翟文生 李鵬飛 何改麗

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

益氣宣肺法治療小兒遺尿經(jīng)驗(yàn)分析

翟文生1李鵬飛2*何改麗2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

小兒遺尿癥是兒科常見病，易反復(fù)發(fā)作。筆者從肺實(shí)氣虛角度分析小兒遺尿的病因病機(jī)，運(yùn)用益氣宣肺法，自擬“縮尿方”治療小兒遺尿，取得了較好的臨床療效。

兒童;遺尿癥;益氣宣肺;縮尿方

小兒遺尿癥(Nocturnal enuresis, NE)是指5歲以上兒童夜間仍不能從睡眠中醒來控制排尿而發(fā)生無意識(shí)排尿行為 。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率為5%～10%，部分患兒臨床反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[1]。遺尿癥對(duì)患兒生活質(zhì)量和心理的影響不容忽視,近年來,該病受到廣泛關(guān)注。筆者在長期臨床實(shí)踐中，從肺實(shí)氣虛的角度分析小兒遺尿的病因病機(jī)，運(yùn)用益氣宣肺法治療本病，取效較好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

小兒遺尿癥在中醫(yī)學(xué)中早有記述，《素問·宣明五氣論》記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，最早將“遺尿”稱為“遺溺”。目前認(rèn)為遺尿的病因主要責(zé)之腎氣不足、下元虛寒、脾肺氣虛及肝經(jīng)濕熱下注，并已獲得多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)可。鮮有論及肺實(shí)氣虛引起的遺尿，但是在臨床實(shí)踐中肺實(shí)氣虛引起的遺尿卻亦較常見。氣虛貫穿于多數(shù)遺尿患兒的病程中，尤以腎氣虛、脾氣虛為重，并兼見有肺氣失宣等表現(xiàn)。遺尿的病位主要在膀胱，與脾、肺、腎關(guān)系密切。

1.1 腎氣不足，下元不固 《素問·逆調(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液”。腎臟具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，主要表現(xiàn)在兩方面:首先腎氣對(duì)參與水液代謝的臟腑具有促進(jìn)作用；其次尿液的生成和排泄也依賴于腎氣的作用。若小兒腎氣不足,下元虛冷,不能溫養(yǎng)膀胱,膀胱氣化功能失調(diào),閉藏失職,導(dǎo)致膀胱失約,不能制約水道,而發(fā)為遺尿。

1.2 脾氣虛衰，水濕下陷 脾為后天之本，脾氣具有吸收、傳輸水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能。小兒脾常不足，飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)、病后失調(diào)等諸多因素易引起脾失健運(yùn)，從而導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降功能失調(diào)以及水液代謝紊亂，不能發(fā)揮其上行下達(dá)之功[2]。脾位居中焦，為水飲上達(dá)下輸之樞機(jī)，脾虛則固攝無權(quán)，樞機(jī)不旺，清陽不升，反而下陷，氣失攝納令水濕不化，直趨下焦而令自遺。

1.3 肺失宣降，水道失調(diào) 《素問·經(jīng)脈別論》稱肺主行水為“通調(diào)水道”。而“通調(diào)水道”的作用又是依賴于肺氣的宣發(fā)和肅降完成的。肺氣升降出入正常,氣機(jī)調(diào)暢,津液輸布有節(jié),膀胱開合自如，則貯尿和排尿正常。肺失宣降,氣機(jī)失調(diào),可影響腎和三焦的氣化功能, 膀胱開合失司,決瀆之官失控,就會(huì)表現(xiàn)為遺尿或小便失禁。如《血證論》所云：“肺之令主行治節(jié)，以其居高，清肅下行，天道下際而光明，故五臟六腑皆潤利而不充，莫不受其治節(jié)者”。只有“上焦升發(fā)”才能順利“下輸膀胱”。若肺氣不宣，氣機(jī)功能失調(diào)，失于宣發(fā)則精微之氣不能上通于腦，腦竅失靈，導(dǎo)致夜間沉睡不易醒，失于肅降則不能助膀胱的氣化與開合，而致遺尿。

