王行寬 石 好

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

·醫(yī) 話·

學(xué)習(xí)經(jīng)典倡導(dǎo)微觀辨證

王行寬 石 好

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

微觀辨證為張仲景首先提出的學(xué)術(shù)理念，即通過患者外在所表現(xiàn)的癥狀、體征、信息推測所患的疾病或病機(jī)。筆者認(rèn)為現(xiàn)代檢測手段所獲取的內(nèi)容、數(shù)據(jù)、信息等應(yīng)進(jìn)行中醫(yī)理論詮釋，將其做為微觀辨證的依據(jù)。本文從腎風(fēng)、腎水、胸痹、心痛為例，在傳統(tǒng)四診信息的基礎(chǔ)上，納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測指標(biāo)進(jìn)行微觀辨證，以倡導(dǎo)微觀辨證在臨床上的應(yīng)用。

微觀辨證 腎風(fēng) 腎水 胸痹 心痛

“有諸于內(nèi)，必行諸外”，張仲景據(jù)此首先提出了“微觀辨病”或“微觀辨證”的學(xué)術(shù)理念?！安∪擞袣馍娪诿娌浚嘎勂湔f。師曰：鼻頭色青，腹中痛……鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也”“病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間病，語聲喑喑然不徹者，心膈間??；語聲啾啾然細(xì)而長者，頭中病”“息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫”“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”等。五臟與體表的皮、肉、筋、骨、脈相應(yīng)合，如肺主皮毛、心主血脈、脾主肌肉、肝主筋膜、腎主骨，故高明的醫(yī)者，可通過患者外在所表現(xiàn)的癥狀、體征、信息推測所患的疾病或病機(jī)，即所謂的“微觀辨病”或“微觀辨證”。

《素問·舉痛論》言“善言天者，必有驗于人；善言古者，必有合于今”；《素問·氣交變大論》云“善言古者，必有驗于今”?？梢娺h(yuǎn)在《內(nèi)經(jīng)》時代，古人即具有與時俱進(jìn)的思想，教誨人們，在學(xué)習(xí)談?wù)摴糯R時，應(yīng)與自己所處的時代相結(jié)合，并加以驗證。學(xué)習(xí)經(jīng)典的目的絕不能止于書面，應(yīng)從中得以啟迪，重在開拓創(chuàng)新?，F(xiàn)代人們的所視、所聞、所切的內(nèi)容擴(kuò)大了，絕不能僅僅囿于古代的視、聞、切的內(nèi)容，如，用聽診器、各種檢測所獲得的內(nèi)容、數(shù)據(jù)、信息等均應(yīng)分別納于中醫(yī)的望、聞、切的內(nèi)容，然后用中醫(yī)的理論加以詮釋。詮釋的目的又絕非僅僅的一般解釋，而是更進(jìn)一步地深層次地闡述其病機(jī)關(guān)鍵，從而采取相應(yīng)的治法及方藥治療，提高療效，減輕患者的痛苦，促進(jìn)其早日康復(fù)，這才是“微觀辨證”的最終目的。下面病例舉隅以具體闡述之。

1 腎風(fēng) 腎水

“腎風(fēng)”之名見于《素問·評熱病論》之“有病腎風(fēng)者，面胕痝然壅于言，可刺不”、《素問·奇病論篇》之“病生于腎，名為腎風(fēng)”等，是風(fēng)邪侵襲于腎，腎主水功能失常所導(dǎo)致的疾病?！澳I水”之名見于《素問·氣交變大論》之“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪”，腎主水為水臟，故稱腎臟為水臟?！督饏T要略·水氣病脈證并治》則根據(jù)水腫病形成的五臟根源將水腫分為肝水、心水、脾水、肺水、腎水。“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。腎風(fēng)或腎水的主要病機(jī)為腎精氣虧虛或陰陽兩虛，氣不化水，水濕留聚。治療大法為補(bǔ)腎益精或陰陽并補(bǔ)、淡滲水濕。若僅僅如此顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不切合臨床，如尿檢之蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、隱血等；血檢之肌酐、尿素氮及貧血；聽診、望診之血圧高等，中醫(yī)理論作如何詮釋？又作怎樣針對性的治療？大有探討之處。

