斯 藝，楚 蕾，劉榮波(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

MR診斷慢性胰腺炎的研究進(jìn)展

斯 藝，楚 蕾，劉榮波*
(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

慢性胰腺炎是一種進(jìn)展性的胰腺慢性炎癥疾病，最終會(huì)導(dǎo)致胰腺形態(tài)和功能的不可逆損害。因此早診斷、早治療十分重要。此外，腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別也是臨床工作中的難題。MR作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段，具有較高的軟組織分辨率，是診斷慢性胰腺炎的重要影像學(xué)依據(jù)，且功能MRI輔助常規(guī)MRI有助于慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷。本文就功能MRI技術(shù)在慢性胰腺炎診斷及鑒別方面的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

胰腺炎,慢性；磁共振成像；診斷顯像

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是一種漸進(jìn)性的炎癥疾病，正常胰腺分泌組織逐漸被破壞并被纖維組織替代，胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺導(dǎo)管發(fā)生不可逆的形態(tài)改變，并伴有不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌失調(diào)，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良和糖尿病[1]。CP的發(fā)病率為4.4/100 000～11.9/100 000，患病率為36.0/100 000～41.8/100 000，以男性常見，平均年齡40～50歲[2]。CP的早期診療有助于防止胰腺腺體進(jìn)一步破壞，改善患者預(yù)后。診斷CP最可靠的方法是組織學(xué)檢查，但由于胰腺是深在的腹膜后器官，活檢有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此臨床應(yīng)用較少。目前臨床診斷CP主要依靠臨床癥狀、胰腺外分泌功能檢測及影像學(xué)檢查[3]。MRI能夠從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩方面對(duì)CP進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且無創(chuàng)、無輻射且軟組織分辨率佳，已成為診斷CP的重要方式[4]。另外，在腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷中，MRI也有很高的應(yīng)用價(jià)值。

1 CP的常規(guī)MR表現(xiàn)

CP主要組織病理學(xué)變化為硬化和纖維化導(dǎo)致的胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的狹窄和擴(kuò)張、腺泡實(shí)質(zhì)的彌漫性萎縮以及實(shí)質(zhì)纖維化改變[5]。因此常規(guī)MRI主要通過胰腺實(shí)質(zhì)、胰管形態(tài)的異常表現(xiàn)，胰腺信號(hào)強(qiáng)度及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)胰腺的改變來診斷CP。CP的常規(guī)MR表現(xiàn)[5-6]為：①胰腺萎縮，由于腺泡細(xì)胞的萎縮，導(dǎo)致胰腺腺體發(fā)生節(jié)段性、彌漫性的萎縮。但少數(shù)輕型CP的胰腺大小、輪廓可表現(xiàn)正常，并且年齡也是胰腺體積的影響因素之一；②胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)降低，由于CP中胰腺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥和纖維化，腺泡細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)含量降低，T1加權(quán)抑脂圖像上胰腺信號(hào)強(qiáng)度與脾臟或椎旁肌肉信號(hào)強(qiáng)度的比值降低；③延遲強(qiáng)化，CP時(shí)胰腺纖維化改變引起血管密度下降且毛細(xì)血管血流受損，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化延遲，即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)胰腺信號(hào)由動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化延遲為靜脈早期或延遲期明顯強(qiáng)化。Zhang等[7]研究顯示，通過延遲強(qiáng)化診斷CP的敏感度和特異度分別為92%和75%；④胰管形態(tài)異常，胰腺實(shí)質(zhì)的硬化致胰管表現(xiàn)出不同程度的擴(kuò)張，胰管中還可能存在嗜酸性蛋白斑塊及鈣化結(jié)石等，導(dǎo)致MR胰膽管成像(MR cholangiopancreatography， MRCP)上的充盈缺損征象；⑤假性囊腫，胰腺周圍可能存在囊性病變。

2 診斷CP的MR定量參數(shù)

CP的早期形態(tài)學(xué)改變不典型，而典型MR征象易受其他因素如診斷者經(jīng)驗(yàn)等影響，故CP的診斷還依賴于MRI的定量或半定量參數(shù)。