2 益氣宣肺法的應(yīng)用

基于以上對(duì)小兒遺尿癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，筆者立益氣宣肺之法。然脾為后天之本，且小兒脾常不足，故在治療時(shí)應(yīng)注重固護(hù)脾胃，因此以益氣、健脾、宣肺作為三大治則。自擬“縮尿方”，藥物組成為桑螵蛸、海螵蛸、黃芪、淮山藥、升麻、生麻黃、益智仁、覆盆子、烏藥、菖蒲、郁金、甘草。藥物濃煎，睡前2h以上服用,服藥后不再攝入流質(zhì)飲食。服藥期間，囑患兒白天鍛煉憋尿,且不宜過度勞累，以免疲勞貪睡，并囑家長夜間按時(shí)喚醒 1～2 次排尿，從而逐步形成自行排尿的習(xí)慣。

縮尿方中桑螵蛸主入腎經(jīng)，可補(bǔ)腎助陽，固精縮尿。《本經(jīng)逢原》言: “肝腎命門藥也，功專收澀，故……遺溺白濁方多用之。”益智仁溫腎暖脾，固精縮尿,補(bǔ)益之中兼有收澀之性, 《藥性切用·卷中·草部》記載其能：“開心益智，能通君相，補(bǔ)火攝涎，縮小便”；麻黃，入肺與膀胱經(jīng),其性辛溫,能通陽化氣,溫暖下元,且能潤肺宣肺,也能宣通足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)氣,使膀胱氣化得以恢復(fù),開合有度,而遺尿自止?！侗静菡x》：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，……雖曰解表，實(shí)為開肺”, 現(xiàn)代藥理認(rèn)為麻黃堿能使膀胱三角肌和括約肌的張力增加[3]?？墒古拍虼螖?shù)減少，足夠量能產(chǎn)生尿潴留，用于兒童遺尿癥有效；烏藥性味辛溫，歸腎膀胱經(jīng)，重在溫腎散寒，可“止小便數(shù)及白濁”；黃芪歸肺脾二經(jīng),補(bǔ)脾益氣,升陽舉陷,補(bǔ)脾益肺以制水,恢復(fù)膀胱決瀆功能；覆盆子益腎固精縮尿；山藥歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)脾、養(yǎng)肺、固腎、益精。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“陰虛小便不利者，服山藥可利小便。氣虛小便不攝者，服山藥可攝小便。蓋山藥為滋陰之良藥，又為固腎之良藥，以治淋證之淋濕頻數(shù)”菖蒲性溫味辛,歸心、胃經(jīng),有醒腦開竅寧神之功,《本經(jīng)》稱其可“開心孔、通九竅”、“通九竅……止小便利”，常用菖蒲與郁金共用以清心開竅、疏通經(jīng)氣、制約膀胱；升麻升陽提液，防止水液無故外流。方中以桑螵蛸、益智仁、黃芪、生麻黃四味共為君藥,達(dá)以溫補(bǔ)固攝，益氣宣肺之功；臣以烏藥、海螵蛸、覆盆子，加強(qiáng)君藥溫腎止遺之效，得此諸藥，固澀之力大增。佐以淮山藥補(bǔ)后天之脾以養(yǎng)先天之腎，菖蒲與郁金共用清心解郁，醒神開竅；使以升麻,載藥上行,助升氣以健脾,而致脾腎雙補(bǔ)之功,甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥相合共達(dá)益氣宣肺，健脾補(bǔ)腎之功。