1.1 尿蛋白 病機(jī)有二：一為腎虛封藏失職，固濇無力；二為肝主疏泄，足厥陰肝經(jīng)抵少腹，繞陰器，肝木疏泄失司，此二者均可致使?fàn)I精下世，但腎虛為必具條件。治療時增加固精、疏肝之劑，如金櫻子、芡實、蓮須、白蒺藜、沙苑子以及柴胡、當(dāng)歸、白芍等。

1.2 尿紅細(xì)胞、隱血試驗陽性 多因腎陰虛而生熱，熱灼腎絡(luò)，血溢下泄所致。治療時應(yīng)增強(qiáng)滋陰清熱、涼血止血之劑，如小薊飲子、生地黃、水牛角、牡丹皮、赤芍、茅根、仙鶴草、女貞子、旱蓮草、花蕊石等。若單見尿隱血陽性而紅細(xì)胞不多者，則以腎氣虛，氣不攝血為主，宜重用白參、黃芪，加當(dāng)歸、白芍、白術(shù)等以補(bǔ)氣攝血。尿中見白細(xì)胞及膿細(xì)胞者，則為腎虛封藏失密，致使?jié)駸嶂跋率?，逆犯膀胱及腎臟之象，治療時應(yīng)增加清利濕熱之劑，如八正散、知母、黃柏、鳳尾草等。

1.3 貧血 病機(jī)有二：一是溺毒毒害五臟，耗傷氣血；二是腎精氣虧虛，氣不化精，精不生血，即所謂“精血同源”，治療時宜加強(qiáng)健脾益氣補(bǔ)血，如人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、鹿膠、阿膠等，并酌用活血化瘀之品，如三七、丹參、蒲黃之類，意在祛瘀生新。腎性貧血甚為難治，因溺毒不清泄，腎精氣不回復(fù)，腎衰不逆轉(zhuǎn)，則貧血亦難以見效。

1.4 血肌酐、尿素氮等增高 腎虛進(jìn)一步虛損，致使腎臟真虛衰，不僅不能盡化水濕，而且久蘊化生濕熱釀毒，即“溺毒”，從腎絡(luò)逆滲于營血，隨血運而毒害五臟六腑，耗傷血氣，甚則可發(fā)生“溺毒入血，血毒攻心”，“溺毒入血，血毒上腦”等危重病癥。“溺毒”之名，見于何亷臣《重訂廣溫?zé)嵴摗?。治療時除須加補(bǔ)腎外，尤須清泄血中溺毒，涼血散血，如犀角地黃湯、大黃、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖、重樓等，并用紫蘇葉與黃連相伍，苦辛通降，不僅可減緩胃不適嘔惡之癥，其意重在防溺毒上逆犯心、上腦。溺毒的治療極為復(fù)雜，難求一法，筆者常用除上述清泄血中溺毒法外，兼以調(diào)燮中焦，肝膽相伍，為一身氣機(jī)升降之中軸，肝膽升降正常，方能疏泄三焦，使上焦通調(diào)水道，中焦升降如常以分清泄?jié)幔陆顾?、糞道通暢以泄其毒；清宣肺氣，肺為相傅之官，司治節(jié)，朝百脈，主通調(diào)水道，下輸膀胱，足少陰腎經(jīng)“上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”，若外邪侵襲肺衛(wèi)，可經(jīng)咽喉沿腎脈而入腎，致其病癥加重，故常須加用宣肺清咽法，藥如紫蘇葉、杏仁、馬勃、牛蒡子、山豆根、重樓、金蕎麥等；益腎須重視陰陽互濟(jì)，腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，陰平陽秘，方能司其藏精、氣化之功，故治腎陽虛時須從陰中求陽，如腎氣丸；治腎陰虛時須從陽中求陰，如六味地黃丸，即所謂“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光”。

1.5 血壓升高 為繼發(fā)風(fēng)?；蝻L(fēng)頭眩之象，“風(fēng)?！薄帮L(fēng)頭眩”之名出自《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》之“風(fēng)頭眩者，由血氣虛風(fēng)邪入腦而引目系故也……診其脈洪大而長者，風(fēng)?！薄６酁槟I精氣虧虛，腎之絡(luò)脈瘀阻，乙癸同源，致使水不涵木，肝陰失濟(jì)，肝陽上亢而成。治療時宜增加滋水平肝潛陽及活血通絡(luò)之劑，如羚羊鉤藤湯、天麻、白蒺藜、石決明、澤蘭、益母草、懷牛膝、雞血藤等。