2.1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI (dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI) DCE-MRI主要用于評(píng)價(jià)病變組織的微循環(huán)及血流灌注情況。很多學(xué)者[8-10]應(yīng)用DCE-MRI對(duì)胰腺組織進(jìn)行半定量研究,繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線,并計(jì)算峰值時(shí)間、最大斜率及曲線下面積等半定量參數(shù),通過這些參數(shù)反映組織的血管分布及血供情況。由于在CP的動(dòng)物和人類研究[11-12]中均可觀察到胰腺組織血流灌注減少的現(xiàn)象，故Coenegrachts等[10]將DCE-MRI用于CP的診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，流入減速時(shí)間在CP患者的胰頭、體、尾部均顯著長于健康志愿者，且CP患者胰頭和體部的最大斜率明顯低于健康志愿者，證明這些參數(shù)可檢測中至重度CP，但其診斷早期CP的可行性仍有待進(jìn)一步研究。

2.2自旋標(biāo)記MRI MRI自旋標(biāo)記技術(shù)最初為非增強(qiáng)性MR血管成像技術(shù)，通過選擇性地應(yīng)用一個(gè)反轉(zhuǎn)脈沖對(duì)流入組織的血液質(zhì)子進(jìn)行標(biāo)記，可使ROI內(nèi)的血管變亮。近來這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用已擴(kuò)展至對(duì)非血管結(jié)構(gòu)的評(píng)估，如膽管、淋巴系統(tǒng)及胰液等。這可能是第一個(gè)直接可視化和定量化胰液的非侵入性成像方法，且不需任何藥物[13]。Sugita等[14]將MRI自旋標(biāo)記技術(shù)應(yīng)用于CP，顯示隨CP嚴(yán)重程度的增加，胰液排出率、平均流速和體積呈下降趨勢，且在志愿者組與進(jìn)展期CP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期CP組和其他組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示自旋標(biāo)記MRI技術(shù)直接可視化測量胰液流量有助于CP的評(píng)估，但其對(duì)早期CP的診斷價(jià)值仍有待驗(yàn)證。

2.3 T1WI 信號(hào)強(qiáng)度比(signal intensity ratio， SIR) 近年，Tirkes等[15]將T1WI用于早期CP的研究，患者均進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)胰泌素試驗(yàn)以評(píng)價(jià)胰腺的外分泌功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組和低碳酸氫鹽水平組胰腺與脾的信號(hào)強(qiáng)度比(SIRP/S)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胰液碳酸氫鹽水平與SIRP/S呈顯著正相關(guān)(r=0.7,P<0.0001)，以SIRP/S臨界值檢測胰腺外分泌功能障礙的敏感度和特異度分別為77%和83%，曲線下面積為0.89。說明胰腺的T1加權(quán)信號(hào)檢測與外分泌功能障礙相關(guān)的胰腺實(shí)質(zhì)異常有較高的敏感度和特異度，可能有助于CP的早期檢出。

3 促胰液素刺激MRI(secretin-enhanced MRCP, S-MRCP)

S-MRCP包括促胰液素刺激MRCP和促胰液素刺激彌散加權(quán)成像，能夠定量或半定量地評(píng)測胰腺的外分泌儲(chǔ)備情況，同時(shí)進(jìn)行形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的評(píng)估。

3.1S-MRCP S-MRCP能夠提高對(duì)胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的顯示率。研究[16]表明，與注射前相比，注射促胰液素后可觀察到主胰管及分支胰管的數(shù)量、導(dǎo)管狹窄及管內(nèi)充盈缺損的數(shù)量均增加，并能更好地評(píng)估胰管的狹窄和充盈缺損等情況，有助于CP的早期診斷且可降低漏診率。另外，促胰液素刺激后十二指腸的充盈情況可作為半定量評(píng)估胰腺外分泌功能的指標(biāo)。Schneider等[17]研究發(fā)現(xiàn)S-MRCP半定量法診斷胰腺外分泌功能不全的敏感度和特異度分別為69%和90%。此外，S-MRCP還能定量評(píng)估胰腺的外分泌情況。Sanyal等[18-19]研究均證實(shí)，S-MRCP測定的十二指腸液體積可作為評(píng)估CP患者胰腺外分泌功能的定量指標(biāo)。Bian等[20]通過S-MRCP測定CP患者胰液分泌速率(pancreatic flow rate， PFR)及峰值時(shí)間(peak time， PT)，發(fā)現(xiàn)志愿者組與CP組間PFR及PT的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且PFR與糞便彈性蛋白酶1的測定值相關(guān)(r=0.79)，而糞彈性蛋白酶是一種人類特有的蛋白水解酶，與胰腺外分泌功能有良好的相關(guān)性[21]。提示S-MRCP能夠提供一種安全、無創(chuàng)、且有效評(píng)價(jià)胰腺外分泌功能的方法。