3 驗(yàn)案舉例

患兒,王某,男,8歲,2015年11月3日初診，主訴夜間遺尿2年余，每晚必尿1次，甚則 2～3 次，夜間不宜喚醒?；純簩W(xué)習(xí)成績一般，害羞、少語、自卑感、問答反應(yīng)正常。癥見：面色無華，神疲乏力，少氣懶言，鼻塞流涕，納食一般，大便溏稀，小便清長，形體消瘦，舌質(zhì)淡淡紅、苔薄白，脈細(xì)無力。尿常規(guī)檢查未見異常。診斷：遺尿，證屬肺實(shí)氣虛。治宜益氣宣肺，健脾補(bǔ)腎。予縮尿方治療。處方：桑螵蛸10g，海螵蛸12g，黃芪20g，淮山藥20g，升麻6g，生麻黃6g，益智仁12g，覆盆子10g，烏藥10g，菖蒲10g，郁金10g，甘草6g。服用上方14劑。2015年11月17日二診，其母代訴，夜間較易喚醒,尿床次數(shù)明顯減少(期間發(fā)生2次,且尿量減少),精神好轉(zhuǎn)，納食可，大便正常，鼻塞癥狀緩解,無流涕。繼予上方再服 7 劑。2015年11月24日三診，患兒精神愉悅，害羞及自卑感已明顯消失,近期未尿床，望其舌質(zhì)、舌苔均以正常，脈象有力而不數(shù),已治愈。繼服上方7劑以鞏固療效。1個(gè)月后隨訪未反復(fù)，后隨訪3個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

按：患兒病史2年，屬于小兒遺尿癥，辨證為肺實(shí)氣虛，系患兒病程遷延，久病不愈，臟腑虛損，致脾氣虛衰、腎氣不足、肺失宣降。治以益氣宣肺，健脾補(bǔ)腎。該方諸藥合用，可補(bǔ)腎助陽，健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益中氣，宣發(fā)肺氣，貫通三焦，使膀胱氣化得以恢復(fù)，開合有度而能使遺尿得止。二診時(shí)患兒鼻塞流涕已明顯緩解，肺氣失宣及脾虛的癥狀得以改善。三診時(shí)患兒無遺尿，已治愈，繼服藥物鞏固治療。在此著重討論一下麻黃在本方的應(yīng)用，麻黃宣肺通陽化氣，可起到宣上固下的作用，是有別于其他方劑一味溫補(bǔ)脾腎的特點(diǎn)所在，也是“以氣治水，以肺治腎”法在臨床的具體運(yùn)用。正如《景岳全書》云：“凡治小便不盡者，古方多用固澀，固澀之劑亦治標(biāo)之意，而非塞源之本也。蓋小水雖利腎，而腎上連于肺，若肺無權(quán)，則腎水亦不能攝，故治者必須治氣，治腎者必須治肺”。

4 小結(jié)

小兒遺尿癥為兒科常見疾病,部分家長認(rèn)為其會(huì)隨著年齡的增長而自愈。但臨床發(fā)現(xiàn)遺尿會(huì)對(duì)患兒身心健康造成影響。長期遺尿可能造成患兒孤僻、自卑、自閉，應(yīng)引起家長的重視。中醫(yī)在治療遺尿方面取得了一定成效，也被越來越多的人所接受。遺尿的發(fā)病機(jī)制雖主要在膀胱失于約束，然與肺、脾、腎功能失調(diào)，以及三焦氣化失司都有密切關(guān)系。通過對(duì)遺尿癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),并根據(jù)“同病異治”和“反治法”的辨證思想，立益氣宣肺之法，闡明宣發(fā)肺氣、調(diào)補(bǔ)臟腑在治療小兒遺尿中的重要性,為治療小兒遺尿提供新的思路與參考。

[1]Weaver A，Dobson P.Nocturnal enuresis in children[J].J Fam Health Care，2007，17：159-161.

[2]翟文生,梁麗,楊濛.小兒遺尿辨治八法[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,01:20-22.

[3]陳芳瑜.麻黃治療遺尿癥331例臨床分析[J].海峽藥學(xué),2004,01:88-89.

翟文生(1965-)，男，漢族，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治小兒腎臟病。E-mail：zhws19650415@sina.com

李鵬飛(1990-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治小兒腎臟病。E-mail：lpf19900709 @sina.com

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2016-11-17 編輯：穆麗華)