此外，在微觀辨證及診治全過程中，還必須強(qiáng)調(diào)疏泄肝木及宣肺清咽的作用，上文業(yè)己論及。疏泄肝木不僅因于肝腎相濟(jì)，經(jīng)絡(luò)相連，主要在于久病多郁，肝主疏泄，“精道由腎，血道由肝”，肝屬木，木在五行中序列為三，《尚書·洪范》云“一曰水、二曰火、三曰木、四曰金、五曰土”，《醫(yī)宗金鑒·運氣要訣》言“天一生水、地二生火、天三生木、地四生金、天五生土”。明白五行排列的次序，則《道德經(jīng)》中謂“道生一，一生二，二生三，三生萬物”以及《素問·三部九候》曰“三而成天、三而成地、三而成人”的寓意則不言自明了，因三應(yīng)木，肝為木，木應(yīng)春，《素問·四氣調(diào)神大論篇》云“春三月，此為發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮”，春季萬物復(fù)甦，播種、發(fā)芽、生長，天地間呈現(xiàn)一派欣欣向榮，生機(jī)盎然之象，故謂之“三生萬物”。五臟六腑中必須內(nèi)蘊肝之生發(fā)之氣始有生機(jī)，更何況既病之臟欲求回復(fù)中和，陰平陽秘，必借助于肝木，這也是筆者倡導(dǎo)“雜病治肝”之依據(jù)。

2 胸痹心痛

張仲景在 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇中主要討論了胸痹、心痛病證的病因、病機(jī)和辨證治療?！靶耐础敝家娪凇恶R王堆醫(yī)書·足臂十一脈灸經(jīng)》之“足少陰溫（脈）……肝痛，心痛”?！靶乇浴敝麆t見于《靈樞·本臟》之“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”及《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》之“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”?！罢揭浴靶乇孕耐础泵?，則見之于丹波元堅《雜病廣要·胸痹心痛》。胸痹是以胸膺部疼痛為主癥。心痛是包括心胸及上脘部的疼痛癥。短氣是一個癥狀，是指呼吸迫促，常見于胸痹。從病位上看，若疼痛在心窩部以上的則稱為胸痹；疼痛正當(dāng)心窩部的稱為心痛。胸痹含心系、肺系疾病，心痛則寓心系、胃脘疾病，故朱丹溪謂“心痛即胃脘痛”（《丹溪心法·心脾痛》）?！靶乇灾?，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，從其所描述的癥狀來分析，似象肺系疾患，與冠心病心絞痛的典型表現(xiàn)頗不相同，若冠心病不合并肺系疾病，則不會出現(xiàn)“喘息咳唾”的癥狀，除非是冠心發(fā)生了急性左心衰竭。故文中所稱所的病機(jī)“陽微陰弦”，即胸陽不足、陰邪搏結(jié)，與若將胸痹心痛比作冠心病心絞痛則有可商之處，但其病機(jī)中所述的痰、瘀、虛仍有借鑒價值，所列舉的有關(guān)方藥亦有應(yīng)用意義。以下就“胸痹心痛”對應(yīng)于“冠心病心絞痛”，如何用中醫(yī)微觀辨證理論闡述之。

2.1 病位、病機(jī)及病性 胸痹心痛的病位應(yīng)在心絡(luò)，不能籠統(tǒng)言在心，每常罹患及心肌、心神及心脈，終而致使心之臟真虛衰。心絡(luò)的病變?yōu)樘担ㄖ瑵幔龌ソY(jié)，致使心絡(luò)經(jīng)隧狹隘甚至閉塞，血道瘀阻而成心痛或真心痛。胸痹心痛的病性為本虛標(biāo)實：本虛指心之氣營（含陰、血）虧虛，心絡(luò)、心肌失于煦濡；標(biāo)實系心絡(luò)為痰瘀痹阻。病延既久，則可殃及心神，使其搏動失序而現(xiàn)脈結(jié)代，或緩、遲，往來澀滯等脈律失常之征。亦可導(dǎo)致心肌因失煦濡而瘀阻腫脹、心之扃牖畸變，啓閉異常，終致心臟真衰竭。