3.2促胰液素刺激DWI 由于CP患者的正常胰腺實(shí)質(zhì)被纖維組織替代且胰腺外分泌功能降低，導(dǎo)致組織內(nèi)自由擴(kuò)散的水分子減少，因此其表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值低于正常值[22]。而Erturk等[23]認(rèn)為，正常情況下注射促胰液素后，胰液分泌及胰腺血流增加，ADC值升高，但CP組織中可彌散的水分子含量減少，其ADC值下降，故促胰液素刺激后ADC值的變化可用于評(píng)估胰腺外分泌功能；該研究還表明，正常組與高危組的ADC值達(dá)峰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且以達(dá)峰時(shí)間4 min為臨界值鑒別正常組與高危組及CP組的敏感度和特異度分別為100% 和94.7%。但隨后的研究[24]中，促胰液素刺激后的ADC峰值盡管在輕度、重度CP 組與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在區(qū)分輕度和重度CP時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各組之間注射促胰液素后ADC值的上升程度及達(dá)峰時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此促胰液素DWI評(píng)估CP外分泌功能的價(jià)值還需更多的研究證實(shí)。

4 MR在腫塊型CP與胰腺癌鑒別診斷中的應(yīng)用

CP患者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高出15倍[25]，5%的CP患者在20年內(nèi)進(jìn)展為胰腺癌[26]，其中70%的腫瘤位于胰頭部[27]。而CP患者也可能在胰頭部出現(xiàn)腫塊樣的炎癥性病變，被稱為腫塊型CP。由于腫塊型CP與胰腺癌的臨床表現(xiàn)、生化參數(shù)、常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)重疊，故兩者鑒別診斷困難。目前MRI鑒別二者的主要征象包括：①腫塊的形態(tài)特征，邊界不清、散在分布、信號(hào)混雜不均的腫塊為炎性腫塊可能性大，而邊界較清楚、信號(hào)較均勻的腫塊為胰腺癌可能性大；②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特征，癌灶強(qiáng)化程度較炎性腫塊明顯降低(胰腺癌為乏血供腫瘤)。Kim等[28]研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后T1加權(quán)序列鑒別胰腺癌和炎性腫塊的敏感度和特異度分別為93%和75%；③MRCP上胰膽管改變特征，CP的主胰管多呈不均勻擴(kuò)張、狹窄，可見胰管穿通征，有時(shí)可見假性囊腫及充盈缺損征；膽管擴(kuò)張者較少，膽總管遠(yuǎn)端多呈錐形狹窄或正常；胰腺癌多見“雙管征”，胰管多呈光滑連續(xù)擴(kuò)張，并在腫塊處突然截?cái)啵懝軘U(kuò)張者較多，膽總管遠(yuǎn)端常于胰頭或鉤突水平突然截?cái)?，囊腫發(fā)生率較低；④胰腺周圍組織及大血管的侵犯，胰周大血管增粗、癌栓、被包埋消失以及病變周圍、肝門區(qū)、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大，肝脾轉(zhuǎn)移灶等轉(zhuǎn)移征象僅見于胰腺癌患者。

除常規(guī)MR征象，功能MR的定量參數(shù)對(duì)于腫塊型CP與胰腺癌的鑒別診斷也具有重要意義。Fattahi等[29-31]研究表明，DWI有助于區(qū)分腫塊型CP和胰腺癌，因?yàn)槟[塊型CP的ADC值可能高于或者低于胰腺癌的ADC值，炎性腫塊的ADC值與其剩余胰腺實(shí)質(zhì)的ADC值基本一致，而胰腺癌癌灶的ADC值低于剩余胰腺實(shí)質(zhì)的ADC值。2014年的1篇Meta分析[32]中，DWI鑒別胰腺癌與腫塊型CP的合并敏感度為0.86，合并特異度為0.82，ROC曲線下面積為0.91;表明DWI鑒別診斷胰腺癌與腫塊型CP有重要價(jià)值，但由于DWI的序列參數(shù)及b值的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確率和一致性。此外，由于DWI的信號(hào)強(qiáng)度及其相應(yīng)的ADC值不僅受水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的影響，還受組織內(nèi)微循環(huán)或血流灌注的影響，因此，ADC值同時(shí)包含了組織內(nèi)水分子擴(kuò)散和血流灌注的信息，降低了其描述病變的可靠性[33]。研究[34-35]證實(shí)，采用足夠數(shù)量的b值獲得的DWI數(shù)據(jù)，通過基于體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion, IVIM)的雙指數(shù)擬合曲線分析，能夠?qū)⒔M織內(nèi)血流灌注效應(yīng)與單純水分子擴(kuò)散效應(yīng)區(qū)分開，從而得到代表純水分子擴(kuò)散系數(shù)的D值、代表灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)的D*值和代表灌注分?jǐn)?shù)的f值。將IVIM DWI應(yīng)用于診斷胰腺病變的相關(guān)研究中，Lemke等[34]發(fā)現(xiàn)胰腺癌ADC值的下降主要?dú)w因于灌注分?jǐn)?shù)f值的不同，f值在胰腺癌組織中顯著下降，這與相關(guān)的病理研究[36]中與胰腺癌組相比，CP組有著更高的微血管密度的結(jié)論相符。說明f值鑒別腫塊型CP與胰腺癌的能力優(yōu)于ADC值，是十分有效的DWI衍生參數(shù)[37-39]。

