度，通電10min，每日1次，10次為1療程。結(jié)論顯示電針治療急性Bell′s面癱是安全且有效的，甚至優(yōu)于激素治療。劉瑞華［32］選用疏密波，以患者能忍受為度，留針20min，每日1次，治療20次。結(jié)果顯示在周圍性面癱急性期使用電針療效優(yōu)于穩(wěn)定期使用，急性期越早使用電針治療效果越好。

有研究認(rèn)為電針在面神經(jīng)炎急性期使用可以提高療效，但波形選擇的不同對(duì)臨床療效并無(wú)差異［33］，如姚雪青等［34］將患者分為非急性期組、急性期組，分別采用連續(xù)波、斷續(xù)波、疏密波。結(jié)果顯示電針治療面癱的的最佳時(shí)機(jī)為急性期，電針不同波形均有較好的臨床療效，但是不同波形對(duì)治療效果并無(wú)差異。

6 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于勞作過(guò)度，機(jī)體正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛入中面部經(jīng)絡(luò)所致。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百脈之宗［35］。陽(yáng)經(jīng)易受外邪侵襲，風(fēng)屬陽(yáng)邪，具有向上、向外散發(fā)的作用，所以風(fēng)邪傷人易侵犯人體的高位或頭面部外傷，致氣血痹阻，經(jīng)筋功能失調(diào)，筋肉失于約束，出現(xiàn)僻［36］。目前關(guān)于電針在面神經(jīng)炎中的應(yīng)用已有很多研究，但電針在面神經(jīng)炎急性期的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，少部分學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)麻痹急性期不宜電針，因?yàn)殡娽樋赡軙?huì)加重急性期面神經(jīng)的炎癥水腫，而且會(huì)遺留聯(lián)動(dòng)、面肌痙攣等后遺癥。大部分認(rèn)為在面神經(jīng)急性期運(yùn)用電針可以提高療效，加快病程，這方面不論是試驗(yàn)、臨床均有證據(jù)。筆者認(rèn)為急性期可以行電針治療，急性期面神經(jīng)本身就處于炎癥水腫的加重及發(fā)展期，出現(xiàn)面癱癥狀加重及后遺癥的出現(xiàn)可能是病程發(fā)展所致，并不能說(shuō)明與電針有關(guān)［37］；而且持否定意見(jiàn)的也多是理論上認(rèn)為不可以，缺少臨床及試驗(yàn)等證明。急性期的電針選穴也多以患側(cè)面部穴位為主，另外急性期還存在頸夾脊穴、遠(yuǎn)端穴運(yùn)用電針的方法，這樣既可以避免對(duì)面神經(jīng)急性期患側(cè)面部電針的爭(zhēng)議，又可以提高面癱治療療效。急性期機(jī)體處于外邪襲絡(luò)，正邪交爭(zhēng)狀態(tài)，且正氣相對(duì)較弱，正不勝邪［38］。故此時(shí)針刺的量應(yīng)該極小，所以針刺應(yīng)以淺刺輕刺激，電針刺激強(qiáng)度也應(yīng)以較弱刺激為主，時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，以患側(cè)面部肌肉有較輕的收縮或舒適耐受為度［39］。關(guān)于電針波形的選擇多為連續(xù)波或者疏密波等，也有試驗(yàn)證明不同波形頻率均有較好的臨床療效，所以波形的選擇差異在治療效果方面并未有太大的影響［40］。

目前關(guān)于電針應(yīng)用于面神經(jīng)炎的文章已有不少，但電針在面神經(jīng)炎急性期應(yīng)用的文章卻甚少。一些臨床醫(yī)生不提倡在面神經(jīng)炎急性期使用電針，此種觀點(diǎn)過(guò)于片面。面神經(jīng)炎急性期使用電針不僅不會(huì)引起面肌痙攣的并發(fā)癥，而且可以提高療效、縮短病程，值得臨床推廣。但是臨床及實(shí)驗(yàn)上仍存在著不足，缺少充足的證據(jù)證明面神經(jīng)炎并發(fā)癥的發(fā)生與急性期使用電針并無(wú)關(guān)系。故在此方面還需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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