2.2 心痛病機(jī) 引起心痛的病機(jī)析釋有二：一為“不通則痛”，即因?qū)嵵峦?；一為“不營則痛”，即因虛致痛。筆者以為應(yīng)二者并存，然以后者為主。若僅以前者釋之似欠妥，因為從邏輯上講有失嚴(yán)謹(jǐn)，盡管心絡(luò)瘀阻狹窄，即使狹窄90%，亦是通的，只是不通暢而已，除非完全閉塞發(fā)生真心痛。再者，若是“不通則痛”，其疼痛應(yīng)是持久性，無間斷性的，而心痛的臨床表現(xiàn)并非如此。葉天士深諳此類疼痛之理，以“絡(luò)虛則痛”釋之，堪稱卓識之見。其實張仲景在《金匱要略》里即以作出創(chuàng)用“小建中湯”、黃茋建中湯治療虛勞里急，陰陽兩虛之腹痛；用大建中湯建立中氣，溫中散寒治療心胸大寒痛；用“人參湯亦主之”治療胸痹虛寒證“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”的范例。故引發(fā)心痛的病機(jī)應(yīng)是“不營則痛”，或謂“絡(luò)虛則痛”為主。心絡(luò)瘀阻狹隘，血道不暢僅為其發(fā)生疼痛的病理基礎(chǔ)。有鑒于此，則某些心痛常于勞累活動時發(fā)生者，以“勞則氣耗”釋之則最為貼切不過。至于某些心痛又何以發(fā)生于靜息狀態(tài)呢？靜息時發(fā)生心痛的病機(jī)為“逸則氣滯”，“人臥血歸于肝”及夜間陽氣虛而陰寒盛，寒主凝泣，寒則氣收。即肝藏血，司疏泄，為血液的調(diào)控之臟，人臥時則血歸于肝，心臟的氣血相對亦見減少，加之陽虛寒凝，故心絡(luò)、心肌易發(fā)生既氣血虛少，失于煦濡，又兼見氣滯血郁之象，出現(xiàn)“不營則痛”與“不痛則痛”并存的雙重病機(jī)。此外，再來析釋痰瘀互結(jié)于心絡(luò)的斑塊易于脫落的病機(jī)：斑塊脫落的因素有或因過用活血化瘀攻逐之劑；或因瘀阻久蘊化熱，熱則傷及陰血，斑塊因失濡潤而干裂?！瓣羷t氣泄”，耗泄心氣，氣虛則斑塊失于固攝，故易于脫落，隨血運而阻塞心、腦、肺等重要臟器，發(fā)生相關(guān)的急危重癥。因此如何防治斑塊脫落便是一項極為重要的課題。

2.3 治則、治法 針對胸痹心痛的病機(jī)為心氣營虧虛為本；痰瘀互結(jié)于心絡(luò)為標(biāo)，故其治則應(yīng)為標(biāo)本兼施，虛實同治，“間者并行”?！峨y經(jīng)·十四難》云“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”“營衛(wèi)”者，即氣營之謂。補(bǔ)益氣營則選用生脈散加當(dāng)歸、白芍；痰瘀互結(jié)則宜豁痰化瘀，佐以寧心通絡(luò)，選用柴胡陷胸湯，加丹參、三七、桃仁、紅花、莪術(shù)、姜黃、法夏、瓜蔞、杏仁、茯苓、膽星、竹瀝、炙遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁等。

臨床隨機(jī)權(quán)變法：若因勞累而心痛者，應(yīng)加強(qiáng)、加重補(bǔ)益氣營之劑，如黃芪、黃精、熟地黃、川芎等；靜息時易發(fā)心痛者，則視其病證而加減：“逸則氣滯者”，加用行氣之藥，如青皮、陳皮、枳實、香附、郁金、木香等；“臥則血歸于肝者”，應(yīng)加強(qiáng)疏泄肝木，選用柴胡疏肝散，或四逆散加香附、郁金等；陽虛陰寒偏盛者，選加薤白、桂枝、干姜、紅參、熟附片等。防治斑塊脫落之法：一為避免重用、過用攻逐之劑；二為加強(qiáng)或加重補(bǔ)氣固攝、益陰奍血滋潤之藥，如白參、黃茋、當(dāng)歸、白芍、天冬、麥冬、熟地黃等；三為酌加清熱之藥，防其耗氣傷陰，如黃連、黃芩、蓮子芯等；四為在上述治療基礎(chǔ)上選甪既有活血化瘀，又有防其出血雙重功效的藥物，以三七最為上乘，其他豁痰化瘀藥上文業(yè)己言及，茲不贅敘。

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1004-745X（2017）04-0646-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.026

2017-01-05）