磁共振波譜( magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是目前唯一能無創(chuàng)檢測活體器官和組織代謝、生化并對(duì)化合物定量分析的技術(shù)，能從細(xì)胞代謝方面反映局部組織的病理變化情況。病理組織學(xué)檢查表明，與胰腺癌患者比較，CP存在更多的纖維化組織，因此CP和胰腺癌患者胰腺1H-MRS所顯示的脂質(zhì)峰差異顯著。Cho等[40]對(duì)CP和胰腺癌的1H-MRS進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與胰腺癌相比，1H-MRS顯示CP患者的脂質(zhì)峰降低、其余代謝物峰升高，并且以脂肪相對(duì)含量診斷胰腺癌的敏感度和特異度分別為100%和53.3%。此后，Wang等[41]通過分析胰腺癌與CP患者胰液樣本的一維和二維1H-MRS，發(fā)現(xiàn)兩組患者的胰液成分無明顯區(qū)別，除了在酒精性CP患者胰液的一維1H-MRS化學(xué)位移1.19 ppm處發(fā)現(xiàn)了1個(gè)三聯(lián)峰，確認(rèn)由甲基和乙氧基基團(tuán)(CH3CH2O-)的共振形成。該乙氧基基團(tuán)可能與胰腺的酒精代謝有關(guān)，僅存在于酒精性CP中，因此可用于區(qū)分胰腺癌和腫塊型酒精性CP。但由于該研究的樣本量較小，還需更多大樣本的研究證實(shí)該結(jié)論。

綜上所述，隨著MRI的不斷發(fā)展，MRI對(duì)CP有重要的診斷價(jià)值，其不僅可從形態(tài)學(xué)上評(píng)估胰腺實(shí)質(zhì)的生理和病理改變情況，還可從功能學(xué)上檢測胰腺的外分泌功能和血流灌注情況，對(duì)CP患者的評(píng)估更全面。另外，MRI還有助于CP和胰腺癌的鑒別診斷。

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Progresses of MRI in diagnosis of chronic pancreatitis

SIYi,CHULei,LIURongbo*
(DepartmentofRadiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Chronic pancreatitis is a chronic inflammatory disease of the pancreas, which can lead to irreversible damage to the morphology and function of the pancreas ultimately. So the early diagnosis and treatment for chronic pancreatitis are very important. And the differentiation between mass-forming chronic pancreatitis and pancreatic cancer is also a difficult problem in clinic. MRI as a noninvasive and nonradiative examination with excellent soft tissue resolution, is very valuable for the diagnosis of chronic pancreatitis. And the combination of functional MRI and conventional MRI is very helpful for the differentiation between pancreatic carcinoma and mass-forming chronic pancreatitis, which is of great significance to the clinical management. The application and progresses of function MRI in the diagnosis and identification of chronic pancreatitis were reviewed in this article.

Pancreatitis, chronic; Magnetic resonance imaging; Diagnostic imaging

斯藝(1992—)，女，重慶人，在讀碩士。研究方向：泌尿生殖系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷。E-mail: siyi458@sohu.com

劉榮波，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，610041。

E-mail: rongbol@126.com

2017-01-18

2017-05-14

10.13929/j.1003-3289.201701104

R657.51; R445.2

A

1003-3289(2017)07-1095-05