李秀芬，楊敏全，帕爾哈提·吐?tīng)栠d

病例報(bào)告

急性冠狀動(dòng)脈綜合征負(fù)荷量替格瑞洛誘發(fā)急性左心衰竭8例

李秀芬，楊敏全，帕爾哈提·吐?tīng)栠d

1 臨床資料

回顧性分析2013-06至2016-10本院急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者服用負(fù)荷量替格瑞洛180 mg出現(xiàn)急性左心衰竭的8例患者，其中男性6例，女性2例，年齡40～69（55±7.5）歲，8例患者均排除明顯出血、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社第八版內(nèi)科學(xué)。8例患者有吸煙史5例，合并高血壓病8例，糖尿病5例，腦卒中病史3例，陳舊性心肌梗死2例，均常規(guī)予以阿司匹林，低分子肝素及他汀類(lèi)、?受體阻滯劑。診斷急性前壁心肌梗死6例，下壁心肌梗死1例，前壁+高側(cè)壁心肌梗死1例，心功能Killip3級(jí)以上4例，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%以下7例，8例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)均為三支及以上血管病變，其中3例為左主干合并前降支90%以上狹窄患者，心電圖多數(shù)表現(xiàn)8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段改變，冠狀動(dòng)脈血管SYNTAX評(píng)分≥23分6例。

8例患者口服負(fù)荷量180 mg替格瑞洛，最短10 min，最長(zhǎng)30 min出現(xiàn)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，經(jīng)積極糾正心力衰竭治療，6例患者病情得到控制，并行完全或部分血運(yùn)重建手術(shù)治療，2例患者搶救無(wú)效死亡。死亡患者中1例合并心原性休克，經(jīng)抗心力衰竭及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)置入，急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不宜行支架置入，保守治療10 h仍反復(fù)胸痛發(fā)作，急診行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），術(shù)后第3天死亡。

2 討論

替格瑞洛是新型的血小板P2Y12受體拮抗劑，由于其不受基因影響，與氯吡格雷相比更高效，無(wú)耐藥性，不存在血小板低反應(yīng)性等特點(diǎn)，近年來(lái)受到歐美指南的推薦，PLATO研究是替格瑞洛的里程碑式研究，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，結(jié)果令人信服。但PLATO研究中東亞人群比例只占到5.9 %，替格瑞洛在中國(guó)人群的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本研究中不管是從高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等危險(xiǎn)因素方面，還是從臨床資料來(lái)看，均為冠心病中的極高危人群，心肌缺血及損傷范圍大，心肌細(xì)胞能量供應(yīng)匱乏，心臟泵功能障礙，LVEF低（LVEF 40%以下構(gòu)成比0.88），本身不良事件風(fēng)險(xiǎn)很高，經(jīng)積極的糾正心力衰竭等治療方案，在病情允許的情況下實(shí)施了積極的血運(yùn)重建手術(shù)，但結(jié)局并不理想，其中6例病情逐漸控制并穩(wěn)定，但住院時(shí)間普遍偏長(zhǎng)（14±3.5）天，2例患者死亡，這一結(jié)果必須引起臨床醫(yī)師重視和反思并從中汲取教訓(xùn)。

替格瑞洛致呼吸困難，加重心力衰竭的可能機(jī)制目前較普遍被接受的觀點(diǎn)有：（1）腺苷堆積理論，抑制紅細(xì)胞對(duì)腺苷的再攝取；誘導(dǎo)ATP從紅細(xì)胞釋放、蓄積并降解為腺苷；直接代謝為腺苷類(lèi)似物。（2）類(lèi)輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALJ），替格瑞洛與受體的可逆性結(jié)合特征導(dǎo)致了紅細(xì)胞過(guò)早衰老和凋亡。與可逆性P2Y12受體抑制劑重復(fù)的結(jié)合—解離過(guò)程加重了血小板損傷，肺循環(huán)中聚積的大量衰老、耗竭和被破壞的血小板被免疫系統(tǒng)認(rèn)為是“外源性物質(zhì)”，并啟動(dòng)了凋亡程序，導(dǎo)致類(lèi)TRALJ的發(fā)生，引起呼吸困難。本研究中8例患者病情高危，出現(xiàn)呼吸困難加重，誘發(fā)急性心力衰竭，由于患者病情危重，客觀上不可能給臨床醫(yī)師停藥觀察的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，甚至死亡的災(zāi)難性后果，值得我們深思。因此針對(duì)臨床上缺血范圍大，尤其是前壁心肌梗死的患者如果病情不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)障礙并需急診血運(yùn)重建，評(píng)估其急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)性大，可以選擇氯吡格雷的負(fù)荷量，待血運(yùn)重建后再考慮換用替格瑞洛，將此類(lèi)危重患者的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，獲益更大。

2017-02-16）

(編輯：汪碧蓉)

830001 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 心臟中心（李秀芬、帕爾哈提·吐?tīng)栠d）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（楊敏全）

李秀芬 副主任醫(yī)師 碩士 研究方向：心血管危重癥 Email: 121327a@sina.com 通訊作者：帕爾哈提·吐?tīng)栠d Email ：Peht324@sina.com

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1234-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.023